腸憩室症

憩室症は、消化管全体に多数の袋状の突起（憩室）が形成される臨床的疾患です。憩室は小腸と大腸の両方の壁の弱い部分に形成される可能性がありますが、最も多く発生するのは大腸（最も一般的にはS状結腸部）です。

憩室症のほとんどの人は無症状です。憩室炎は、症状のある憩室症（例：憩室からの出血）、憩室炎（例：膿瘍や瘻孔形成、腸閉塞、穿孔を伴う可能性のある急性または慢性の炎症）、または関連する分節性大腸炎（例：憩室間の大腸粘膜部分の炎症）がある場合に発生します。[ 2 ],[ 3]

メッケル憩室は、末端回腸の先天性突出であり、胎児の卵黄腸管の残骸です。

疫学

憩室症の有病率は西洋諸国で最も高く、西洋諸国の人口の5%から45%が罹患しています。全体的に、憩室症の有病率は加齢とともに増加し、40歳では20%未満ですが、60歳では60%に達します。西洋諸国における憩室症患者の約95%は、S状結腸部に憩室を有しています。憩室症患者全体のうち、24%は主にS状結腸部に憩室を有し、7%は結腸全体に均一に憩室が分布し、4%はS状結腸部近位部にのみ憩室を有しています。[ 4 ],[ 5 ]

アジアにおける憩室症の有病率は約13%～25%です。この地域の憩室症患者は、主に右側結腸憩室を有しています（左側結腸憩室がはるかに多い西洋諸国とは対照的です）。憩室症患者の約5%～15%に出血が見られ、そのうち3分の1は大量出血を経験します。憩室出血を経験する患者の50%～60%は、右側結腸憩室に由来しており、これは右側結腸の壁が薄いこと、または右側憩室の頸部とドーム部が広いこと（例：直腸血管の損傷面積が大きいこと）が原因と考えられます。[ 6 ]

憩室炎は憩室患者の約4%～15%に発生し、発生率は加齢とともに増加します。憩室炎で入院する患者の平均年齢は約63歳です。憩室炎の全体的な発生率は増加し続けており、1998年から2005年の間に26%急増し、最も大きな増加は18歳～44歳の患者で見られました。50歳未満では男性に多く、50歳～70歳では女性にわずかに多く見られます。70歳を超えると、女性の方が憩室炎の発生率が大幅に高くなります。[ 7 ]

原因 腸憩室症

憩室症は、蠕動障害（例：腸痙攣）、腸運動障害、または腸管内腔圧の上昇によって発生すると考えられています。正確な原因は不明ですが、いくつかの環境因子および生活習慣の危険因子がこの疾患と関連していることが示唆されています。[ 8 ] いくつかの研究では、食物繊維が少なく赤身の肉を多く含む食事は憩室症のリスク増加と関連している可能性がありますが、[ 9 ] 食物繊維を多く含む食事は、合併症のない憩室性疾患の症状を軽減しません。症状のある合併症のある憩室性疾患（例：炎症や出血）の患者では、食物繊維を多く含む食事は、全体的な炎症を軽減し、腸内細菌叢を好ましい状態に変化させるため、有益である可能性があります。

肥満またはウエスト周囲径の大きい患者では、憩室炎および出血のリスクが著しく高くなります。喫煙者は憩室膿瘍または穿孔の発生率が高いことが報告されています。憩室炎または出血のリスク増加に関連する薬剤には、非ステロイド性抗炎症薬、オピオイド、ステロイドなどがあります。

病因

憩室は、大腸壁の弱点、すなわち直腸血管が環状筋層を貫通する部位に発生します。大腸憩室の大部分は通常「偽」憩室であり、これは筋層の欠損部または弱点から粘膜および粘膜下層が突出し、外側は漿膜のみで覆われている状態です。真性憩室ははるかに稀で（例：メッケル憩室）、腸壁の全層（例：粘膜、筋層、漿膜）が突出しています。[ 10 ]

結腸憩室形成の主な素因は、結腸運動異常（例：腸痙攣またはジスキネジア）であり、その結果、分節筋の収縮が亢進し、腸管腔内圧が上昇し、腸管腔が複数の部屋に分割されます。結腸のS状結腸部は直径が最も小さいため、腸管腔内圧が最も高い部位でもあります。マルファン症候群、エーラス・ダンロス症候群、遺伝性多発性嚢胞腎などの靭帯組織疾患も、腸壁の構造変化（例：脆弱化）を伴うことが多いため、結腸憩室形成の素因となる可能性があります。

憩室は、粘膜と粘膜下層が固有筋層から突出しているため、直腸血管が腸管腔に近接しており、出血しやすい状態にあります。憩室が形成されると、直腸血管は腸管腔から粘膜層のみで隔てられるため、損傷のリスクが高まります。その結果、偏心した内膜肥厚、内側部分の液化、そして最終的にはこれらの動脈に沿った分節的な脆弱性が生じ、直腸血管が破裂して腸管腔内への出血が生じやすくなります。憩室出血は通常、憩室に炎症や感染（すなわち憩室炎）がない場合に発生します。

憩室炎は通常、憩室の顕微鏡的または肉眼的な穿孔によって生じますが、その原因は閉塞（例：糞便炎）である場合とそうでない場合があります。結腸内圧の上昇、または食物の硬直化（濃縮・凝縮）に続いて起こる炎症と局所壊死が、最終的に憩室の穿孔につながります。関連する炎症は通常軽度で、結腸周囲の脂肪と網が憩室の穿孔を分離する傾向があります。この結果、膿瘍や瘻孔の形成、あるいは腸閉塞につながる場合とそうでない場合があります。まれに、穿孔が大きく、閉じ込められず、腹膜炎を引き起こすことがあります。

病理組織学的所見：憩室および周囲の結腸領域の粘膜は、組織学的および組織レベルで変化を示す。憩室粘膜では、リンパ形質細胞浸潤の蓄積により粘膜固有層が拡大する。組織学的変化には、粘液減少、リンパ腺複合体の形成、局所的なパネート細胞化生も含まれる。急性炎症は、陰窩炎および陰窩膿瘍として発現する。憩室および周囲の組織に出血がみられる場合がある。憩室開口部周囲の粘膜領域では、粘膜襞の増加と粘膜固有層の筋化につながる輪筋の偽肥大、腺の過形成、粘膜下層に認められるヘモジデリン沈着などのさらなる変化がみられる。これらの特徴は、通常、炎症性腸疾患の所見と区別がつかない。

症状 腸憩室症

憩室症のほとんどの患者には症状がなく、病状自体も危険ではありません。しかし、一部の患者では、原因不明の腹痛やけいれん、排便機能の変化、血便などの症状が現れることがあります。憩室症に伴う出血は無症状です。過去に経験したことのない直腸出血、原因不明の腹痛やけいれん、排便機能の変化がある場合は、憩室症が疑われます。

急性憩室炎（例：炎症、感染、穿孔）は、下腹部（特に左側）の痛みを呈する患者に多く疑われます。また、腹部の圧痛や白血球数の増加（白血球増多症）を呈する患者もいます。このような状況では、腹部CTスキャンを行うことで、合併症の有無を鑑別することができます。

フォーム

腸憩室の分類

• 先天性（例：メッケル憩室）および後天性憩室。
• 真性憩室と偽性憩室。
• 部位別：小腸憩室、大腸憩室。

合併症とその結果

• 急性（慢性）憩室炎は、憩室壁の微小穿孔と感染プロセスの付加の結果として発生し、憩室疾患患者の 10～25% に発症します。
• 憩室周囲炎 - 憩室炎と膿瘍形成の中間段階である局所的な炎症プロセス。[ 11 ]
• 膿瘍（壁内微小膿瘍の可能性がある）; 腸狭窄および腸閉塞（憩室周囲の癒着プロセスは、他の合併症とは異なり、徐々に進行します）;
• 憩室穿孔による腹膜炎の発症、腸出血、瘻孔、細菌過剰増殖症候群。

診断 腸憩室症

憩室症は臨床症状（例：直腸出血の既往または原因不明の腹痛やけいれん、腸機能の変化）に基づいて疑われ、大腸内視鏡検査[ 12 ] またはバリウム注腸後のX線検査[ 13 ] によって確認できます。しかし、患者が重度の腹痛を呈している場合は、腸の感染症や炎症がある場合に腸穿孔のリスクを回避するために、腹部CT検査が推奨されます。

便中に血液が混入している場合、出血源を特定するための最良の検査法は、準備された腸管を用いた大腸内視鏡検査です。急性または重度の失血の場合など、大腸内視鏡検査で出血源が特定できない場合は、血管造影、CTA、または核医学検査による検査が検討されることがあります。[ 14 ]

急性憩室炎の患者は、追加治療が必要となる場合があります。合併症のない憩室炎は、静脈内または経口の抗生物質による保存的治療が行われます。合併症を伴う憩室炎（瘻孔、膿瘍、閉塞、穿孔などを伴う場合）は、抗生物質療法に加えて、合併症の治療のため入院や手術が必要となる場合があります。同様に、敗血症、免疫抑制、高齢、重篤な合併症、高熱（39.2℃以上）、著明な白血球増多、経口摂取不能、非遵守、または外来治療の不成功を呈する患者は、適切な治療のために入院が必要となる場合があります。[ 15 ]

差動診断

憩室症は直腸からの出血を呈しますが、ほとんどの場合、これが唯一の症状です。鑑別診断には以下のものがあります。

• 痔。
• 腸壁の潰瘍。
• 炎症性腸疾患。
• 肛門裂傷。
• 肛門膿瘍または肛門瘻。
• 結腸ポリープ。
• 大腸がん。
• 便秘。
• 放射線治療。
• 血管異形成。
• 大腸炎。
• 直腸炎。

処理 腸憩室症

治療は通常、腸のけいれんを軽減することを目的とし、これは食物繊維と水分の摂取量を増やすことで達成できます。腸の容積が大きいとけいれんの回数が減り、したがって腸管圧が低下します。研究では、ナッツ類、穀物、カリウム、β-カロテン、ビタミン C、マグネシウムの摂取と憩室性疾患の間に正または負の関連は示されていません。憩室性疾患とアルコールおよび赤身の肉の摂取との関連に関するエビデンスは議論の的となっています。憩室症に伴う出血のほとんどは自然に治まるため、介入は必要ありません。ただし、場合によっては、持続性出血を止めるために内視鏡的、放射線学的、または外科的介入（例、注射、凝固（焼灼術、アルゴンプラズマ凝固術）、または機械的装置（クランプ、バンド、スリング））が必要になることがあります。再発性出血の場合に出血源を特定できない場合は、病変のある腸の一部を切除する手術（例、結腸切除術）が考慮されることがあります。同様に、巨大憩室の場合には感染や破裂のリスクが高まるため、外科的介入の可能性が高くなります。[ 16 ],[ 17 ]

防止

腸憩室症は、十分な食物繊維、治療的運動、マッサージなど、便秘の予防策を講じることで予防できます。

予測

腸憩室症はほとんどの場合良好な予後を示しますが、場合によっては重篤で生命を脅かす合併症を引き起こす可能性があります。これは、合併症自体の重篤さだけでなく、高齢者に多く発症し、しばしば併存疾患を併発していることからも説明できます。

急性憩室炎は、憩室疾患患者の10～25%に発生します。急性憩室炎に対する保存的治療の成功率は、初回発症で70%ですが、3回目ではわずか6%です。

出血を伴う憩室疾患の患者の平均20～30%は、数ヶ月から数年後に再発性出血を経験します。合併症のない疾患に対して、食物繊維の摂取量を増やすなどの予防的対症療法を行うことで、場合によっては（5～10%）、合併症の発生率が低下し、疾患の経過が改善することがあります。