腸管吸収不良症候群：原因、症状、診断、治療

腸管吸収不良症候群は、小腸における1つまたは複数の栄養素の吸収障害と代謝プロセスの障害を特徴とする複合症状です。この症候群の発症は、小腸粘膜の形態変化だけでなく、酵素系、腸管運動機能の障害、特定の輸送機構の障害、そして腸内細菌叢の異常によっても引き起こされます。

吸収不良症候群には、原発性（遺伝性）と二次性（後天性）があります。原発性症候群は、小腸粘膜の構造における遺伝的変化と遺伝的に決定された酵素障害を伴って発症します。このグループには、小腸粘膜における特定の酵素（キャリア）の欠乏によって引き起こされる、比較的まれな先天性小腸吸収障害が含まれます。この場合、単糖類およびアミノ酸（トリプトファンなど）の吸収が阻害されます。成人の原発性吸収障害のうち、二糖類不耐症が最も一般的です。二次性吸収不良症候群は、特定の疾患、および病理学的プロセスに小腸が関与する他の腹部臓器の疾患で発生する小腸粘膜構造への後天的な損傷に関連しています。腸管吸収過程の障害を特徴とする小腸疾患には、慢性腸炎、グルテン腸症、クローン病、ホイップル病、滲出性腸症、憩室炎を伴う憩室症、小腸腫瘍、および広範囲（1m以上）切除が含まれます。吸収不全症候群は、肝胆道系、膵臓の外分泌機能障害を伴う併存疾患によって悪化する可能性があります。これは、病理学的過程において小腸が関与する疾患、特にアミロイドーシス、強皮症、無ガンマグロブリン血症、無βリポタンパク血症、リンパ腫、心不全、動脈腸間膜循環障害、甲状腺中毒症、および下垂体機能低下症において観察されます。

吸収は、中毒、失血、ビタミン欠乏、そして放射線障害によっても損なわれます。小腸は電離放射線の影響に非常に敏感であり、神経体液調節の障害や粘膜の細胞化学的・形態学的変化を引き起こすことが分かっています。絨毛のジストロフィーと短縮、上皮の超微細構造の破壊と剥離が見られます。微絨毛は減少し変形し、その総数は減少し、ミトコンドリアの構造も損傷します。これらの変化の結果、放射線照射中の吸収過程、特に壁期の吸収過程は阻害されます。

急性および亜急性の状態における吸収不良症候群の発生は、主に腸管での栄養素の消化障害と、腸管内容物の通過の促進に関連しています。慢性の状態では、腸管吸収プロセスの障害は、小腸粘膜の粘膜上皮および固有層における栄養異常、萎縮、硬化性変化によって引き起こされます。この場合、絨毛と陰窩は短縮して扁平化し、微絨毛の数が減少し、腸壁に線維組織が増殖し、血液とリンパの循環が阻害されます。総吸収面積と吸収能力の低下は、腸管吸収プロセスの障害につながります。その結果、体はタンパク質、脂肪、炭水化物、ミネラル塩、ビタミンの加水分解産物を不十分な量で受け取ります。代謝プロセスが阻害され、消化器ジストロフィーに似た画像が出現します。

その結果、吸収プロセスに変化が生じる小腸疾患は、栄養失調の頻繁な原因となります。同時に、小腸は、腸上皮の再生（2～3日周期）に伴う特定の栄養素の毎日の損失により、タンパク質・エネルギー栄養失調に非常に敏感であることにも留意する必要があります。悪循環が生じます。タンパク質欠乏に伴う小腸の病理学的プロセスは、腸疾患の病理学的プロセスと類似しており、粘膜の菲薄化、刷子縁における二糖類分解酵素の喪失、単糖類および二糖類の吸収障害、タンパク質の消化吸収の低下、腸管内容物の輸送時間の増加、小腸上部への細菌の定着を特徴とします。

小腸粘膜の構造が損傷すると、受動透過性が変化し、高分子が上皮下組織に浸透する可能性があり、細胞間結合の機能損傷の可能性が高まります。タンパク質を分解し、消化産物の最終輸送体を腸壁を通して運搬する酵素の生成が不十分になると、アミノ酸が不足し、体内のタンパク質が欠乏します。加水分解プロセスの欠陥、炭水化物の吸収と利用の障害は、単糖類と二糖類の不足を引き起こします。脂質の分解と吸収のプロセスの阻害は、脂肪便を増加させます。粘膜の病理、腸内細菌叢の異常、膵リパーゼの分泌低下、胆汁酸による脂肪の乳化障害は、脂肪の吸収不足につながります。脂肪吸収障害は、食物と一緒にカルシウム塩やマグネシウム塩を過剰に摂取した場合にも発生します。多くの研究者が、腸疾患における水溶性ビタミン、脂溶性ビタミン、鉄、微量元素の欠乏と、これらの物質の吸収変化との関連性に注目してきました。これらの吸収障害の原因と、特定の栄養素が他の栄養素の吸収に及ぼす影響が分析されてきました。その結果、ビタミンB12の吸収障害は、回腸におけるビタミンB12の輸送における一次障害、または腸内細菌叢異常の影響に関連している可能性が示唆されています。これは、ビタミンB12が体内因子によって排出されないためです。タンパク質欠乏は、ニコチン酸の吸収障害によって起こる可能性があります。キシロースの吸収と排泄の比率は、鉄欠乏症によって64%減少しましたが、鉄剤を服用すると正常化しました。

1 つの栄養素のみが選択的に欠乏することは極めてまれであり、多くの場合、複数の成分の吸収が阻害され、吸収不良症候群のさまざまな臨床症状を引き起こすことを強調する必要があります。

臨床像は極めて典型的で、下痢とあらゆる代謝（タンパク質、脂肪、炭水化物、ビタミン、ミネラル、水分・塩分）の障害が組み合わさったものです。患者の疲労は悪化し、悪液質、全身の衰弱、活動量の低下に至ります。精神障害やアシドーシスが現れることもあります。よく見られる症状には、ビタミン欠乏症、骨粗鬆症、さらには骨軟化症、ビタミンB12・葉酸・鉄欠乏性貧血、皮膚や爪の栄養変化、低タンパク血症性浮腫、筋萎縮、多腺性機能不全などがあります。

皮膚は乾燥し、部分的に色素沈着が見られることが多く、タンパク質と水・電解質の代謝が乱れることで腫れが生じ、皮下組織の発達が悪くなり、髪の毛が抜け落ち、爪がもろくなります。

さまざまなビタミンが欠乏すると、次のような症状が現れます。

1. チアミン欠乏症 - 手足の皮膚の知覚異常、脚の痛み、不眠症。
2. ニコチン酸 - 舌炎、皮膚のペラグロイド変化。
3. リボフラビン - 口唇炎、口角炎;
4. アスコルビン酸 - 歯茎の出血、皮膚の出血。
5. ビタミンA - 薄明視障害;
6. ビタミンB12、葉酸、鉄 - 貧血。

電解質の不均衡に関連する臨床症状には、頻脈、動脈性低血圧、喉の渇き、皮膚や舌の乾燥（ナトリウム欠乏）、筋肉痛や筋力低下、腱反射の弱化、心拍リズムの変化（多くの場合期外収縮の形で現れる）（カリウム欠乏）、神経筋興奮性の増加による陽性「筋肉ローラー」症状、唇や指のしびれ感、骨粗鬆症（場合によっては骨軟化症）、骨折、筋肉のけいれん（カルシウム欠乏）、性機能の低下（マンガン欠乏）などがあります。

内分泌器官の変化は、月経周期障害、インポテンツ、尿崩症、および副腎皮質機能低下の兆候として臨床的に現れます。

臨床症状は小腸における病変の局在に依存するという情報があります。小腸の主に近位部における機能不全は、ビタミンB群、葉酸、鉄、カルシウムの吸収障害を引き起こし、腸の中部および近位部におけるアミノ酸、脂肪酸、単糖類の吸収障害は、主に遠位部における病変の局在の特徴です。

さまざまな腸疾患における吸収障害を診断する現代的な方法について、かなりの研究が行われてきました。

診断は、臨床所見、血清中の総タンパク質、タンパク質分画、免疫グロブリン、総脂質、コレステロール、カリウム、カルシウム、ナトリウム、鉄の測定に基づいて行われます。貧血に加えて、血液検査では低タンパク質血症、低コレステロール血症、低カルシウム血症、低鉄血症、そして中等度の低血糖が認められます。糞便学的検査では、脂肪便、乳汁便、無乳便（細胞外デンプンが露出）、そして未消化食物の排泄量の増加が認められます。二糖類分解酵素欠損症では、便のpHが5.0以下に低下し、便および尿中の糖検査は陽性となります。ラクターゼ欠損症とそれに伴う乳不耐症では、乳尿症が認められることがあります。

二糖類不耐症の診断には、一糖類と二糖類（グルコース、D-キシロース、スクロース、ラクトース）を大量に投与し、その後、血液、便、尿中のそれらを測定する検査が役立ちます。

グルテン腸症の診断では、まずグルテンフリー食（小麦、ライ麦、オート麦、大麦由来の食品を含まない）の有効性を考慮します。また、滲出性低タンパク血症性腸症（便や尿とともに毎日タンパク質が排泄される）の診断でも、有効性が考慮されます。吸収試験は診断に役立ち、腸内で分解される様々な物質の吸収障害の程度を把握することができます。D-キシロース、ガラクトース、その他の糖類を用いた試験に加え、ヨウ化カリウム試験、鉄およびカロテン負荷試験も用いられます。この目的のために、アルブミン、カゼイン、メチオニン、グリシン、オレイン酸、ビタミンB12、葉酸などの放射性核種標識物質を用いた方法も用いられます。

^{その他の検査としては、 14} Cで標識された物質を経口または静脈内投与した後に吐き出された空気中の同位体含有量を決定することに基づく呼吸器検査、空腸灌流などがあります。

吸収不良症候群は、多くの小腸疾患、特に中等度から重篤な経過をたどる慢性腸炎に特徴的な所見です。小腸の損傷が優勢なクローン病の広範型、ホイップル病、重症グルテン腸症、腸アミロイドーシス、滲出性低タンパク血症性腸症などでも認められます。

原発性（遺伝性）吸収不良症候群の治療は、主に、小腸で病理学的プロセスを引き起こす不耐性の食品や食品を除外または制限する食事療法を処方することから成ります。したがって、単糖類および二糖類不耐症の場合は、それらを含まないか、少量しか含まない食事が推奨されます。グルテン不耐症（グルテン腸症）の場合は、グルテンフリー食（小麦、ライ麦、オート麦、大麦などの食品や食品を除外した食事）が処方されます。

二次性（後天性）腸管吸収障害症候群では、まず基礎疾患を治療する必要があります。膜消化酵素の活性が不十分なため、コロンチン（180 mg/日）、同化ステロイド（レタボリル、ネロボル）、ホスホジエステラーゼ阻害剤（ユーフィリン）、リソソーム酵素誘導剤（フェノバルビタール）が処方されます。これらは小腸における膜加水分解プロセスを刺激します。単糖類の吸収を改善するために、副腎皮質刺激薬（エフェドリン）、β遮断薬（インデラル、オブジダン、アナプリリン）、デオキシコルチコステロンアセテートが推奨される場合もあります。単糖類の吸収は、低速時には増加し、高速時には減少しますが、キニン阻害薬（プロデクチン）、コリン溶解薬（硫酸アトロピン）、神経節遮断薬（ベンゾヘキソニウム）によって正常化されます。代謝障害を改善するために、タンパク質加水分解物、イントラリピッド、グルコース、電解質、鉄、ビタミンなどが非経口的に投与されます。

補充療法としては、必要に応じて制酸剤と組み合わせて、膵酵素（パンクレアチン、メジムフォルテ、トリファーメント、パンジノルムなど）を大量に投与することが適応されます。

腸内細菌叢異常による吸収不良症候群の場合、抗菌薬（広域スペクトル抗生物質、ユーバイオティクス（バクトリム）、ナフチリジン誘導体（ネビグラモン）の短期投与）が処方され、その後、ビフィズムバクテリン、コリバクテリン、ビフィコール、ラクトバクテリンなどの生物学的製剤が使用されます。回腸機能不全（末端回腸炎、小腸のこの部分の切除）に伴う腸管吸収障害の場合、吸収されなかった胆汁酸を吸着して便とともに排泄を促進する薬剤（リグニン）や、腸内で胆汁酸と非吸収性の複合体を形成して排泄を促進する薬剤（コレスチラミン）が適応となります。

吸収不良症候群に使用される対症療法薬としては、心血管薬、鎮痙薬、駆風薬、収斂薬などが推奨されます。

吸収不良症候群の予後は、他の病態と同様に、適切な時期の診断と標的治療の早期実施にかかっています。小腸における二次的な吸収不良の予防も、この予後に関連しています。