大腸がん

大腸がんは非常に一般的です。大腸がんの症状には、血便や排便習慣の変化などがあります。スクリーニングには便潜血検査が含まれます。診断は大腸内視鏡検査によって行われます。大腸がんの治療には、切除と、リンパ節転移がある場合は化学療法が行われます。

米国では、大腸がんの年間発症件数約13万件、死亡者数約5万7千人が報告されています。欧米諸国では、肺がんを除く他のどのがんよりも、大腸がんの年間新規症例報告数が多いとされています。発症率は40歳から増加し始め、60～75歳でピークを迎えます。症例全体の70%は直腸およびS状結腸に発生し、95%は腺がんとなっています。大腸がんは女性に多く、直腸がんは男性に多く見られます。同時性がん（複数のがん）は患者の5%に発生します。

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大腸がんの原因は何ですか?

大腸がんは、ほとんどの場合、腺腫性ポリープの変性として発症します。症例の約80%は散発性で、20%は遺伝性要素を有します。素因としては、慢性潰瘍性大腸炎および肉芽腫性大腸炎が挙げられ、これらの疾患の罹病期間が長くなるにつれて、がん発症リスクは高まります。

大腸がんの発生率が高い集団は、食物繊維が少なく、動物性タンパク質、脂肪、精製炭水化物を多く含む食事を摂取しています。発がん物質は食物から摂取される場合もありますが、食物、胆汁、または腸管分泌物に含まれる微生物叢によって生成される可能性の方が高いと考えられます。正確なメカニズムは不明です。

大腸がんは、腸壁を介して直接、血行性に、リンパ節への局所転移によって、神経周囲転移によって、および管腔内転移によって広がります。

大腸がんの症状

大腸腺がんはゆっくりと進行するため、最初の兆候が現れるまでに長い時間がかかります。症状は腫瘍の位置、種類、広がり具合、合併症によって異なります。

右結腸は直径が大きく、壁が薄く、液体を含んでいるため、閉塞は最後に発生します。出血は通常、目に見えません。重度の貧血による疲労感や脱力感が唯一の症状となる場合もあります。腫瘍は、他の徴候が現れる前に、腹壁を通して触知できるほど大きくなることがあります。

左結腸の内腔は狭く、便は半固形状で、腫瘍は腸管腔を環状に狭小化する傾向があり、一時的な便秘、排便回数の増加、または下痢を引き起こします。大腸がんの臨床症状は、疝痛を伴う腹痛または腸閉塞を伴う部分的な閉塞です。便はリボン状で、血便が混じることがあります。一部の患者では穿孔症状が見られ、通常は局所的な（局所的な疼痛と緊張）症状ですが、まれにびまん性腹膜炎を伴う場合もあります。

直腸癌の主な症状は排便時の出血です。既往歴に重大な痔核や憩室疾患がある場合でも、直腸出血がみられる場合は必ず併存癌を除外する必要があります。しぶり腹や残便感を伴う場合もあります。直腸周囲組織が侵されている場合は疼痛が生じます。

患者によっては、初期に転移性疾患の症状や徴候（例：肝腫大、腹水、鎖骨上リンパ節腫大）が現れる場合があります。

大腸がんのスクリーニングと診断

スクリーニング

大腸がんの早期診断は、定期的なスクリーニング、特に便潜血検査にかかっています。この検査で発見されるがんは通常、より早期の段階にあるため、より治療しやすい可能性があります。50歳以上で平均的なリスクを持つ患者は、便潜血検査を毎年、S状結腸鏡検査を5年ごとに受けるべきです。一部の研究者は、S状結腸鏡検査ではなく、10年ごとの大腸内視鏡検査を推奨しています。3年ごとの大腸内視鏡検査の方が効果的かもしれません。リスク因子（例：潰瘍性大腸炎）を有する患者のスクリーニングについては、各疾患の項で説明します。

診断

潜血検査が陽性の患者は、注腸造影検査やS状結腸鏡検査で異常所見が認められる患者と同様に、大腸内視鏡検査を受ける必要があります。異常所見はすべて、組織学的検査のために完全に切除する必要があります。病変が広範囲に及ぶ場合、または大腸内視鏡検査で切除できない場合は、外科的治療を強く検討する必要があります。

特に二重造影剤を使用したバリウム注腸検査では多くの病理学的変化を検出できますが、大腸内視鏡検査ほど有益ではないため、初期診断検査としてバリウム注腸検査はあまり好ましくありません。

がんと診断されたら、患者は転移病変や貧血を検出し、恒常性を評価するために、腹部 CTスキャン、胸部 X 線検査、および定期的な臨床検査を受ける必要があります。

大腸がん患者の70%に血清中の癌胎児性抗原（CEAg）値の上昇が見られますが、この検査は特異度が低いため、スクリーニングには推奨されません。しかし、大腸腫瘍の切除前にCEAg値が高く、切除後に低い場合は、再発の早期発見にCEAgモニタリングが有用となる場合があります。CA 199およびCA 125も、使用されることがある腫瘍マーカーです。

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大腸がんの治療

大腸がんの外科的治療

大腸癌の外科的治療は、転移の兆候がない患者の70%に適応となる可能性があります。外科的治療は、腫瘍の広範囲切除と局所リンパドレナージ、そして腸管末端の吻合で構成されます。腫瘍病変と肛門縁の間に5cmの腸管温存が可能な場合は、腹会陰式切除術と永久人工肛門造設術が行われます。

非衰弱性肝転移患者においては、術後治療の選択肢として、少数（1～3個）の肝転移切除が推奨されます。その基準は、原発腫瘍が切除済みであること、肝転移が肝葉1つに限定されていること、そして肝外転移がないこと、です。これらの基準を満たす肝転移患者はごく少数ですが、術後の5年生存率は25%です。

大腸がんのステージ¹

ステージ	腫瘍（最大浸潤）	所属リンパ節への転移	遠隔転移
0	これは	いいえ	M0
私	T1またはT2	いいえ	M0
II	TZ	いいえ	M0
3	ティリT4	任意のNまたはN0
IV	任意のT	任意のN	M1

¹ TNM 分類: Tis - 上皮内癌、T1 - 粘膜下層、T2 - 筋層固有層、T3 - すべての層に浸透 (直腸癌の場合、直腸周囲組織を含む)、T4 - 隣接臓器または腹膜。

N0 - いいえ、N1 - 1〜3 個の地域リンパ節、N2 -> 4 個の地域リンパ節、N3 - 頂端リンパ節または血管沿い、M0 - いいえ、M1 - 存在。

大腸がんの補助療法

リンパ節転移陽性大腸がん患者では、化学療法（通常は5-フルオロウラシルとロイコボリン）により生存率が10～30%向上します。放射線療法と化学療法の併用は、直腸がん患者で転移リンパ節が1～4個の場合に有効です。転移リンパ節が4個を超える場合、併用療法の効果は低くなります。術前放射線療法と化学療法は、直腸がんの切除可能性を高め、リンパ節転移を減少させます。

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フォローアップスクリーニング

術後5年間は毎年大腸内視鏡検査を実施し、ポリープや腫瘍が認められない場合はその後3年ごとに実施します。術前の大腸内視鏡検査が閉塞性癌のため不完全であった場合は、術後3ヶ月後に完全な大腸内視鏡検査を実施する必要があります。

再発に対する追加スクリーニングには、病歴聴取、身体診察、臨床検査（血球計算、肝機能検査）を3ヶ月ごとに3年間、その後6ヶ月ごとに2年間実施する必要があります。画像検査（CTまたはMRI）は1年間の実施が推奨されることが多いですが、スクリーニング検査や血液検査で異常が認められない場合、その有用性は疑問視されます。

大腸がんの緩和治療

外科的治療が不可能な場合、または患者が手術リスクが高い場合は、大腸癌の緩和治療（例：閉塞部の縮小、穿孔部の切除）が適応となり、平均生存期間は6ヶ月です。閉塞性腫瘍の一部は、内視鏡下レーザー光凝固術、電気凝固術、またはステント留置術によって体積を縮小できます。化学療法は腫瘍を縮小させ、生存期間を数ヶ月延長させる可能性があります。

イリノテカン（カンプトサール）、オキサリプラチン、レバミゾール、メトトレキサート、ホルミルテトラヒドロ葉酸、セレコキシブ、サリドマイド、カペシタビン（5-フルオロウラシルの前駆体）などの薬剤も研究されています。しかし、転移性大腸がんに対する最も効果的なレジメンは一つではありません。進行大腸がんに対する化学療法は、薬物試験への参加資格を持つ経験豊富な化学療法士によって実施されるべきです。

転移が肝臓に限定されている場合、外来診療において、皮下またはベルトに装着した体外ポンプを用いたフロクスウリジンまたは放射性マイクロスフィアの肝内動脈内投与は、全身化学療法よりも効果的です。肝外転移の場合、肝内動脈化学療法は全身化学療法に優る利点はありません。

大腸がんの予後はどのようなものですか？

大腸がんの予後はステージによって異なります。粘膜に限局したがんの10年生存率は約90%ですが、腸壁を越えて増殖している場合は70～80%、リンパ節への損傷がある場合は30～50%、転移がある場合は20%未満です。