骨原性肉腫

骨肉腫は、急速に増殖する骨芽細胞の悪性転換の結果として発生する悪性骨腫瘍であり、悪性類骨を形成する紡錘形の細胞で構成されます。

ICD-10コード

• C40. 四肢の骨および関節軟骨の悪性腫瘍。
• C41. その他および特定部位以外の骨および関節軟骨の悪性腫瘍。

疫学

骨肉腫の発生率は、年間100万人の小児につき1.6～2.8例です。全症例の最大60%は、10代後半に発症します。

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骨肉腫の原因は何ですか?

この疾患のほとんどは自然発生的ですが、放射線被曝と過去の化学療法が骨肉腫の発症に重要であること、また網状芽細胞腫遺伝子RB-1の存在との関連が証明されています。パジェット病（変形性骨症）およびオリエール病（軟骨形成不全症）の患者では、発症率の上昇が記録されています。

腫瘍の成長源として典型的なのは、骨幹端成長帯です。骨幹端損傷はユーイング肉腫よりも骨肉腫でより典型的ですが、ユーイング肉腫の診断基準となる症状ではありません。症例の70%では、膝関節に隣接する領域、すなわち大腿骨遠位中骨幹端と脛骨近位中骨幹端が影響を受けます。症例の20%では、上腕骨近位中骨幹端が影響を受けます。脊椎、頭蓋骨、骨盤の骨への損傷は極めてまれであり、根治手術が不可能なため、通常は致命的な予後を伴います。

骨肉腫はどのように発現するのでしょうか?

骨肉腫は、通常、骨の中心部に発生し、成長過程で皮質を破壊し、腫瘍が四肢の軟部組織を侵します。そのため、診断時には、骨と骨外（軟部組織）成分からなる二成分構造を呈することが一般的です。腫瘍とともに切除された骨の縦断面では、髄管への広範な浸潤が明らかになります。

腫瘍の成長形態に応じて、骨肉腫は骨形成性（32%）、骨溶解性（22%）、混合性（46%）に分類されます。これらの形態学的タイプは、腫瘍のX線画像における変異に対応しています。患者の生存率は、X線形態学的変異とは無関係です。軟骨性（軟骨腹筋）成分を有する疾患は別途区別されます。その発生頻度は10～20%です。この腫瘍変異の予後は、軟骨性成分を欠く骨肉腫よりも不良です。

骨髄管に対する位置に基づいて、放射線学的に、腫瘍は古典的、骨膜的、および骨傍的形態に分類されます。

• 古典型骨肉腫は、この疾患の圧倒的多数を占めています。骨の断面全体にわたる損傷の典型的な臨床所見および放射線学的所見を特徴とし、骨膜からさらに周囲組織へと進展し、軟部組織成分の形成と骨髄管への腫瘍塊の充填を伴います。
• 骨膜型骨肉腫は、髄管への腫瘍の転移を伴わずに皮質層の損傷を特徴とする。この病型は、髄管への転移前の典型的な腫瘍の変異体、あるいは発達段階と考えるのが妥当かもしれない。
• 傍骨性骨肉腫は皮質から発生し、骨の周縁部に沿って広がりますが、皮質深部や髄管への浸潤は見られません。この病型は全症例の4%を占め、主に高齢者に発症しますが、予後は古典型よりも良好です。

骨肉腫はどのように治療されますか?

1920年にユーイングがこの腫瘍を報告してから1970年代まで、治療戦略は臓器摘出手術（切断術と関節切除術）に限られていました。文献によると、このような治療法を用いた場合の5年生存率は20%を超えず、局所再発の頻度は60%に達しました。患者の死亡は、原則として2年以内に転移性肺損傷により発生しました。現代的観点からは、骨肉腫の早期血行性転移の可能性を考慮すると、化学療法を用いずに良好な転帰を得る可能性は低いと考えられます。

1970年代初頭、この腫瘍に対する有効な化学療法治療の症例が初めて報告されました。それ以来、小児の他の悪性腫瘍と同様に、骨肉腫の治療には多剤併用化学療法を含む治療のみが効果的であることが確固たる地位を築いています。現在、非環式抗生物質（ドキソルビシン）、アルキル化剤（シクロホスファミド、イホスファミド）、白金誘導体（シスプラチン、カルボプラチン）、トポイソメラーゼ阻害剤（エトポシド）、および高用量メトトレキサートの有効性が治療において実証されています。化学療法は、非補助療法（術前）と補助療法（術後）の2つのモードで実施されます。局所（動脈内）化学療法は全身（静脈内）化学療法よりも効果的ではありません。この点を考慮すると、細胞増殖抑制剤の静脈内注入が優先されます。骨肉腫は放射線抵抗性の腫瘍であるため、放射線療法は用いられません。

骨肉腫の肺転移に対する外科的治療と化学療法の段階的治療の順序は、転移の重症度と進行度に応じて決定されます。片方の肺に最大4つの転移巣が検出された場合は、転移巣の切除から治療を開始し、その後化学療法を行うのが推奨されます。片方の肺に4つ以上の転移巣が検出された場合、または両側の転移巣が検出された場合は、まず化学療法を行い、その後根治手術を行う場合もあります。転移性肺病変が当初切除不能であった場合、腫瘍性胸膜炎を呈し、化学療法後も切除不能な転移巣が持続する場合は、転移巣の外科的治療は適切ではありません。

骨肉腫の予後はどのようなものですか?

15歳から21歳の年齢層では、若年患者と比較して予後が良好であり、全年齢層において女性の予後は良好です。骨肉腫は、発生した骨が大きいほど予後が悪くなります。これは、腫瘍の潜伏期が長くなり、診断段階および特別な治療開始前に腫瘍細胞塊が大きくなる可能性があることと関連しています。

現在、骨肉腫の5年生存率は、計画的な治療が行われた場合、70%に達しています。臓器摘出手術か臓器温存手術かによって生存率に差はありません。転移性肺病変の場合、5年生存率は30～35%です。肺転移の早期発見（治療終了から1年以内）は、後日転移と診断された場合と比較して、回復の可能性が大幅に減少します。切除不能な肺転移、骨転移およびリンパ節転移、原発腫瘍の切除不能の場合、予後は致命的です。患者の年齢が若いほど、予後は悪くなります。男児よりも女児の方が回復することが多いです。