膀胱がんの症状と診断

膀胱がんの症状

膀胱がんの主な症状は血尿で、患者の85～90%に認められます。微小血尿や肉眼的血尿がみられる場合もありますが、多くの場合一過性で、その程度は病期に左右されません。早期段階（Ta～T1）では、血尿ははるかに多くみられますが、他の症状は通常見られません（「無症候性」または無痛性の血尿）。

膀胱がんの症状には、膀胱部の痛み、排尿困難（尿意切迫感、頻尿など）などの症状があり、これらは膀胱がんの上皮内癌（CIS）や浸潤性膀胱がんによく見られます。

病気の後期段階では、腫瘍の局所的拡散および転移の兆候（骨の痛み、脇腹の痛み、尿管閉塞を伴う場合もあります）が検出されます。

膀胱がんの診断

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

膀胱がんの臨床診断

病気の末期には、腫瘍の局所的進展および転移の徴候が認められることがあります。具体的には、肝腫大、鎖骨上部の触知可能なリンパ節、骨盤リンパ節転移を伴う下肢浮腫などが挙げられます。腫瘍が大きく、あるいは浸潤性である患者では、麻酔下での双手（直腸または膣）触診により、触知可能な腫瘍が認められることがあります。この場合、腫瘍が動かないこと（固定されていること）は、病気の末期（T4）を示唆します。

膀胱がんの臨床検査

定期検査では通常、血尿が明らかになりますが、尿路感染症がある場合は膿尿を伴うこともあります。貧血は慢性的な失血の兆候ですが、骨髄転移性疾患の結果として起こることもあります。腫瘍や骨盤リンパ節転移による尿管閉塞は高窒素血症を引き起こします。

尿細胞診

膀胱がんの一次診断と治療結果のモニタリングの両方において重要な検査法は、尿の細胞学的検査であると考えられています。

この検査では、患者の水分補給が良好な状態で尿を検査するか、膀胱鏡または尿道カテーテルを使用して膀胱を徹底的に洗浄するために使用される 0.9% 塩化ナトリウム溶液で尿を検査します。

膀胱がんの細胞診の有効性は、研究方法、細胞分化の程度、そして病期によって異なります。低分化型浸潤性膀胱腫瘍およびCISの細胞診による検出率は非常に高く（感度50%以上、特異度93～100%）、高分化型非浸潤性腫瘍はこの方法では検出できません。細胞診で陽性結果が得られても、尿路上皮腫瘍（尿管、腎盂、尿管、膀胱、尿道）の局所診断は不可能であることに留意する必要があります。

細胞学的診断を尿中の膀胱がんマーカー（膀胱がん抗原、核マトリックスタンパク質22、フィブリン分解産物など）の検査に置き換える試みは、その広範な使用を推奨する根拠をまだ提供していません。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

膀胱がんの機器診断

排泄性尿路造影検査では、膀胱、膀胱杯、腎盂、尿管の腫瘍、および陰影欠損による水腎症の有無を検出することができます。膀胱がんにおいて、膀胱と上部尿路の複合病変はまれであるため、定期的な静脈性尿路造影検査の必要性については疑問が残ります。

超音波検査は、膀胱腫瘍の検出において最も広く用いられている、安全（アレルギー反応のリスクを伴う造影剤を使用する必要がない）かつ非常に効果的な検査法です。腎臓と膀胱のX線検査と組み合わせることで、超音波検査は血尿の原因診断において静脈性尿路造影検査に劣ることはありません。

CT検査は腫瘍の浸潤度を評価するために使用できますが、膀胱造影検査（TUR）後にしばしば発生する膀胱傍組織の炎症過程においては、その診断が困難です。過剰診断の可能性が高く、外科的治療と形態学的検査に基づく病期分類の結果がCT検査の結果と一致するのは、症例の65～80%に過ぎません。CT検査によるリンパ節転移の検出能力には限界があり（感度は約40%）、その診断精度は低いといえます。

上記を踏まえると、膀胱がんにおける CT の主な目的は、影響を受けた大きなリンパ節と肝臓への転移を特定することです。

骨シンチグラフィーは骨痛の場合にのみ適応となります。血清アルカリホスファターゼ値の上昇は、転移性骨疾患の兆候とはみなされません。

膀胱鏡検査と膀胱のTUR、およびそれに続く切除（または生検）材料の形態学的検査は、膀胱がんの診断と初期段階（非浸潤性腫瘍または浸潤性腫瘍）の最も重要な方法です。

• 膀胱鏡検査は、軟性または硬性の膀胱鏡を使用し、局所麻酔（麻酔液またはジェルを尿道に 5 分間注入）下で外来診療で実施されます。
  • 表在性高分化腫瘍は、単発性または多発性であり、典型的な絨毛構造を呈します。大きさは通常3cmを超えません。
  • 低分化浸潤性腫瘍は通常、より大きく、より滑らかな表面をしています。
  • CIS は表面がざらざらした紅斑のような外観をしており、膀胱鏡検査では検出されない場合があります。
  • 他の検査方法（超音波検査または尿細胞診）によって膀胱腫瘍が検出されたか疑われる場合は、膀胱のTURと同時に、硬膜外麻酔または全身麻酔下での膀胱鏡検査が適応となります。
• 経尿道的膀胱切除術（およびそれに続く材料の形態学的検査）の目的は、腫瘍の種類と分化の程度を確認し、膀胱壁の筋層への浸潤を判定し、CIS を特定し、表在性腫瘍（ステージ Ta、T1）の場合は腫瘍を根治的に除去することです。
  • 経尿道的膀胱切除術では、患者を結石切位（titortomy position）に置きます。触知可能な腫瘍の存在、大きさ、位置、可動性を確認するため、徹底的な双合診を行います。尿道と膀胱を完全に観察できる光学系（30°、70°）を用いて尿道膀胱鏡検査を行います。次に、30°光学系を備えた切除鏡を膀胱に挿入し、目に見える腫瘍を電気メスで切除します。CIS（上皮内炎症性腸疾患）が疑われる部位では、生検鉗子を用いてコールドバイオプシーを実施し、その後、当該部位を凝固させます。表在性腫瘍の場合は、尿細胞診で陽性反応が出た場合にのみ、複数箇所の生検を行います。
  • 小さな腫瘍は1回の切開（一回切開）で切除できますが、その場合、切除片には腫瘍本体とその下にある膀胱壁の両方が含まれます。大きな腫瘍は部分切除（まず腫瘍本体、次に腫瘍基部）されます。この場合、切除深度は必ず筋組織まで到達する必要があります。そうでなければ、病変の形態学的ステージ分類（Ta、T1、T2）を行うことができません。大きな腫瘍の場合は、腫瘍基部の周囲の膀胱粘膜も追加切除されますが、その際にCISが検出されることがよくあります。
  • 形態学的検査のための手術材料は、別々の容器で送られます（腫瘍、腫瘍基部、腫瘍周囲の膀胱粘膜、選択的生検、多重生検）。
  • 腫瘍が膀胱頸部またはリエト三角部に位置する場合、あるいはCISが疑われる場合は、尿細胞診が陽性であれば前立腺尿道生検を実施すべきである。組織破壊を防ぐため、凝固療法は止血目的のみに用いるべきであり、組織破壊は正確な形態学的検査を困難にする。
  • 経尿道的膀胱切除術が完了したら、再度両手触診を行います。触知可能な病変の存在は、病気の進行期（T3a以上）を示します。
  • 腫瘍の切除が不完全、腫瘍が多発または巨大、形態学的検査の結果、手術材料中に筋組織が認められない場合など、一部の症例では再TURが適応となります。また、腫瘍構造が低分化型の場合、早期段階（Ta、T1）でも適応となります。
  • 反復TURは、疾患の正確な形態学的ステージングに重要であり、表在性腫瘍においては再発頻度の低下と疾患の予後改善につながります。反復TURの実施時期についてはコンセンサスはありませんが、多くの泌尿器科医は初回手術から2～6週間後に実施しています。

膀胱腫瘍の診断アルゴリズム

• 身体検査（両手による直腸/膣-恥骨上触診）。
• 腎臓と膀胱の超音波検査および/または静脈性尿路造影検査。
• 膀胱鏡検査により腫瘍の位置、大きさ、種類を説明（膀胱の図解）。
• 尿検査。
• 尿の細胞学的検査。
• 膀胱のTUR（以下を補足）
  • 膀胱壁の筋組織を含む腫瘍基部の生検。
  • 大きな腫瘍または非乳頭状腫瘍に対する複数回の生検と尿細胞診結果が陽性であること。
  • CIN の疑いまたは CIN が存在する場合、および膀胱頸部と Lieto 三角に腫瘍がある場合には、前立腺尿道の生検を行います。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

浸潤性膀胱腫瘍患者の追加検査

• 胸部X線写真。
• 腹部と骨盤のCTスキャン。
• 肝臓の超音波検査。
• 骨転移の疑いがある場合の骨格シンチグラフィー。

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

膀胱がんの鑑別診断

膀胱がんの鑑別診断には、隣接する臓器（子宮頸がん、前立腺がん、直腸がん）からの腫瘍の成長の可能性を除外することが含まれますが、基礎疾患の進行段階と疾患の形態学的検証の可能性があるため、これは通常困難ではありません。

膀胱移行上皮癌と転移性、上皮性、または非上皮性起源の他の組織学的腫瘍との鑑別診断は、一般的に認められた診断アルゴリズムに従って行われます。これには、TURまたは生検で摘出された材料の形態学的検査が含まれており、これは今後の治療方針の決定に役立ちます。例外として、比較的まれな膀胱褐色細胞腫（膀胱腫瘍全体の1%、褐色細胞腫全体の1%）があります。この腫瘍は常に典型的な臨床像（排尿動作に関連する血圧上昇エピソード）を示し、TURは大量のカテコールアミン放出による心停止のリスクがあるため禁忌です。

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

他の専門医に相談する適応

膀胱がんの診断には、放射線科医、超音波検査専門医、そして最も重要な形態学者との緊密な連携が必要です。患者の今後の治療計画を立てる際には、他の専門医（腫瘍医、化学療法士、放射線療法士）の協力が不可欠です。

診断処方の例

• 尿路上皮細胞（移行細胞）高分化膀胱がん。病期TaNxMx。
• 尿路上皮細胞（移行細胞）低分化膀胱がん。病期T3bNlMl。
• 膀胱扁平上皮癌。病期T2bN2M0。

「尿路上皮癌」という用語はWHO（2004）によって推奨されていますが、他の種類の膀胱癌も尿路上皮から発生するため（例えば扁平上皮癌）、広くは適用されていません。そのため、「移行上皮癌」という用語が依然として一般的に使用されています。同時に、異型の段階分類を3段階（G1、G2、G3）から2段階（高分化型、低分化型）に置き換えることが一般的に認識されるようになりました。

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]