乳房縮小術後の合併症

乳房縮小術は、かなり広範囲にわたる外科手術であり、時には広範囲の組織が切除されることもあり、創傷面積も大きくなることがあります。こうしたことから、局所的な合併症の発生リスクが高まります。

乳房縮小術中に遭遇する可能性のあるタイプは以下のとおりです。

• 術後早期：
  • 血腫;
  • 傷の化膿;
  • 傷の端の広がり;
  • 乳輪壊死（辺縁性または完全性）
  • 皮膚脂肪弁の辺縁壊死;
  • 脂肪壊死。
• 術後後期：
  • 顕著な瘢痕変化;
  • 皮膚、乳首、乳輪の感度の低下。
  • 乳腺肥大の再発;
  • 乳首および乳輪の変形;
  • 腺の変形および/または下垂。

術後合併症が発生する原因は、多くの場合、手術中に生じる技術的なエラーであり、これは術前計画の誤算や不正確なマーキングの結果として発生します。

• 術後早期合併症

血腫。血腫は症例の2%に発生し、最も多くは術後1日目に発生します。積極的なドレナージシステムを使用しても、創傷への血液の蓄積を必ずしも防ぐことはできません。緊張性血腫は、皮弁や乳頭乳輪への血流を阻害し、創傷の化膿を引き起こす可能性があります。この合併症の治療は、血腫を除去し、出血源を除去することです。

創傷部の化膿。血腫形成や脂肪組織の壊死により局所感染が生じる可能性があります。治療には排膿と非生存組織の除去が必要です。化膿が広範囲に及んでいる場合は、抗生物質療法が処方されます。

創縁の開裂。創縫合の失敗は、通常、外科医の技術的ミスが原因です。場合によっては、乳頭乳輪複合体または皮膚脂肪皮弁への血流を改善するために、意図的に創縫合糸を除去することがあります。

乳頭乳輪複合体および皮弁の壊死。乳頭および乳輪の完全壊死は極めてまれです。乳輪辺縁壊死の発生頻度は、複数の研究者によると1.5%を超えません。この合併症の主な原因は、手術手技の不備であり、具体的には以下のようなものが挙げられます。

• 組織幹の粗い分離とその粗すぎる表皮剥離。
• 脚のねじれ;
• 周囲の組織または血腫による脚の圧迫;
• 過度な組織切除によるステムの厚さ不足。
• 包帯による乳腺の過度の圧迫。

乳頭乳輪複合体および皮弁への血液供給障害の主な兆候は、チアノーゼと重度の組織浮腫です。

治療は、組織栄養の阻害につながるすべての要因（皮膚創の縁の開口部まで）を除去することから始まります。状態が安定しない場合は、乳頭乳輪複合体の全層移植が必要となります。

脂肪組織の壊死は乳腺の大規模な切除でより一般的に発生し、体温と痛みの増加として現れます。

壊死した脂肪は外科手術で除去する必要があり、その後傷口から液体を排出し、完全に治癒するまで感染したものとして治療します。

• 術後後期合併症

顕著な瘢痕の形成は、乳房縮小術において比較的よく見られる合併症です。その客観的な原因の一つは、縫合線が皮膚の「力線」に対して垂直または斜めになっていることです。肥大傾向のある、より顕著な瘢痕は、常に胸骨付近に生じます。したがって、瘢痕の局所化を防ぐ手術法がより望ましいと言えます。超強力な非吸収性不活性材料を使用しても、乳輪周囲の瘢痕が伸びて乳腺下溝まで達することを防ぐことはできません。これは当然のことです。垂直に位置する創傷に張力のある縫合糸を施さなければ、満足のいく審美的結果を得ることは不可能だからです。

広範囲の傷跡は切除できますが、複数列縫合を施した手術後 6 か月以上経過してから切除する必要があります。

乳房縮小術後、特に大きな乳房縮小術後には、乳首や乳輪の感度、そして皮膚の感度の変化が見られることがよくあります。皮膚の感度は通常、術後数ヶ月かけて徐々に改善します。

知覚障害の極端な形態である乳頭麻痺は、症例の10％に発生し、手術の量と方法にも左右されます。この可能性については、事前に患者に説明する必要があります。

若年性乳房肥大症の患者では、乳房肥大の再発が起こる可能性があります。この問題を回避するため、一部の外科医は、患者が16歳の誕生日を迎える前にこの種の手術を行うことを推奨しています。

乳頭と乳輪の変形。乳頭乳輪複合体の変形は、1) 陥没乳頭の形成と乳頭乳輪複合体の輪郭の平坦化、2) 乳頭乳輪複合体の異常、3) 乳輪の輪郭の変形の3種類に分けられます。

乳頭陥凹の原因は、乳頭乳輪複合体の管を含む栄養真皮有柄組織の瘢痕性収縮です。これは、手術中に乳頭の可動範囲を限定するか、手術後数ヶ月経ってから乳頭基部の管を切除することで回避できます。乳頭と乳輪の輪郭が平坦化するもう一つの原因は、腺組織の過剰な除去です。乳頭乳輪複合体の平坦化は矯正が困難です。乳輪周囲を巾着縫合で締め付けることで、状況を改善できる可能性があります。

乳頭および乳輪の変形は、切除方法や組織切除量に関わらず、症例の50%以上で発生することを強調しておく必要があります。したがって、この合併症の発生の可能性については、事前に患者と話し合う必要があります。

乳頭乳輪複合体のずれは、通常、垂直方向に発生します。乳輪の位置がずれる主な原因は、術後に乳腺の下半分が垂れ下がってしまうことです。この場合、乳輪と乳頭が乳腺円錐の頂点ではなく、高すぎる位置にあります。乳頭乳輪複合体の位置が下方にずれるのを防ぎながら、乳頭下溝までの垂直縫合を短くすることでずれを修正します。

乳輪輪郭の変形には、乳輪の大きさが大きすぎる、小さすぎる、左右非対称、不規則な涙滴型などが含まれます。多くの場合、変形の原因は、術前のマーキングの誤りや不正確さ、創傷閉鎖時の乳輪の回転変位、乳頭乳輪複合体の著しい変位を伴う乳頭有茎の不十分な可動性などです。

乳腺の変形。術後の乳腺の輪郭の変化は、乳腺の平坦化、乳頭乳輪の位置が高すぎることによる過度の垂れ下がり、そして美容上許容できない乳房の形状によって特徴付けられる場合があります。この問題は、乳腺の下半分の皮膚の伸張、乳頭乳輪の位置が固定されたままの乳腺組織の垂れ下がりによって発生します。予防策としては、手術中に乳腺を大胸筋の筋膜または第2または第3肋骨の骨膜に固定すること、そして最適な量の乳腺組織を除去することなどが挙げられます。これにより、術後に乳腺が重くなりすぎることはありません。

一般的に、臨床診療では術後合併症の頻度は切除された組織の量に直接依存することが示されています。J.Strombeck氏によると、切除された乳腺組織の重量が1000gを超える場合、合併症の総数は24%でしたが、切除量が200gの場合はわずか2.5%でした。

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