分娩後乳腺炎

授乳性乳腺炎は乳房組織の炎症と定義され、授乳中の女性によく見られます（Amir et al., 2007）。高熱、痛みや悪寒などのインフルエンザ様症状、乳房の赤み、圧痛、熱感、腫れを伴う痛みを伴う疾患です（Lawrence, 1989; 世界保健機関, 2000）。症状に基づいて診断されますが、普遍的に受け入れられている臨床定義はありません（Zarshenas et al., 2017）。乳腺炎は、軽度の炎症からより重篤な疾患まで、さまざまなパターンで発症する可能性があります（Michie et al., 2003）。

疫学

乳腺炎は主に30歳以上の初産婦に発症します。患者の90%は片方の乳腺に感染します。

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原因 産後乳腺炎

病因についてはコンセンサスが得られておらず、炎症性、感染性、細菌バランスの乱れ、あるいは多因子性などが考えられます（Baeza, 2016）。母乳には様々な細菌が存在し、その一部は母体の腸管に内因的に由来すると考えられます（Marín, 2017）。これらの常在菌は、乳児の腸内細菌叢の発達に重要な役割を果たすと考えられます。健康な授乳中の女性の母乳からは、病原性を持つ可能性のある細菌が分離されていますが、一部の細菌、特に黄色ブドウ球菌は、乳腺炎のない女性よりも乳腺炎のある女性で多く見られるという証拠があります（Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008）。病因論としては、ひび割れた乳首などによる細菌感染（Foxman et al., 2002）、あるいは一部の菌種が増殖し他の菌種が消滅するディスバイオティック（細菌叢の異常）プロセス（Delgado, 2008 ）などが挙げられます。さらに、病原性因子、バイオフィルム形成、抗菌薬耐性、宿主免疫系との相互作用も関与していると考えられています（Contreras, 2011）。

症状 産後乳腺炎

患者は、悪寒や悪寒、脱力感、頭痛、睡眠障害、食欲不振、乳腺の痛み、乳腺腫大などを訴えます。この疾患の臨床像は、産後膿瘍の進行度によって異なります。

• 病的な乳腺停滞は、分娩後2～6日目に発症します。全般的な健康状態の変化はわずかです。体温は38～38.5℃まで上昇します。乳腺は均一に充血し、触診時に痛みを感じます。乳腺停滞期を経ずに乳腺炎を発症することは稀ですが、乳腺停滞期から漿液性乳腺炎の最初の症状発現までには8～30日かかる場合があります。つまり、乳腺停滞期は乳腺炎の潜伏期です。
• 漿液性乳腺炎は急性期に始まります。患者の全身状態は悪化します。頭痛、脱力感、悪寒、または悪寒が出現し、体温は38℃まで上昇します。乳腺の痛みは徐々に強くなり、特に授乳中に顕著になります。患部の皮膚は軽度または中等度の充血を示します。乳腺の容積は増加し、触診すると、楕円形で圧縮された、弾力のある、中等度の痛みを伴う領域が確認されます。この段階の期間は1～3日です。適切な治療が行われない場合、漿液性乳腺炎は浸潤性になります。
• 浸潤性乳腺炎では、持続的な発熱、睡眠障害、食欲不振がみられます。乳腺にはより顕著な変化が見られ、患部乳腺の皮膚の病変部の下に、やや可動性のある密な浸潤が触知され、腋窩リンパ節の腫大がみられます。この段階は4～5日間続き、浸潤が消失しない場合は化膿性となります。
• 化膿性乳腺炎。患者の全身状態は重篤です。悪寒、39℃以上の体温上昇、不眠、食欲不振などの症状が認められます。患部の乳腺の輪郭は、病変の部位と範囲によって変化し、乳腺の皮膚は著しく充血し、触診すると痛みを伴います。腋窩リンパ節は腫大し、触診時に痛みを伴います。
  • 化膿性乳房炎の主な病型は浸潤性化膿性（症例の60%）です。びまん性型は、明らかな膿瘍形成を伴わずに組織が化膿するのが特徴です。結節性型では、膿瘍形成を伴わずに孤立性の円形浸潤が形成されます。
  • 膿瘍性乳腺炎が発生する頻度は低くなります。
  • 蜂窩織炎性乳腺炎は、乳腺に広範囲に及ぶびまん性の化膿性病変です。化膿性乳腺炎患者の6～7人に1人に発症し、非常に重篤な経過をたどります。全身状態の急激な悪化、悪寒の繰り返し、40℃を超える体温上昇などが認められます。感染が全身化し、敗血症に移行する可能性があります。
• 壊疽性乳房炎は極めて稀で、非常に重篤な疾患です。局所症状に加えて、重度の中毒症状（脱水、高体温、頻脈、頻呼吸）が認められます。

現在、乳腺炎は女性が産科病院を退院した後に発症することが多いのが特徴です。無症状または個々の症状が表れない、いわゆる「潜在性」の乳腺炎が発見されることが多いです。

ステージ

産後乳腺炎は段階に分類されます。

• 病的な乳汁分泌停滞（乳房炎の潜伏期）。
• 漿液性乳腺炎。
• 浸潤性乳腺炎。
• 化膿性乳腺炎。
  • 浸潤性化膿性（びまん性、結節性）。
  • 膿瘍（乳輪のせつ症、乳輪の膿瘍、腺の厚みの膿瘍、乳腺後膿瘍）。
  • 蜂窩織炎（化膿性壊死性）。
• 壊疽性。

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合併症とその結果

乳房膿瘍のほとんどは、授乳性乳腺炎の合併症として発症します。授乳中の母親全体における乳房膿瘍の発生率は0.4～11%です。[ 11 ] 乳房膿瘍は、一般集団よりも肥満患者と喫煙者に多く見られます。[ 12 ]、[ 13 ]

授乳性乳腺膿瘍を発症する危険因子としては、母親の年齢が30歳を超えてからの初回妊娠、妊娠41週以上、乳腺炎などがあげられる。[ 14 ] 授乳中の女性では、乳腺炎の合併症として乳腺膿瘍が比較的多くみられる。[ 15 ]

乳腺炎は複数回発症する可能性があり、女性は同じ乳児を授乳中に複数回授乳性乳腺炎を経験することもあります。乳腺炎を発症した女性は、その症状による痛み、抗生物質が母乳中に入ることへの恐怖、または医療従事者から授乳をやめるようにという不適切なアドバイスを受けたために、早期に授乳をやめてしまうことがあります (Foxman et al., 2002 )。これにより、乳児が感染症にかかりやすくなり、将来肥満や代謝性疾患になる可能性も高くなります。特に、疾病負担が大きく清潔な水や衛生設備へのアクセスが限られている低所得国では、その傾向が強くなります ( Dieterich et al., 2013)。つまり、乳腺炎は母親をより深刻な健康合併症のリスクにさらすだけでなく、乳児の健康上の利点が失われる可能性もあります ( Wambach, 2003 )。

診断 産後乳腺炎

• 血球数検査：白血球増多、白血球数の左方シフト、赤血球沈降速度（ESR）の上昇。
• 乳汁の細菌学的検査は、病原菌の抗生物質感受性を判定するためのものです。抗菌療法を開始する前に検査を実施することをお勧めします。検査に用いる乳汁は、感染乳腺と健常乳腺から採取します。乳腺炎の診断基準は乳汁中の細菌数5×10 ² CFU/mlであることから、乳汁の細菌汚染を定量的に判定する必要があります。
• 乳腺の超音波検査：漿液性乳腺炎は、組織パターンがぼやけ、乳腺停滞が見られます。浸潤性乳腺炎は、炎症領域に囲まれた均一な構造の領域で、乳腺停滞が見られます。化膿性乳腺炎は、拡張した乳管と肺胞があり、その周囲に浸潤領域（「ハニカム」）があります。膿瘍性乳腺炎は、縁や橋が不均一で、浸潤領域に囲まれた空洞です。

他の専門医に相談する適応

化膿性および蜂巣性乳腺炎は外科的治療が必要となるため、外科医および麻酔科医に相談する必要があります。

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差動診断

まれに、出産後乳腺炎は、出産直後に起こる授乳性乳腺炎とは対照的に、通常は長い病歴を持つ乳腺症や乳がんと区別する必要があります。

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処理 産後乳腺炎

授乳性乳腺炎は、通常は医療介入なしに自己管理によって治癒するため、臨床的には「自然治癒」とみなされます。自己管理には、患部の乳房マッサージ、患部を空にするのに十分な頻度での授乳または搾乳、炎症を鎮めるための冷湿布などが含まれます（Spencer, 2008; Wambach, 2003）。しかし、感染症の治療に抗生物質が必要となる女性もおり、治療せずに放置すると、感染性乳腺炎は乳房膿瘍や敗血症を引き起こし、入院や場合によっては手術が必要になることもあります（Thomsen et al., 1984）。

治療目標:

• 病原体の根絶、病気の症状の緩和、検査パラメータおよび機能障害の正常化。
• 病気の合併症の予防。

入院の適応

乳房炎の臨床的および検査上の兆候の出現。

産後乳腺炎の非薬物治療

病気のときは、臨床的形態に関係なく、病気の乳房または健康な乳房のどちらからでも子供に授乳することは受け入れられません。

乳腺を吊り下げる包帯を使用し、患部を乾熱療法で温める必要があります。理学療法

• 漿液性乳房炎の場合、デシメートルまたはセンチメートル範囲のマイクロ波、超音波、紫外線が使用されます。浸潤性乳房炎の場合、同じ物理的要因が示されますが、熱負荷が増加します。
• 外科的治療後の化膿性乳腺炎の場合、最初に低熱量の UHF 電界を使用し、次に紅斑下および低紅斑量の紫外線を使用します。

薬物療法

• 授乳は薬剤の助けを借りて遅くするか抑制する必要があります。
  • 漿液性乳腺炎および浸潤性乳腺炎では、乳汁分泌が抑制され、2～3日以内に治療効果がみられない場合は乳汁分泌が抑制されます。乳汁分泌抑制には、必ず母親の同意が必要です。
  • 化膿性乳房炎の場合は、必ず授乳を抑制しなければなりません。
  • 病気の臨床像の重症度および授乳の重症度に応じて、カベルゴリンを 0.25 mg を 12 時間ごとに 2 日間投与するか、またはブロモクリプチンを 2.5 mg を 1 日 2 ～ 3 回、2 ～ 14 日間投与します。
• 抗菌療法。
  • 選択される薬剤はペニシリン（例えば、オキサシリンを 1 日 4 g を静脈内、筋肉内、または経口投与）です。
  • 第一世代から第三世代のセファロスポリンが有効です。
    • セファロチンを1日4～6gを静脈内または筋肉内に投与する。
    • セファゾリンを1日4～6g、静脈内または筋肉内に投与する。
    • セフロキシムを1日4～6gを静脈内または筋肉内に投与する。
    • セフォタキシムを1日4～6gを静脈内または筋肉内に投与する。
    • セファレキシンを 2 g/日、静脈内または筋肉内に投与します。
  • ペニシリンおよびセファロスポリンに対するアレルギーの場合は、リンコマイシンを 1.8 g/日の用量で静脈内または筋肉内に使用します。
  • アミノグリコシド系薬剤は有効であり、ゲンタマイシンは0.12～0.24 g/日を筋肉内に、アミカシンは0.9 g/日を静脈内または筋肉内に、シソマイシンは3 mg/kg体重/日を静脈内または筋肉内に、トブラマイシンは3 mg/kg体重/日を静脈内または筋肉内に投与します。
• 身体の特異的免疫反応と非特異的防御を高める医薬品。
  • 抗ブドウ球菌ヒト免疫グロブリン 100 IU を 1 日おきに 3 ～ 5 回筋肉内に注射します。
  • ブドウ球菌アナトキシン、1mlを3〜4日間隔で3回注射します。
  • ヒト正常免疫グロブリンを体重1kgあたり0.4～1gの用量で1～4日間毎日点滴静脈内投与します。

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産後乳腺炎の外科的治療

化膿性乳腺炎の場合は、外科的治療が適応となります。乳管への損傷を最小限に抑えながら、化膿巣を広く切開する必要があります。乳輪の縁から末梢に向かって放射状に切開を行います。患部小葉間の橋を鈍的に破壊し、膿を排出し、壊死組織を除去します。創部にドレナージを挿入します。蜂窩織炎および壊疽性乳腺炎の場合は、壊死組織を切除・除去します。

患者教育

母親に、乳腺を適切にケアし、母乳を搾り、赤ちゃんに授乳する方法を教える必要がある。

患者のさらなる管理

乳腺炎後に授乳を再開するかどうかは、乳腺炎の重症度と母乳の細菌検査の結果に応じて個別に決定する必要があります。

防止

乳腺を適切にケアし、授乳方法をコントロールすることが重要です。乳首のひび割れや乳汁分泌停止は、早期に発見し治療することが重要です。

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予測

疾患の経過は、多数の化膿性病変の発生、治療抵抗性、そして乳腺への広範な損傷を特徴とします。蜂窩織炎性乳腺炎では、感染が全身性に拡大し、敗血症に移行する可能性があります。

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