代謝性疾患における腎障害

原因 代謝性疾患における腎障害

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高カルシウム血症の原因

クラス	最も一般的な理由
特発性	小児特発性高カルシウム血症（ウィリアムズ症候群）
腸内でのカルシウムの再吸収の増加によって引き起こされる	ビタミンDおよびカルシウム含有薬物中毒 サルコイドーシス
骨組織からのカルシウム吸収の増加によって引き起こされる	副甲状腺機能亢進症 骨組織の転移および原発性腫瘍 多発性骨髄腫

さまざまな重症度の腎石灰化症は、多くの慢性進行性腎疾患、特に鎮痛剤腎症で観察されます。

腎石灰化症の発症につながる要因：

• 高カルシウム血症;
• 腸管におけるカルシウム再吸収の増加（副甲状腺機能亢進症、ビタミンD中毒）
• 尿細管におけるカルシウムの再吸収障害によって引き起こされる高カルシウム尿症。
• 尿中のカルシウム塩を可溶性の形で維持する因子（クエン酸）の欠乏。

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高シュウ酸尿症による腎臓障害

高シュウ酸尿症は腎結石症の最も一般的な原因の一つです。原発性高シュウ酸尿症と二次性高シュウ酸尿症に区別されます。

シュウ酸の沈着は主に腎尿細管間質に起こります。重度の高シュウ酸尿症（特にI型原発性高シュウ酸尿症）では、末期腎不全に至ることがあります。

原発性高シュウ酸尿症の変異体

オプション	原因	流れ	処理
タイプI	ペルオキシソームアラニングリコール酸アミノトランスフェラーゼ（AGT）欠損症	重度の腎結石症 20歳でデビュー 重度の腎不全を発症する可能性があります。	ピリドキシン 十分な水分摂取（1日3～6リットル） リン酸塩 クエン酸ナトリウム
タイプII	肝グリセリン酸脱水素酵素欠損症	20歳でデビュー 高シュウ酸尿症はI型よりも軽度である 腎結石はI型よりも軽度である	十分な水分摂取（1日3～6リットル） オルトリン酸

二次性高シュウ酸尿症の変異体

クラス	最も一般的な理由
薬物や毒素による	エチレングリコール キシリトール メトキシフルラン
腸内でのシュウ酸の吸収増加によって引き起こされる	小腸の一部を切除した後の状態（ 肥満の外科的治療を含む） 吸収不良症候群 肝硬変 動物性タンパク質を大量に摂取する

尿酸代謝障害による腎臓障害

尿酸代謝障害は広く蔓延しています。その多くは原発性、すなわち遺伝的要因（例えばウリカーゼ遺伝子の変異）によるものと考えられていますが、薬物（利尿薬）の使用を含む、生活習慣に関連する外因性要因（「生活習慣と慢性腎臓病」を参照）の影響下でのみ臨床的意義を帯びるようになります。

二次性高尿酸血症は、骨髄増殖性疾患、リンパ増殖性疾患、および全身性疾患の患者によく見られます。二次性高尿酸血症の重症度は、ある程度、遺伝的素因にも左右されます。

尿酸代謝障害の傾向は、メタボリックシンドロームの他の兆候（肥満、インスリン抵抗性、2型糖尿病、リポタンパク異常血症）を有する患者に多く見られます。家族歴には、代謝性疾患、心血管疾患、慢性腎症の既往歴が多く見られます。

二次性高尿酸血症

クラス	最も一般的な理由
血液系の病気	真性（バケス・オスラー病）および二次性（高地適応、慢性呼吸不全）多血症 形質細胞疾患（多発性骨髄腫、ワルデンシュトレームマクログロブリン血症） リンパ腫 慢性溶血性貧血 異常ヘモグロビン症
全身性疾患	サルコイドーシス 乾癬
内分泌腺の機能不全	甲状腺機能低下症 副腎機能不全
酩酊	慢性アルコール中毒 鉛中毒
薬	ループ利尿薬およびチアジド系利尿薬 抗結核薬（エタンブトール） NSAIDs（高用量では鎮痛性腎症を引き起こす）

尿酸腎症にはいくつかの種類があります。

• 乏尿性急性腎不全を伴う急性尿酸腎症は、通常、尿細管腔内における尿酸の同時多発結晶化によって引き起こされます。このタイプの腎障害は、血芽球症、悪性腫瘍の進行、そして稀ではありますが、尿酸代謝の原発性疾患の患者に認められます。原発性尿酸代謝障害では、尿細管間質における尿酸の結晶化が、大量のアルコールや肉製品の摂取、特に重度の低水分状態（サウナ利用後や激しい運動後を含む）によって引き起こされます。
• 慢性尿酸尿細管間質性腎炎：早期に動脈性高血圧を呈することが典型的です。動脈圧の上昇は通常、高尿酸尿症の段階で記録されますが、持続性高尿酸血症の形成に伴い、動脈性高血圧は恒久的になります。慢性尿酸尿細管間質性腎炎は、末期腎不全の原因となります。
• 尿酸腎結石症は通常、慢性尿酸尿細管間質性腎炎を伴います。
• 免疫複合型糸球体腎炎はめったに観察されず、これらの症例における病因としての尿酸の役割を確認することは通常困難です。

高尿酸尿症における腎尿細管間質への損傷は、塩結晶の形成だけに起因するのではありません。尿酸が常在マクロファージによる炎症性ケモカインおよびエンドセリン-1の発現を誘導し、これらの細胞の腎尿細管間質への遊走を活性化することで、尿細管間質の炎症および線維化を直接引き起こす能力も、同様に重要です。

尿酸は直接的に内皮機能障害を引き起こし、腎臓障害の進行や動脈性高血圧の発症に寄与します。

病因

高カルシウム血症による腎臓障害

血清カルシウム濃度の持続的な上昇により、カルシウムは腎組織に沈着します。カルシウムの主な標的は腎髄質の構造です。尿細管間質には、萎縮性変化、線維化、そして主に単核細胞からなる局所浸潤が観察されます。高カルシウム血症は様々な原因によって引き起こされます。

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診断 代謝性疾患における腎障害

慢性尿酸尿細管間質性腎炎では、軽度の赤血球尿が検出され、ジムニツキー試験を行うと尿の相対密度の低下が特徴的となります。

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処理 代謝性疾患における腎障害

高シュウ酸尿症の治療には、ピリドキシン、オルトリン酸、クエン酸ナトリウムの処方が含まれます。大量の水分（1日あたり少なくとも3リットル）を摂取する必要があります。

尿酸腎症の治療の基本は、非薬物療法（低プリン食）および薬物療法（アロプリノール）による尿酸代謝異常の改善です。アロプリノールを服用している患者には、十分なアルカリ性の水分摂取を推奨します。尿酸排泄促進作用のある薬剤は現在使用されていません。尿酸代謝異常を有する患者には、降圧療法（利尿薬は好ましくない）も併用し、併存する代謝異常（リポタンパク血症、インスリン抵抗性／2型糖尿病）の治療も行います。