血色素尿

ヘモグロビン尿は溶血性貧血（ヘモグロビン血症）の一種であり、より正確には、赤血球の病的な血管内損傷の症状であり、ヘモグロビンが血管周囲環境および尿中に大量に放出されます。尿中にヘモグロビンが存在することは、赤血球の激しい破壊の直接的な証拠であり、これは内因性疾患（インフルエンザ、肺炎、急性感染症）と外因性要因（低体温、過度の運動、外傷、中毒）の両方によって引き起こされる可能性があります。

健康な状態では、血漿には少量のヘモグロビン（総血漿量の5%以下）が含まれていることがあります。ヘモグロビン値が20～25%に上昇すると、タンパク質の構造組成の先天性異常（異常ヘモグロビン症）（βサラセミア、鎌状赤血球貧血など）が示唆されることがあります。ヘモグロビン尿は、溶血時にヘモグロビン値が200%に達し、許容基準値を大幅に超える状態を特徴とします。このような量の血色素はマクロファージ系（RES）によって適切に処理できず、ヘモグロビンが尿中に排出され始めます。

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原因 血色素尿

ヘモグロビン尿は、一部の血液疾患、異種血液の輸血、一部の染料（アニリン）や毒物（石炭酸、塩素酸カリウム）による中毒、広範囲の火傷などにおいて、ヘモグロビンの大部分が結合状態にあり、赤血球壁の破壊により少量の遊離ヘモグロビンが形成される場合に観察されます。真のヘモグロビン尿は、ヘモグロビン血症とそれに伴う黄疸なしには存在しません。また、長時間の運動、ランニング、ウォーキングなどでもヘモグロビン尿が観察されます。

稀ではありますが、特定の薬剤や食品（例えばビート）の摂取によって尿の着色が起こる場合もあります。血管内溶血とそれに続く腎臓からの遊離ヘモグロビンの放出によって引き起こされるヘモグロビン尿の結果、尿が暗赤色を呈することがあります。

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症状 血色素尿

ヘモグロビン尿症の最初の明らかな兆候は、尿が暗赤色になることです。これは、尿中に大量の酸化ヘモグロビンが存在することで説明されます。分析のために採取された尿は、時間の経過とともに層に分かれ、上層は透明になりますが色は保持され、下層には死んだ有機物（デトリタス）の粒子がはっきりと見えます。ヘモグロビン尿症の症状は急速に進行し、関節の痛み、発熱、体温の急上昇、吐き気、嘔吐、頭痛を伴います。

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フォーム

• マルキアファーヴァ・ミケリ発作性夜間ヘモグロビン尿症（またはストルビング・マルキアファーヴァ病）は、欠陥のある赤血球の血管内破壊が持続的に起こる後天性の溶血性病理です。
• 中毒性ヘモグロビン尿症は、化学的または天然の毒性物質（スルホンアミド、キノコ、有毒な動物や昆虫の咬傷）による重度の中毒の結果として発症する病的な大量溶血です。
• 足への過度かつ強いストレスが赤血球の機械的な溶血と関連しているため、「兵士の病気」とも呼ばれる足病性ヘモグロビン尿症。
• 寒冷発作性ヘモグロビン尿症は、自己免疫性溶血症の最もまれな形態です。
• ヘモグロビン尿症の主な兆候と症状

マルキアファーヴァ・ミケリ発作性夜間血色素尿症

発作性ヘモグロビン尿症は、イタリアの医師マルキアファーヴァとその二人の同僚、ミケリとストルビングによって初めて報告されました。それ以来、このまれな症候群は、各国で夜間ヘモグロビン尿症、マルキアファーヴァ・ミケリ発作性夜間ヘモグロビン尿症、ストルビング・マルキアファーヴァ病など、様々な名称で呼ばれてきました。

発作性夜間ヘモグロビン尿症は、極めてまれな後天性貧血の一種です。この溶血症状は、赤血球の持続的な溶血を特徴とし、発作性発作として現れ、血栓症を伴い、骨髄低形成を引き起こします。このタイプのヘモグロビン尿症は、20歳から40歳までの男女の若年層で診断されますが、高齢者ではそれほど多くありません。

夜間ヘモグロビン尿症の症状は多様であり、ほとんどの場合、早朝または夕方に現れます。これは、この症候群の特徴的な症状、すなわち、血液のpHがやや低下する夜間に赤血球が破壊されるためです。症状は、発熱、関節の痛み、全身の衰弱、無気力、無関心などです。また、マルキアファーヴァ・ミケリ型発作性夜間ヘモグロビン尿症は肝臓の著しい肥大（脾腫）を伴うため、皮膚が黄色くなることもあります。溶血発作は、過度に激しい身体活動、重度の感染症、不適切な輸血、手術などに関連することがあります。鉄剤の服用も原因となる可能性があり、その場合、発作性ヘモグロビン尿症は一時的な症状と考えられます。

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夜間ヘモグロビン尿症の治療

赤血球溶血の強度を抑える主な方法は、解凍赤血球の輸血（輸血）です。これは、新鮮血の輸血とは異なり、陽性で安定した結果をもたらします。輸血の頻度は、ヘモグロビン尿の重症度と患者の状態指標に応じて異なりますが、少なくとも5回は輸血を行う必要があると考えられています。

発作性夜間ヘモグロビン尿症は、一時的な対症療法として、タンパク同化薬であるネロボルによっても治療されます。薬剤の投与を中止すると、溶血が再発する可能性があります。

鉄含有薬、抗凝固薬、肝保護薬が追加的処置として適応となります。

この形態のヘモグロビン尿症には予防法がなく、予後は不良であると考えられています。継続的な維持療法では、患者の平均余命は 5 年を超えません。

3月のヘモグロビン尿

19世紀末、ドイツ人医師フライシャーが初めてこの症候群を報告しました。フライシャーは兵士の尿が異常に暗く赤みを帯びていることに気づいたのです。その後、同僚のフォイグルは、長距離の歩行という負荷と、第一次世界大戦中の兵士の尿中に現れる微量のヘモグロビンとの関連性について研究を始めました。興味深いことに、柔らかい地面や草の上を長時間歩いたり走ったりしているときには、行軍ヘモグロビン尿の症状は現れません。この症候群は、硬い地面、岩場、または木の地面の上を歩く人にのみ見られる特徴です。

3月性ヘモグロビン尿症は、運動選手、兵士、旅行者など、長期間の歩行負荷にさらされる、実質的に健康で体力のある人に必ず診断されます。この症候群は未だ解明されていません。なぜなら、体のほぼすべての筋肉が負荷を受けるにもかかわらず、なぜ足への負荷が赤血球の溶血を引き起こすのか、明確な説明がないからです。ある説によると、足の皮膚への強い機械的刺激が足裏の毛細血管網内の赤血球の破壊を引き起こし、その後、このプロセスが造血系全体に広がると考えられています。

行進性ヘモグロビン尿症は徐々に進行し、悪寒、発熱、体温上昇を伴うことはほとんどありません。軽度の脱力感が見られますが、これは長時間の歩行による全身の疲労によるものと説明できます。主な症状は、尿中に排泄されるヘモグロビンと特徴的な尿の色です。行進の負荷がなくなるとすぐに症状は治まり、尿は徐々に薄くなります。臨床検査では、赤沈値（ESR）や白血球数において正常範囲からの有意な逸脱は見られず、好中球数の上昇と赤沈値の上昇のみが認められる可能性があります。行進性ヘモグロビン尿症は、身体活動に伴い症状が消失するため、診断されることはあまりありません。この症候群の予後は100％良好であり、良性と考えられています。

寒冷発作性ヘモグロビン尿症

最も稀な形態のヘモグロビン尿症で、19世紀初頭に赤血球溶血の一種として初めて記載されました。当初は腎溶血によるものと考えられていましたが、ローゼンバッハ博士の探究心が、氷水で手または足を冷やすという全く新しい診断法を考案しました。その後、ローゼンバッハの検査は、片方の指だけを冷やすというより穏やかな方法で行われるようになりました。また、寒冷発作性ヘモグロビン尿症は、梅毒という基礎疾患の結果として発症する可能性があることも明らかにされ、後にランドシュタイナーとドナットという2人の医師によって確認されました。

発作性寒冷ヘモグロビン尿症は非常にまれで、診断例数は全患者の10万人当たり1人を超えません。しかし、このタイプの溶血症候群は、ヘモグロビン尿症患者全体の中でははるかに多く検出され、寒冷ヘモグロビン尿症患者の中では、梅毒と診断された患者が圧倒的に多くなっています。過去20年間で、PCH（発作性寒冷ヘモグロビン尿症）への関心は著しく高まり、この症候群の研究過程で、梅毒や他の疾患に関連しない特発性タイプも存在することが判明しました。

PCHが急性の場合、重篤な症状は通常、インフルエンザ、麻疹、おたふく風邪、伝染性単核球症などのウイルス性または細菌性疾患によって説明されます。このような場合、ワッサーマン反応も陽性となる可能性がありますが、特異度が低いため、この検査法は発作性寒冷ヘモグロビン尿症を背景とした診断基準にはなりません。

発作性寒冷ヘモグロビン尿症の発症理由は完全には解明されていませんが、寒さが赤血球の激しい崩壊を引き起こすことは確立されています。この場合、発見者のドナットとランドシュタイナーにちなんで名付けられた病的な二相自己溶血素が血漿中に現れます。冷却は強くても弱くてもかまいませんが、温度がわずかに上昇した後に赤血球の病的な溶血を開始するために、患者が流水で手を洗うだけで十分な場合もあります。PCHの特徴的な症状は、急性期に発生する他の疾患の兆候と似ているため、発作性寒冷ヘモグロビン尿症は発症後期に診断されることがほとんどです。高体温、腹部の腹部の痛み、悪寒、皮膚と強膜の黄色化、肝腫大および脾腫大は、胆嚢疾患、肝炎などの症状です。

発作性寒冷ヘモグロビン尿症の主な症状は、尿の特徴的な色とその構造、つまり層であり、その下層にはメトヘモグロビンとヘモグロビンシリンダーが検出されます。発作性寒冷ヘモグロビン尿症の治療は、風邪の誘因となるものとの接触を排除し、特に梅毒の場合は基礎疾患を治療することです。急性ウイルス感染症（インフルエンザ）を背景に発症する発作性寒冷ヘモグロビン尿症は、特別な治療を必要とせず、自然治癒します。慢性型の寒冷ヘモグロビン尿症はより重篤な経過をたどり、多くの場合、輸血や鎮痙薬の投与が必要になります。一般的に、発作性寒冷ヘモグロビン尿症は完全な臨床的回復を特徴とし、予後は良好です。

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診断 血色素尿

ヘモグロビン尿は、別の溶血症候群である血尿（尿への血液の排出）と区別する必要があります。

明らかな色の兆候（尿の着色）があるにもかかわらず、主観的および客観的な臨床症状、硫酸アンモニウム試験によるヘモグロビン尿の確認、尿沈渣中のデトリタスおよびヘモジデリン検出、尿中のタンパク質の存在を判定する電気泳動および免疫電気泳動による「ペーパー」テストも有益です。

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処理 血色素尿

• 寒冷発作性血色素尿症や発作性夜間血色素尿症などの重症の場合、輸血（赤血球）が必要になります。
• 同化薬（抗補体作用）の処方。
• 脂質過酸化およびその誘導体の活性を低下させるための抗酸化物質による長期治療。
• 鉄含有薬剤を含む抗貧血療法。
• 抗血栓療法、直接的および間接的な抗凝固剤の投与。