肺炎の経過の臨床的変化

軽症肺炎

現在、軽症型の肺炎が増加しています。VP Silvestrov (1998) によると、軽症型肺炎は、臨床所見と放射線学的所見に基づいて、臨床型、放射線学的、混合型の3つの型に分類されます。

臨床的変異

この軽症肺炎の亜型は、肺症状（咳、呼吸時の胸痛、捻髪音および微細な泡立ちを伴うラ音の集中）および肺外症状（発熱、中毒症候群、軽度の白血球増多、赤沈亢進）の存在を特徴とします。同時に、肺の炎症性浸潤は、従来の肺X線検査では検出されません。これは、肺浸潤の病巣が、その蔓延にもかかわらず小さく、肺胞組織への滲出が非常に弱いためである。これに加えて、炎症プロセスに関与していない残りの肺胞の代償的な通気性の増加が考えられます。上記のすべてのため、従来の胸部X線検査では肺炎が明らかにならないという事実につながります。ただし、コンピューター断層撮影では、肺の局所的な炎症性浸潤を記録できます。

軽症肺炎のこの臨床的変異は、放射線陰性とも呼ばれます。

X線変異体

この軽症型肺炎は、臨床症状が弱く、あるいは全く現れないこともありますが、肺への炎症性浸潤の鮮明なX線画像が特徴的です。患者の主な訴えは、顕著な全身倦怠感、倦怠感、運動能力の低下、発汗、頭痛です。これらの訴えは非特異的であり、的確な問診によって初めて明らかになることもあります。より重要なのは、痰を伴う咳、呼吸時の胸痛、呼吸困難などの訴えです。しかし、これらの症状は弱く、しばしば見過ごされることもあります。肺炎の身体的徴候（捻髪音、打診時の鈍い音、局所性気管支炎の併発による微細泡を伴う喘鳴）は、もちろん診断的価値が高いですが、不明瞭に現れることもあります。このタイプの肺炎では、患側の肺を聴診することで、その聴診症状がより明確に明らかになる場合があります。さらに、患側の肺根が肥大している場合もあります。しかし、このタイプの軽症肺炎の主な診断方法は胸部X線検査です。

混合型

軽症肺炎の混合型は、軽度の炎症所見（臨床所見、臨床検査所見、放射線学的所見）と、その顕著な変化を特徴とします。このタイプの肺炎の診断は非常に困難です。肺炎の診断には、臨床所見、臨床検査所見、放射線学的所見を綿密に分析する必要があります。軽症肺炎の混合型は、CT検査によってのみ診断が可能な場合もあります。

上葉肺炎

この肺炎の局在は、診断を複雑にする可能性のあるいくつかの特徴によって特徴付けられます。一般的に、上葉肺炎の経過は重篤で、神経系の損傷を伴うことが多く、その症状は髄膜炎に類似しており、長い発熱期間が続く可能性があります。胸痛は通常ありません。胸部を触診すると、患側の僧帽筋の緊張（時には軽い痛み）が明らかになります。上葉肺炎の身体症状（発症1日目の捻髪音、発症2日目または3日目の気管支呼吸）は、特に患側と思われる側を仰向けにした状態で、脇の下の深部でのみ確認できる場合があります。X線検査では、上葉の炎症性浸潤が明らかになります。

中枢性肺炎

この臨床型では、炎症性浸潤は肺根部の肺根部に位置し、末梢には広がりません。このような肺炎の特徴は以下のとおりです。

• 重度の中毒症候群（高体温、頭痛、全身倦怠感、発汗）および炎症の臨床検査所見。
• 重度の息切れ;
• 胸痛なし
• 炎症の聴診所見の重症度が低い;
• 対応する側の肺根部の打診で有意な増加が認められる。

肺根の大きさを判定するには、VP Obraztsov によれば静かな打診法を用いるべきである。通常、肺根は胸椎第 III から第 VI にかけて 8〜9 cm の鈍い打診音を発し、左右の外側では鈍い音が各方向に 6〜8 cm 広がり、肩甲骨間領域に水平の楕円を形成する。肺根全体を打診するのではなく、右または左の肩甲骨の下角と第 III 胸椎を結ぶ線に沿って下から上向きに内側に向かって打診する（つまり、肺根の下縁の位置を判定する）ことも可能である。通常、鈍い音は肩甲骨の下角から 8〜10 cm 上の同じ高さで両側に始まり、根が大きくなるとそれより早く始まる。

• X 線では、対応する側の肺根の拡大と、肺根周囲の炎症性浸潤も明らかになりました。

重篤な肺炎

このタイプの肺炎は、大きな輸入気管支の内腔が濃厚な滲出液によって閉塞した場合に発生します。この場合、身体所見は肺無気肺に類似します（打診時に患部葉で鈍い音が聴取され、聴診では肺胞呼吸および気管支呼吸が聴取されず、捻髪音、肺胞呼吸、気管支音も消失し、声帯振戦は認められません）。このタイプは、肺炎球菌性大葉性肺炎（クループ性）でより多く観察され、滲出性胸膜炎および肺癌との鑑別診断が必要です。大葉性肺炎とは異なり、滲出性胸膜炎のX線写真における黒ずみの上縁は斜位であり、縦隔は健側へ移動しており、黒ずみの性質は強く均一です。胸腔内の滲出液の存在は超音波検査でも確認できます。肺がんとは異なり、重症肺炎では、痰を勢いよく喀出し、気管支腔を浄化すると、患部に気管支呼吸が現れ、気管支音が確認されます。肺がんの場合、喀痰を喀出した後、患部に聴診上の特徴は現れません（FG・ヤノフスキー教授が比喩的に表現したように、「応答も挨拶もない」状態です）。

腹部型肺炎

このタイプの肺炎は小児に多く見られます。炎症プロセスは右肺下葉に局在します。臨床像は、急性発症、高体温、咳、および様々な部位（右季肋部、右腸骨部）の腹痛を特徴とします。この場合、前腹壁の筋肉の緊張が考えられます。上記の症状は、炎症プロセスにおける横隔膜胸膜および下部肋間神経の関与によるものです。腹部型の肺炎は、急性虫垂炎、急性胆嚢炎、その他の腹部臓器の急性炎症性疾患と区別する必要があります。肺炎は、胸部の右半分の下部における打診音の有意な短縮、右肺下葉における炎症プロセスの聴診および放射線学的所見によって示されます。

高齢者の肺炎

高齢者および老齢者における肺炎の問題は、その医学的および社会的意義の大きさから、極めて重要です。高齢者の肺炎症例の約50%は死亡に至ります（通常、肺に炎症性浸潤が広範囲に及ぶ肺炎です）。

高齢者の肺炎の主な臨床的特徴は次のとおりです。

• 肺炎の身体的症状および放射線学的所見の不十分な表現。
• 急性発症および疼痛症候群が頻繁に欠如している。
• 著しい息切れ;
• 中枢神経系の機能状態の頻繁な障害（混乱、無気力、時間、人、場所の見当識障害）; これらの症状はしばしば急性脳血管障害とみなされます。
• 患者の全般的な状態の著しい悪化および身体活動の低下。
• さまざまな併発疾患、主に糖尿病、あらゆる原因による循環不全などの悪化および代償不全。
• 肺炎の長期経過、肺における炎症性浸潤の長期吸収。
• 肺炎の軽度の臨床症状を背景に、低体温が長期間続いている。

反応性肺炎

この臨床的変異は、高齢者、重度の心血管系、肝臓、腎臓疾患、および重度の疲労を患う人にみられます。反応性肺炎は、非急性期で緩やかな発症、軽度の発熱、顕著な全身倦怠感、食欲不振、息切れ、低血圧を特徴とします。肺炎の身体的徴候や炎症過程の臨床検査所見は明確には現れません。診断は、肺組織における炎症性浸潤巣を明らかにするX線検査によって最終的に確定されます。

誤嚥性肺炎

誤嚥性肺炎は、意識不明の状態（アルコール中毒、昏睡、脳卒中、麻酔）の人に発生します。この場合、食物の破片、嘔吐物、異物、そして鼻咽頭の細菌叢が下気道に侵入します。この病気は反射性気管支痙攣から始まり、非常に激しい空咳が起こり、患者の顔面は青ざめます。その後24時間以内に気管支肺炎の症状と重度の中毒症状が現れます。誤嚥性肺炎はしばしば肺膿瘍を合併します。

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