STIに感染した性的パートナーへの通知と管理

ほとんどの場合、性感染症（STD）の患者のパートナーは検査を受けるべきです。治療可能な性感染症の診断が確実であれば、感染の臨床的証拠がなく、臨床検査結果が出ていない場合でも、適切な抗生物質を投与する必要があります。多くの州では、地方自治体または連邦保健局が、特にHIV、梅毒、淋病、クラミジアといった特定の性感染症の患者のパートナーの特定を支援しています。

医療従事者は、性感染症（STI）の患者に対し、無症状のパートナーも含め、性交渉のパートナーに感染の可能性を伝え、検査のためにクリニックを訪れるよう奨励すべきです。このようなパートナーの特定は「患者パートナーへの通知」と呼ばれています。患者への通知が効果的でない、または不可能な状況では、臨床スタッフは患者の性交渉のパートナーに「合意に基づく通知」または自宅訪問による通知のいずれかの方法で通知する必要があります。「合意に基づく通知」とは、患者が指定された期間内にパートナーに通知することに同意するパートナー特定方法です。パートナーがこの期間内に名乗り出ない場合は、自宅訪問による通知が用いられます。つまり、感染患者が指名したパートナーが医療スタッフによって特定され、カウンセリングが行われます。

性感染症（STD）対策には、感染経路を断つことが不可欠です。性交渉のパートナーを特定し、診断、治療、ワクチン接種、カウンセリングを行うことで、治癒可能なSTDによる感染拡大や再感染を防ぐことができます。医師が感染患者を地方または州の保健所に紹介する際、訓練を受けた職員が患者に面談を行い、すべての性交渉のパートナーの氏名と居住地を把握することができます。各保健所は、パートナー特定への患者の参加に関する秘密を保持しています。そのため、提供される情報の機密性を考慮すると、多くの患者は公衆衛生当局によるパートナーへの通知を希望します。しかし、公衆衛生当局は、すべてのSTD患者の接触者に適切な予防措置を常に提供できるとは限りません。薬物と引き換えに性行為を行う者など、患者が氏名を知らない可能性のあるパートナーの数が多い場合、医療従事者によるパートナー特定よりも、高リスク者に対する積極的なSTDスクリーニングの方が、感染拡大を阻止する上で効果的となる可能性があります。性交渉のパートナー管理に関する推奨事項と、特定のSTIにおけるパートナー特定に関する推奨事項は、本ガイドの関連セクションに記載されています。

STD登録と機密保持

性感染症（STD）の正確な特定と迅速な報告は、疾病管理の成功に不可欠です。報告は、疾病の動向を評価し、適切な資源を配分し、地域の保健当局が感染の可能性がある性交渉相手を特定する際に役立ちます。性感染症（STD/HIV）およびエイズ（AIDS）の症例は、地域の要件に従って報告する必要があります。

梅毒、淋病、エイズはすべての州で報告義務のある疾患です。クラミジア感染症はほとんどの州で報告義務があります。無症候性HIV感染症を含むその他の報告義務のある性感染症は州によって異なるため、臨床医は各州の報告要件を把握しておく必要があります。報告は臨床データまたは検査データ、あるいはその両方に基づいて行われます。各州の報告規則に精通していない医療従事者は、地域の保健局または州の性感染症プログラムに相談してガイダンスを受ける必要があります。

性感染症（STD）およびHIV感染症の症例報告は厳重な秘密保持の下で行われ、ほとんどの場合、患者は強制的な召喚状から法律で保護されています。そのため、STD症例の監視を開始する前に、プログラム担当者は患者の医療提供者と協議し、患者の診断と治療内容を確認する必要があります。

妊婦

性感染症（STD）の子宮内感染または周産期感染は、胎児の死亡や重篤な病態につながる可能性があります。妊婦とその性交渉相手には、性感染症について尋ね、新生児への感染の可能性についてもアドバイスする必要があります。

推奨されるスクリーニング検査

• 妊娠中の初回診察時に、すべての妊婦に対して梅毒の血清学的検査を実施する必要があります。適切な出生前ケアが受けられない地域では、妊娠診断時に迅速血漿レアギン（RPR）検査と治療（陽性の場合）を実施する必要があります。高リスク患者の場合は、妊娠後期と出産前にスクリーニングを再度実施する必要があります。一部の州では、出産前にすべての妊婦のスクリーニングを義務付けています。母親が妊娠中に少なくとも1回、できれば出産時に梅毒の血清学的検査を受けていない限り、新生児を退院させるべきではありません。死産を経験したすべての女性は梅毒検査を受けるべきです。
• すべての妊婦は、初回妊娠検診時にB型肝炎ウイルス（HBV）表面抗原（HBsAg）の血清学的検査を受ける必要があります。HBsAg検査結果が陰性であっても、HBV感染リスクが高い女性（例：HBV薬物使用者、性感染症患者）は、妊娠後期に再度HBsAg検査を受ける必要があります。
• 淋菌感染リスクのある女性、または淋菌の蔓延地域に住んでいる女性は、妊娠中の初回診察時に淋菌検査を受ける必要があります。リスクが継続する女性は、妊娠後期に再検査を受ける必要があります。
• クラミジア・トラコマティス検査は、リスクの高い女性（25歳未満、新しいパートナーがいる、または複数のパートナーがいる）では、母体の産後合併症および乳児のクラミジア感染を防ぐため、妊娠後期に実施する必要があります。妊娠初期のスクリーニングは、妊娠中のクラミジア感染による悪影響を予防できる可能性があります。しかし、妊娠中のクラミジア感染による悪影響に関するエビデンスはごくわずかです。スクリーニングを妊娠初期のみに実施した場合、出産までの長期間にわたり感染が起こる可能性があります。
• すべての妊婦には初回診察時に HIV 検査を受けるよう勧めるべきです。
• 早産リスクが高い無症状の女性（早産の既往歴がある）では、第 2 トリメスター初期に細菌性膣炎（BV）のスクリーニングが考慮される場合があります。
• 過去 1 年間の病歴にパップスメア検査の記録がない限り、初回診察時にパップスメア検査を実施する必要があります。

その他の質問

考慮すべきその他の STD 関連の問題には次のものがあります。

• 一次性性器ヘルペス、B型肝炎、一次サイトメガロウイルス（CMV）、B群連鎖球菌感染症を患う妊婦、およびペニシリンアレルギーのある梅毒の女性を管理する場合、そのような患者の管理について専門医に紹介する必要があるかもしれません。
• HBs抗原陽性の妊婦は、地方自治体または州の保健局に報告し、これらの症例が肝炎患者管理システムに報告され、乳児に適切な予防措置が講じられるよう徹底する必要があります。さらに、HBs抗原陽性女性の近親者および性的接触者もワクチン接種を受ける必要があります。
• 妊娠後期に病変がない場合、再発性性器ヘルペスの既往歴のある女性では、単純ヘルペスウイルス（HSV）のルーチン培養は適応とならない。しかしながら、分娩中にHSVが分離されれば、新生児管理の指針となる可能性がある。分娩時に活動性性器病変のない女性では、「予防的」帝王切開は適応とならない。
• 性器疣贅の存在は帝王切開の適応とはなりません。

これらの問題や非性感染症に関連する問題の詳細な議論については、「周産期ケアガイド」[6]を参照してください。

注記：妊婦スクリーニングのガイドラインには、「臨床予防サービスガイド」、「周産期ケアガイドライン」、「米国産科婦人科学会（ACOG）技術速報：淋菌感染症およびクラミジア感染症」、「クラミジア・トラコマティス感染症の予防と管理に関する推奨事項」、「B型肝炎ウイルス：米国における普遍的な小児ワクチン接種による感染撲滅のための包括的戦略：予防接種実施諮問委員会（ACIP）の推奨事項」などがあります。これらの情報源は必ずしも同じ推奨事項を提供しているわけではありません。「臨床予防サービスガイド」では、リスクのある患者に対してクラミジアのスクリーニング検査を実施することを推奨していますが、最適な検査間隔は決定されていないことに注意が必要です。例えば、「周産期ケアガイドライン」では、高リスクの女性に対して、初回診察時にクラミジア検査を実施し、妊娠後期に再検査を行うことを推奨しています。妊婦における性感染症（STD）のスクリーニングに関する推奨事項は、疾患の重症度、合併症の可能性、人口における有病率、費用、医学的／法的考慮事項（州法を含む）、その他の要因に基づいています。本ガイドラインにおけるスクリーニングの推奨事項はより広範囲にわたり（例えば、他のガイドラインよりも多くの女性を対象に、より多くの性感染症のスクリーニングを実施するなど）、CDCが発行する他のガイドラインと同等です。臨床医は、STDの検出および治療目標に基づき、対象集団とその状況に適したスクリーニング戦略を選択する必要があります。

ティーンエイジャー

性感染症に罹患した青少年をケアする医療提供者は、これらの個人に関する特定の考慮事項を認識しておく必要があります。

ほとんどの性感染症の発生率は、10代の若者で最も高く、例えば淋病の発生率は15～19歳の女子で最も高くなります。臨床研究では、クラミジア感染症、そしておそらくヒトパピローマウイルス（HPV）感染症の有病率も10代の若者で最も高いことが示されています。さらに、サーベイランスデータによると、B型肝炎に感染した10代の若者の9%が、慢性感染者との性交、複数の性的パートナーとの性交、または主に同性愛行為のいずれかを経験しています。米国におけるHBVの蔓延を阻止するための国家戦略の一環として、ACIPはすべての10代の若者にB型肝炎ワクチンの接種を推奨しています。

性感染症（STD）のリスクが最も高い青少年には、ゲイ男性、性的に活発な異性愛者、性感染症クリニックの受診者、薬物使用者などが挙げられます。特に、15歳未満で性的に活発な青少年は感染リスクが高くなります。青少年が性感染症（STD）のリスクが高いのは、無防備な性行為を頻繁に行うこと、生物学的に感染しやすいこと、そして医療機関を受診する上で多くの障壁があることなどが理由です。

医療提供者は、これらのリスク要因と、青少年の STD の影響に関する知識と理解の全般的な欠如を認識し、若者が健康的な性行動を身につけ、性的な健康を損なう可能性のある行動パターンを防ぐのに役立つ一次予防ガイダンスを提供する必要があります。いくつかの例外を除き、米国のすべての青少年は、STD の秘密の検査と治療に同意する権利があります。これらの条件下での治療は、親の同意はおろか、親に通知することなく提供できます。さらに、ほとんどの州では、青少年は HIV のカウンセリングと検査に同意できます。ワクチン接種に同意する権利は州によって異なります。州によっては、ワクチン接種や STD 治療に親の同意が必要ありません。医療提供者は、青少年の秘密保持の重要性を認識し、青少年の STD 治療を行う際にはそれを確実にするためにあらゆる努力をする必要があります。

カウンセリングと健康教育のスタイルと内容は、青年期の子ども一人ひとりに合わせて調整する必要があります。話し合いは発達段階に適切な内容とし、薬物使用や乱交といった危険な行動を特定することに焦点を当てるべきです。思春期の子どもは、自分の行動に危険因子が含まれていることに気づいていない可能性があるため、丁寧なカウンセリングと徹底した病歴聴取が特に重要です。ケアとカウンセリングは、思いやりがあり、偏見のない態度で提供されるべきです。

子供たち

性感染症（STD）に罹患した小児の治療には、臨床医、検査機関、そして児童保護機関の緊密な連携が必要です。必要に応じて、迅速に検査を行う必要があります。淋病、梅毒、クラミジアなどの感染症は、新生児期以降に感染した場合、ほぼ100％が性行為に起因するとされています。一方、HPV感染症や膣炎など、性行為との関連性が明確でない感染症もあります（「性的虐待とSTD」を参照）。

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