腎臓研究

腎臓の検査（診断）は、いわゆる腎臓疾患の多くが長期間潜伏期を経るため、主観的な症状（不快感、そして最も重要なのは痛み）を伴わずに医師の診察を強いられることなく、別の理由で健康診断中に偶然発見されるという、かなり難しい作業です。例えば、妊娠中や高血圧の初期診断では、潜在的な腎臓疾患を特定する上で簡単な尿検査が非常に重要です。多くの著名な臨床医が腎臓疾患患者の検査に注目しました。まず、腎臓学の発展と特に密接に関係するR.ブライト（1789-1858）の名前を挙げる必要があります。

150年以上前にR.ブライトが腎臓病の様々な症状について記した臨床的記述は、非常に鮮明です。「時が経つにつれ、健康な顔色が悪くなり、衰弱や背中の痛みが増し、全身の不快感に加えて頭痛が加わり、嘔吐を伴うことも少なくありません。疲労感、無気力、憂鬱感が徐々に精神と身体を蝕んでいきます…この病気の本質が疑われる場合は、尿を綿密に分析し、ほぼすべての検査でアルブミンが検出されます。」

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腎臓病について患者に質問する

腎臓の臨床検査の基礎知識は、将来腎臓専門医を目指す人だけでなく、他の専門医、そしてもちろん一般開業医にとっても重要です。まずは患者への問診、そして患者の訴えを詳しく調べることから始まります。

苦情

腎臓病患者の健康状態は、既存の疾患にもかかわらず、長期間にわたり良好な状態を維持することがよくあります。多くの場合、訴えの内容や病歴を明確にするための、積極的な質問が不可欠です。

腎臓の損傷は、多くの一般的な全身的疾患（痛風、糖尿病、全身性エリテマトーデスなど）の主な原因であることが多いため、後者の兆候が病気の症状の中で主なものとなる可能性があります。

全身倦怠感、急激な疲労、労働能力の低下といった症状は、年齢を問わず患者によく見られますが、腎臓病の増悪期、つまり腎浮腫や高血圧が進行する時期、すなわち病態の活動性が増す時期に最も多く見られます。吐き気、嘔吐、下痢、皮膚のかゆみといった症状は、患者自身が気づいていない、既に進行した腎不全（尿毒症）の兆候である可能性があり、これは腎疾患の末期（長期的かつ潜在的）の兆候です。

多くの症状は恒常性の乱れに関連している可能性があります。周知のとおり、恒常性の維持は、恒常性の最も重要な「調停者」である腎臓の活動に大きく依存しています。そのため、一部の症状は、尿中のアルブミンの大量喪失、およびそれに伴う微量元素や酵素などの他の物質の喪失に関連しています。例えば、鉄の排泄は貧血や関連する症状の発現につながり、亜鉛の喪失は味覚の低下などを引き起こします。多くの疾患に共通する症状である発熱は、腎臓疾患において、尿路感染症（腎盂腎炎における悪寒と多量の発汗を伴う発熱）の結果として発症する場合もありますが、全身感染症である敗血症（例えば、亜急性感染性心内膜炎）の結果として発症することが多く、敗血症では腎障害が伴うことがよくあります。発熱は非感染性（免疫性）である場合もあります。これは、全身性エリテマトーデス、関節リウマチなど、多くの全身性疾患でみられ、腎症を伴います。これらの全身性疾患は、関節、皮膚、筋肉の障害を特徴とするため、腎機能の症状はより多様になります。痛風や糖尿病といった一般的な全身性疾患では、腎機能の臨床症状が、痛風の関節症候群や糖尿病の激しい喉の渇きなど、全身性疾患の兆候に覆い隠されることがあります。

場合によっては、腎疾患に直接関連する症状が非典型的に現れることがあります。例えば、重度の腎性高血圧による突然の失明で眼科医の診察が必要になったり、腎性骨疾患による骨折で外科病院を受診したりするケースなどです。腎性高血圧症候群では、頭痛、めまい、動悸、心臓の痛み、息切れなどの症状がよく見られますが、腎疾患ではなく高血圧の兆候と誤解されることがあります。

腎障害と直接関連する症状は数多くあります。まず第一に、浮腫が挙げられます。これは他の臓器や器官系の疾患の兆候であることが多く、心血管疾患（代償不全心疾患、特に虚血性疾患や高血圧性疾患、心筋症を患う患者ではうっ血性心不全が一般的です）、内分泌疾患（粘液水腫）などが挙げられます。

R. ブライトは、腎臓病の主症状である浮腫（浮腫）と、必然的にみられる顕著なアルブミン尿、そして剖検で明らかになる腎臓の解剖学的変化を初めて関連付けました。彼は次のように記しています。「私はこれまで、浮腫と凝固尿を伴う大型の死体を剖検し、腎臓に明らかな病変が認められなかった例を経験したことがない。」

腎臓病における浮腫の程度、場所、持続期間は様々です。最も多く見られるのは顔面で、特に朝方に現れます。重度の浮腫は、腎臓病患者に多くの不快な主観的感覚や不便をもたらします。例えば、美容上の欠陥、靴が履けなくなる、陰嚢の腫れによる歩行困難などです。また、全身浮腫（全身浮腫）では、皮下脂肪組織の広範な腫れや空洞の水腫（胸水、腹水、心嚢水）が認められ、息切れなどのより深刻な症状がさらに現れます。ほとんどの場合、浮腫は徐々に進行しますが、時には数時間以内に急性に発症することもあります（急性腎炎）。浮腫は通常、尿の生成と排泄の減少（利尿作用の低下）を伴います。乏尿（利尿作用が500 ml /日未満）、無尿（利尿作用が200 ml /日未満）などです。特に臨床的に重要なのは真性無尿です。真性無尿は、通常、腎毒性因子（様々な中毒、重度の中毒）による急性腎障害、または腎への血液供給の途絶（急性心筋梗塞における心原性ショックを含む様々な病因によるショック）、ならびに腎実質の急性炎症（急性腎炎）に起因する尿の生成の停止により、膀胱への尿の流れが停止する状態です。真性無尿は、ほとんどの場合、急性腎不全の兆候です。利尿作用の急激な低下は、真の無尿症だけでなく、腎臓で通常形成される尿が膀胱に急激に貯留されること（急性尿閉）によっても起こる可能性があることに留意する必要があります。急性尿閉は、腺腫または前立腺がん、傍直腸炎、中枢神経系の疾患、麻薬、アトロピン、神経節遮断薬、その他の薬剤の使用に伴って最も頻繁に発生します。

利尿作用の亢進 -多尿（1日2000mlを超える利尿）は、特定の栄養状態、水分摂取量、利尿薬の使用と関連している可能性があります。しかしながら、慢性腎臓病患者においては、多尿と夜間頻尿（日中よりも夜間の利尿が優勢）の組み合わせが慢性腎不全の兆候としてしばしば検出され、長期間にわたり腎不全の唯一の症状として残ることがあります。

多くの内臓疾患で頻繁に起こる痛みは、最も一般的な腎臓疾患（主に慢性腎炎）では通常見られません。

急性腎炎の患者は、腰部の両側に鈍痛を伴うことが多いですが、時に重度の疼痛に悩まされます。腎梗塞や急性腎盂腎炎は、多くの場合片側性の鋭い腰痛を引き起こします。特に注意が必要なのは、いわゆる腎疝痛です。腎疝痛は、腰部の片側に集中する発作性の激しい痛みで、鼠径部、尿管、尿道、会陰、大腿部へと放散します。この痛みは、吐き気や嘔吐、尿への血尿（肉眼的血尿、多くの場合は顕微鏡的血尿）、痛みのために自分の居場所が見つからないという患者の不安を伴うことがよくあります。

これらの痛みは、腎盂の痙性収縮によって引き起こされると考えられています。この痙性収縮は、尿管が結石、膿、または血栓によって閉塞し、腎盂が伸展することで生じます。また、まれに組織の破片（腫瘍の崩壊）が原因となることもあります。腰部を軽く叩いたり（急な動きも含む）、車や自転車に乗ったりすると、痛みが増します。腰部の痛みは、特に急な動きで腎盂が動いたり、ずれたりすることでも引き起こされることがあります。いわゆる遊走腎です。持続的な腰部の激しい痛みは、腎周囲組織の急性炎症（急性腎盂傍炎）によって発生し、脚を伸ばすと痛みが増します。

痛みの感覚は、下腹部（膀胱の急性炎症 - 急性膀胱炎）、炎症を起こした尿道の領域（急性尿道炎）など、他の場所にも局在します。これらの場合、痛みは排尿中に不快な感覚と組み合わされることがよくあります。

一般的に、排尿障害（排尿困難）は泌尿器疾患の兆候であることが多いです。頻尿（頻尿）は、膀胱粘膜の神経終末の感受性が高まり、その刺激によって頻尿が生じ、膀胱内に少量の尿しかなくても尿意を感じます。

頻尿は、痛み、刺すような感覚、灼熱感を伴うことがよくあります。通常、上記の排尿困難現象は、膀胱炎、尿道炎、腎盂腎炎、尿路結石症によって引き起こされます。

患者は尿の外観の変化を訴えることがあります。これは主に、大量の赤血球が混じった肉眼的血尿が原因です。赤色尿は、通常、腎疝痛（結石）の後に発生します。特に「肉汁」のような尿は、赤血球に加えて、白血球、粘液、上皮細胞が大量に含まれており、急性腎炎の特徴です。

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病歴

注意深く収集された病歴は、心臓や肺などの病気を診断するのと同じくらい、腎症の本質を理解するためにも重要です。

腎臓障害は、風邪、連鎖球菌感染症（扁桃炎、猩紅熱）、アレルギー反応（薬物、ワクチン接種後、（頻度は低いが食物アレルギー）、妊娠中毒症、金製剤、ペニシラミン、抗てんかん薬による治療、鎮痛剤、アルコール、薬物（ヘロイン）の乱用などにさらされた後によく発生します。

もちろん、病歴を調べる際には、腎臓障害が全身性疾患（全身性エリテマトーデス、関節リウマチ）や肝硬変とともに発症する可能性があり、また糖尿病、痛風、高血圧、動脈硬化症、慢性化膿性疾患（骨髄炎、気管支拡張症）や腫瘍性疾患を合併する可能性があるという事実を考慮する必要があります。

職業病歴を調べる際には、電離放射線、炭化水素、有機溶剤、重金属および希少金属（水銀、鉛、クロム、カドミウム、銅、ウラン）、アミノアゾ化合物（ベンゼン）、溶血毒（ヒ素水素、フェニルヒドラジン、ニトロベンゼン）との接触に注意を払う必要があります。

ショックまたは虚脱、輸血、敗血症性流産、および腎毒性薬剤（アミノグリコシド系抗生物質）の使用後に無尿（乏尿）を発症する兆候は重要です。

患者が結核、ウイルス性肝炎、梅毒の病歴を持っているかどうか、また腎臓障害を引き起こす可能性のあるレプトスピラ症、出血熱、住血吸虫症、マラリアなどの流行地域に行ったことがあるかどうかを明らかにする必要があります。

患者の家族歴に関する知識は、遺伝性腎炎、遺伝性アミロイドーシス（主に周期性腎症）、尿細管症、酵素異常を除外するために不可欠です。これらのデータはすべて、病歴記録に反映されるべきです。例えば、R. ブライトが観察した、急速に進行する急性腎炎を発症し、急性心不全で死亡した若い船員の症例が挙げられます。

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