女性の性機能障害

多くの女性は、感情的な親密さを望んだり、健康を改善したり、自分の魅力を確認したり、パートナーを満足させたいなどの理由で、性的接触を始めたり、同意したりします。

確立された関係においては、女性は性欲が欠如していることが多いのですが、性欲が興奮や快感（主観的活性化）を引き起こすとすぐに、性器の緊張も現れます（身体的性的活性化）。

性交中に一度または複数回のオーガズムが得られない場合でも、性的満足を求める欲求は、女性の最初の性的興奮にとって肉体的にも精神的にも有益です。女性の性周期は、パートナーとの関係の質に直接影響されます。性欲は加齢とともに低下しますが、年齢を問わず、新しいパートナーが現れると増加します。

女性の性的反応の生理学は完全には解明されていませんが、ホルモンの影響と関連しており、主観的・身体的興奮やオーガズムだけでなく、中枢神経系によっても制御されています。エストロゲンとアンドロゲンも性的興奮に影響を与えます。卵巣アンドロゲン産生は閉経後も比較的一定に保たれますが、副腎アンドロゲン産生は40歳を過ぎると女性では減少し始めます。このホルモン産生の低下が性欲、性への関心、性的興奮の低下に影響を及ぼすかどうかは不明です。アンドロゲンは、アンドロゲン受容体とエストロゲン受容体（細胞内でテストステロンがエストラジオールに変換された後）の両方に作用すると考えられます。

覚醒は、認知、感情、興奮、そして性器の緊張に関わる脳領域を活性化します。特定の受容体に作用する神経伝達物質が関与しており、ドーパミン、ノルアドレナリン、セロトニンがこの過程において重要な役割を果たしますが、セロトニン、プロラクチン、γ-アミノ酪酸は通常、性欲を抑制する作用があります。

性器の興奮は、性的な刺激を受けてから数秒以内に起こる反射的な自律神経反応であり、性的緊張と潤滑を引き起こします。外陰部、クリトリス、膣細動脈の血管周囲の平滑筋細胞が拡張し、血液の停滞が増加します。また、膣粘膜から間質液が滲出することで膣内に潤滑液が生成されます。女性は性器の停滞を必ずしも自覚しているわけではなく、自覚的な活性化なしに停滞が起こることもあります。加齢とともに、女性では基礎的な性器血流が減少し、性的な刺激（例：アダルトビデオ）に対する緊張が消失することがあります。

オルガスムとは、骨盤底筋が0.8秒ごとに収縮し、性的興奮がゆっくりと低下することを特徴とする、性的興奮のピークです。胸腰部交感神経流出路が関与する場合もありますが、脊髄を完全に切断した後でもオルガスムに達することは可能です（例えば、バイブレーターを用いて子宮頸部を刺激する場合など）。オルガスムによってプロラクチン、抗利尿ホルモン、オキシトシンが放出され、性交後に満足感、リラックス感、または疲労感が生じます。しかし、多くの女性はオルガスムを得なくても満足感やリラックス感を経験します。

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女性の性機能障害の原因

心理的原因と身体的原因という従来の区別は人為的なものであり、心理的ストレスは生理的変化を引き起こし、身体的変化はストレスを引き起こす可能性があります。病因不明の機能障害につながる障害には、いくつかの原因があります。歴史的および心理的原因は、女性の精神性的発達を妨げるものです。例えば、過去の否定的な性的経験や、自尊心の低下、羞恥心、罪悪感につながる可能性のあるその他の出来事などが挙げられます。幼少期や思春期における精神的、身体的、または性的虐待は、子供たちに感情を隠したり管理したりすること（有用な防衛機制）を教える可能性がありますが、感情表現を抑制されることで、後年、性的な感情を表現することが困難になる可能性があります。親やその他の愛する人を早くに失うというトラウマ的な出来事は、同様の喪失への恐怖から、性的パートナーとの親密な関係を妨げる可能性があります。性欲（関心）障害のある女性は、臨床的な障害がなくても、不安、自尊心の低さ、気分の不安定さに陥りやすい傾向があります。オルガスム障害のある女性は、性的なこと以外の状況でも行動に問題を抱えることが多いです。性交痛および膣前庭炎を患う女性のサブグループ（下記参照）は、他者による否定的な評価に対する不安と恐怖のレベルが高いです。

文脈的心理的原因は、女性の現在の状況に特有のものです。これには、性的パートナーに対する否定的な感情や魅力の低下（例：女性からの注目の増加に伴うパートナーの行動の変化）、性的なこと以外の心配や不安（例：家族の問題、仕事の問題、経済的な問題、文化的制約）、望まない妊娠に関する機密情報に関する心配、性感染症、オーガズムの欠如、パートナーの勃起不全などが含まれます。問題につながる医学的原因は、疲労や衰弱を引き起こす状態、高プロラクチン血症、甲状腺機能低下症、萎縮性膣炎、若年女性の両側卵巣摘出、精神疾患（例：不安、うつ病）に関連しています。選択的セロトニン阻害薬、β遮断薬、ホルモン剤などの薬物の使用も重要です。経口エストロゲンおよび経口避妊薬は、ステロイド結合グロブリン（SHBG）のレベルを上昇させ、組織受容体に結合できる遊離アンドロゲンの量を減少させます。抗アンドロゲン薬（例：スピロノラクトン、GnRH アゴニスト）は性欲や性的興奮を減退させる可能性があります。

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女性における性障害の分類

女性の性機能障害には、主に性欲/興味障害、性的興奮障害、オルガスム障害の3つがあります。これらの障害は、症状によって苦痛を感じる場合に診断されます。多くの女性は、性欲、性関心、興奮、オルガスムの低下や欠如に悩まされることはありません。性機能障害のある女性のほとんどは、複数の障害を抱えています。例えば、慢性の性交痛は、性欲/興味障害や性的興奮障害を併発することが多く、性器の興奮が低下すると、セックスが楽しくなくなり、痛みを伴うことさえあります。オルガスムに達する可能性や性欲は低下します。しかし、性欲/興味や主観的興奮のレベルが高い女性では、膣の潤滑の低下による性交痛が単独の症状として現れることがあります。

女性の性機能障害は、患者が経験する苦痛や悩みの程度に応じて、先天性または後天性、状況特異的または全般性、中等度または重度に分類されます。これらの障害は、異性愛関係および同性愛関係にある女性に多く見られます。同性愛関係についてはあまり知られていませんが、一部の女性にとって、これらの障害は別の性的指向への移行の兆候である可能性があります。

性欲／関心の減退 - 性的な関心、欲求の欠如または減少、性的な思考や空想の減少、そして感覚的な欲求の欠如。初期の性的興奮の動機が不十分であるか、欠如している。性欲の減退は、女性の年齢、生活環境、そして関係の持続期間に関連している。

性的興奮障害は、主観的、混合性、または性器の障害に分類できます。すべての定義は、臨床的には、女性の性的興奮に対する反応の異なる理解に基づいています。性的興奮障害では、あらゆる種類の性的興奮 (キス、ダンス、アダルトビデオの鑑賞、性器の刺激など) に対して主観的な興奮が起こります。これに対して反応がないか、反応が低下しますが、女性は正常な性的興奮を認識しています。混合性の性的興奮障害では、あらゆる種類の刺激に対する主観的な興奮が欠如しているか低下しており、女性はそれに気付いていないため報告しません。性器興奮障害では、性器外の刺激 (アダルトビデオなど) に対する主観的な興奮は正常ですが、性器刺激 (性交を含む) に対する主観的な興奮、性的緊張の認識、性的感覚は欠如しているか低下しています。閉経後女性では性器の興奮障害がよく見られ、しばしば性的単調と表現されます。臨床検査では、一部の女性では性的刺激に対する性器の興奮度が低下していることが確認されており、他の女性では充血した組織の性的感度が低下することが示されています。

オルガスム機能障害は、主観的覚醒レベルが高いにもかかわらず、オルガスムが欠如しているか、その強さが低下しているか、または覚醒に対するオルガスムの反応が著しく遅れていることによって特徴付けられます。

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女性の性機能障害の診断

性機能障害の診断とその原因の特定は、病歴の収集と一般診察に基づいています。両方のパートナーの病歴（個別または共同）を調べるのが理想的です。まず、女性に面談して問題を明らかにします。初回の診察で特定された問題（過去の否定的な性体験、否定的な性イメージなど）は、次回の診察でより詳しく特定できます。一般診察は性交痛の原因を判定する上で重要です。診察の技術は、婦人科診療で通常使用される方法とは若干異なる場合があります。患者に検査の方法を説明すると、リラックスしやすくなります。診察中は椅子に座り、鏡で性器を診察することを説明すると、患者は安心し、状況をコントロールしているという感覚が得られます。

淋病およびクラミジアの診断には、膣分泌物の塗抹標本の検査、グラム染色、培地への播種、またはプローブ法によるDNA検査が行われます。検査データに基づき、外陰炎、膣炎、または骨盤内炎症性疾患と診断されます。

性ホルモンレベルが測定されることは稀ですが、エストロゲンとテストステロンのレベルの低下は性機能障害の発症に重要な役割を果たす可能性があります。例外として、テストステロン療法のモニタリングに確立された方法を用いたテストステロンの測定が挙げられます。

女性の性機能障害を評価するための性歴の構成要素

球	特定の要素
病歴（人生歴および現在の病歴）	一般的な健康状態（身体的健康と気分を含む）、薬物使用、妊娠歴、妊娠の結果、性感染症、避妊、安全な性行為
パートナー間の関係	感情的な親密さ、信頼、尊敬、魅力、社交性、忠誠心、怒り、敵意、恨み、性的指向
現在の性的文脈	パートナーの性的機能不全、性行為を試みる前の数時間に何が起こるか、性行為が性的興奮に不十分かどうか、満足のいく性的関係がない、パートナーとの性的接触の方法に関する意見の不一致、プライバシーの制限
性欲と興奮を効果的に引き起こすもの	本、ビデオ、デート、ダンス中にパートナーを抱きしめる、音楽、身体的または非身体的、性器または非性的刺激
性的興奮の抑制のメカニズム	神経精神的興奮、過去の否定的な性体験、低い性的自尊心、状況に対する制御の喪失、望まない妊娠または不妊を含む接触の結果に対する懸念、緊張、疲労、抑うつ
オーガズム	オーガズムの有無、オーガズムの欠如に対する懸念の有無、パートナーとの性的反応の違い、自慰行為中のオーガズムの発生
性行為の結果	感情的および肉体的な満足または不満
性交痛の局在	浅部（膣口）または深部（膣）
性交痛の発生瞬間	陰茎の部分的または完全な深部挿入時、摩擦時、射精時、または性交後の排尿時
イメージ（自尊心）	自分自身、自分の体、自分の性器、自分の性的能力と魅力に対する自信
病気の発症の歴史	崇拝者や兄弟との関係、トラウマ、愛する人の喪失、精神的、身体的、または性的虐待、幼少期のトラウマによる感情表現の障害、文化的または宗教的制約
過去の性経験	望まれた性行為、強制された性行為、虐待的な性行為、またはそれらの組み合わせ。楽しく肯定的な性行為、自己刺激。
個人的な要因	信頼する能力、自制心、怒りの抑制（性的感情の減少につながる）、コントロール感、不当に膨らんだ欲望、目標

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女性の性機能障害の治療

治療は、障害の種類とその原因に応じて行われます。複数の症状が複合的に現れる場合は、複合的な治療法が処方されます。患者の問題への共感と理解、忍耐強い態度、そして綿密な診察は、独立した治療効果をもたらす可能性があります。選択的セロトニン阻害薬の処方は、一部の性機能障害の発症につながる可能性があるため、性機能への悪影響が少ない抗うつ薬に置き換えることができます。推奨される薬剤は、ブプロピオン、モクロベミド、ミルタザピン、ベンラファキシンです。ホスホジエステラーゼ阻害薬は、シルデナフィル、タダラフィル、バルデナフィルなどの経験的使用が推奨されますが、これらの薬剤の有効性は証明されていません。

性欲（関心）および性的興奮の主観的全般障害

パートナー間の関係において、信頼、尊敬、魅力を制限し、感情的な親密さを損なう要因がある場合、そのようなカップルは専門家による診察を受けることをお勧めします。感情的な親密さは、女性における性的反応の出現の基本条件であるため、専門家の助けの有無にかかわらず、発達させる必要があります。患者は、十分かつ適切な刺激に関する情報によって助けられます。女性は、感情的、肉体的、非性的、性的な刺激の必要性をパートナーに思い出させる必要があります。より強い性的刺激と空想の使用に関する推奨事項は、注意の障害を取り除くのに役立ちます。秘密と安心感を維持するための実践的な推奨事項は、望まない妊娠や性感染症、つまり性的興奮の阻害要因に関する恐怖を和らげるのに役立ちます。患者に性障害の心理的要因がある場合、心理療法が必要になる場合がありますが、これらの要因の重要性を理解するだけで、女性の考え方や行動を変えるのに十分である可能性があります。ホルモン障害は治療が必要です。使用される治療の例としては、萎縮性外陰膣炎に対する活性エストロゲンや高プロラクチン血症に対するブロモクリプチンなどがある。追加のテストステロン治療の利点とリスクは現在研究中である。対人関係、状況、および非常に個人的な要因がない場合、一部の臨床医は性機能障害と内分泌疾患の両方を有する女性患者を追加で検査することがある（例：経口メチルテストステロン1.5 mgを1日1回、または経皮テストステロン300 mcgを1日1回使用する）。性機能障害を引き起こす以下の内分泌疾患の患者は検査の対象となる：エストロゲン補充療法を受けている閉経後女性、副腎アンドロゲンレベルが低下した40～50歳の女性、外科的または薬物による閉経に関連する性機能障害の女性、副腎および下垂体の機能障害の患者。注意深い追跡検査が極めて重要である。欧州では、合成ステロイド薬チボロンが広く使用されている。エストロゲン受容体、プロゲストーゲンに特異的に作用し、アンドロゲン活性を示し、性的興奮と膣分泌物の増加を引き起こします。低用量では、子宮内膜を刺激せず、骨量を増加させず、脂質およびリポタンパク質に対するエストロゲン作用も及ぼしません。チボロンの服用による乳がん発症リスクは、米国で研究されています。

薬剤の変更が推奨される場合もあります（例：経皮エストロゲンから経口エストロゲンへ、経口避妊薬へ、または経口避妊薬からバリア法へ）。

性的興奮障害

エストロゲン欠乏症の場合、治療開始時に局所エストロゲンが処方されます（更年期障害の他の症状がある場合は全身性エストロゲンが処方されます）。エストロゲン治療中に効果が得られない場合は、ホスホジエステラーゼ阻害剤が使用されますが、これは膣分泌物が減少している患者にのみ有効です。別の治療法としては、2%テストステロン軟膏（薬局で調製したワセリン溶液0.2ml）をクリトリスに塗布する方法があります。

オルガスム障害

自己刺激法が推奨されます。クリトリス部にバイブレーターを装着し、必要に応じて、複数の刺激（精神的刺激、視覚的刺激、触覚的刺激、聴覚的刺激、書面刺激）を同時に用いることもできます。状況に対するコントロール力の低下、自尊心の低下、パートナーへの信頼の低下といった症状がある場合、心理療法は患者が状況を認識し、対処する上で役立ちます。ホスホジエステラーゼ阻害薬は、自律神経線維束の損傷を伴う後天性オーガズム障害に対して経験的に使用できます。