黄疸 - 診断

黄疸の診断を確定するには、綿密な病歴聴取、臨床検査および臨床検査、そして生化学検査と臨床血液検査が非常に重要です。便検査は必須であり、潜血検査も含める必要があります。尿検査では、ビリルビンおよびウロビリノーゲンの上昇を除外する必要があります。黄疸の種類に応じて、超音波検査（US）、肝生検、胆道造影（内視鏡または経皮）などの追加検査が適応に応じて行われます。

黄疸の診断の初期段階

• 病歴と身体検査
• 尿と便の分析
• 血清生化学的パラメータ
• ビリルビン、AST、ALP、GGTP、アルブミン
• 免疫グロブリンの定量測定
• 一般的な臨床血液パラメータ
• ヘモグロビン値、白血球数、血小板数
• 血液塗抹標本
• プロトロンビン時間（ビタミンKの筋肉内投与前と投与後）
• 胸部X線写真

病歴

患者の職業を特定します。患者の仕事に、レプトスピラ症（ワイル病）の媒介動物であるネズミとの接触や、アルコール摂取が含まれるかどうかを確認することが特に重要です。

患者の国籍は重要です。例えば、地中海諸国、アフリカ、極東出身者は、HBVおよびHCVのキャリアである疑いがあります。

家族歴の調査では、近親者における黄疸、肝炎、貧血、脾臓摘出および胆嚢摘出術の既往も考慮されます。重篤な家族歴は、溶血性黄疸、遺伝性高ビリルビン血症、肝炎、胆石症の診断を容易にします。

黄疸患者との接触歴、特に保育園、キャンプ、病院、学校、血液透析患者、薬物中毒者との接触歴を調べます。過去6ヶ月間の注射、例えば輸血または血漿輸血、採血、薬物投与、ツベルクリン検査、入れ墨、歯科治療の痕跡は診断的価値を持つ場合があります。甲殻類の摂取や肝炎流行地域への旅行の痕跡も重要です。患者が黄疸を引き起こす可能性のある薬剤を服用しているかどうかも調べます。

消化不良、胆石疝痛、脂肪不耐性の病歴がある場合は、総胆管結石症が疑われます。

胆管手術後に黄疸が発生する原因としては、胆石の残存、胆管の外傷性狭窄、肝炎などが挙げられます。悪性腫瘍の切除後に黄疸が発生する原因としては、肝臓への転移が考えられます。

アルコール依存症における黄疸は、食欲不振、つわり、下痢、軽度の体温上昇などの症状を伴うことが一般的です。また、腫大した肝臓の痛みを伴う場合もあります。

悪性腫瘍の特徴として、全身状態の着実な悪化と体重の減少が挙げられます。

発症の様相は極めて重要です。吐き気、食欲不振、喫煙者におけるタバコへの嫌悪感、そして数時間以内の黄疸の出現とその急速な進行は、ウイルス性肝炎または薬剤性黄疸の疑いを生じさせます。胆汁うっ滞性黄疸はより緩やかに進行し、しばしば持続的な掻痒を伴います。悪寒を伴う発熱は、胆石または胆管狭窄を伴う胆管炎の特徴です。

肝細胞性黄疸または胆汁うっ滞性黄疸が発症する数日前には、尿が黒くなり、便は淡色になります。溶血性黄疸では、便の色は変化しません。

肝細胞性黄疸では、患者の全身状態が著しく悪化します。一方、胆汁うっ滞性黄疸では、かゆみや黄疸のみが訴えられる場合があり、症状は閉塞を引き起こした基礎疾患によるものです。

軽度で持続的な黄疸が様々な強度で現れる場合は、溶血が疑われます。肝硬変では、黄疸は通常中等度で、強度は様々で、便の色の変化は伴いませんが、急性アルコール性肝炎が加わると、黄疸が強くなり、便の色が変化することがあります。

胆道疝痛の痛みは数時間続くこともありますが、断続的に続くことも少なくありません。背中や心窩部の痛みは、膵臓がんによって引き起こされる場合があります。

調査

年齢と性別。胆石は、出産経験のある肥満の中年女性に多く見られます。A型ウイルス性肝炎の有病率は加齢とともに低下しますが、B型およびC型ウイルス性肝炎ではこの傾向は見られません。悪性腫瘍による胆管閉塞の可能性は加齢とともに高まります。小児における薬剤性黄疸は非常にまれです。

検査。貧血は、溶血、腫瘍、または肝硬変の兆候である可能性があります。体重が著しく減少している場合は、腫瘍が疑われます。溶血性黄疸では皮膚が淡黄色、肝細胞性黄疸ではオレンジ色がかった色になり、長期の胆道閉塞では緑色になります。膵臓がんの患者は、しばしば前かがみになります。アルコール依存症の患者では、肝硬変の兆候が見られることがあります。肝転移の病巣が局在する可能性のある臓器（乳腺、甲状腺、胃、結腸、直腸、肺）と、所属リンパ節の状態には特に注意が必要です。

精神状態。軽度の知能低下と軽度の性格変化は、肝細胞性黄疸を示唆します。肝臓の臭いと「羽ばたく」ような振戦が現れる場合は、肝性昏睡の可能性が示唆されます。

皮膚の変化：あざは血液凝固障害の兆候である可能性があります。肝硬変に伴う血小板減少症は、前腕、腋窩、または脛に紫斑として現れることがあります。肝硬変におけるその他の皮膚の変化には、クモ状静脈瘤、手掌紅斑、白い爪、二次毛成長部位の脱毛などがあります。

慢性胆汁うっ滞では、引っ掻いた跡、過剰なメラニン沈着による色素沈着、ばち状指、まぶたの黄色腫（眼瞼黄色腫）、伸側表面および手のひらの折り目の黄色腫、および角質増殖症が検出されることがあります。

先天性溶血性貧血のいくつかの型では、すねに色素沈着や潰瘍が現れます。

皮膚の結節は悪性腫瘍の可能性もあるため、慎重に検討する必要があります。多発性静脈血栓症の場合は、膵体癌の可能性は除外されます。足首の腫れは、肝硬変や肝臓または膵臓の腫瘍による下大静脈閉塞を示唆している可能性があります。

腹部検査。臍帯静脈の拡張は門脈系における側副血行路の増加（通常は肝硬変による）の兆候です。腹水は肝硬変または悪性腫瘍の結果として発生することがあります。肝臓が著しく腫大し、塊状になっている場合は、この臓器に癌がある可能性が高いです。肝臓が小さい場合は重度の肝炎または肝硬変を示しており、肝臓が腫大して表面が滑らかになる肝外胆汁うっ滞を除外することができます。アルコール依存症の患者では、脂肪肝や肝硬変によって肝臓が均一に腫大することがあります。肝炎、うっ血性心不全、アルコール依存症、細菌性胆管炎、そして時には腫瘍によって、肝臓の縁が痛むことがあります。肝臓上の動脈雑音は、急性アルコール性肝炎または原発性肝癌を示しています。

総胆管結石症では、胆嚢痛やマーフィー徴候がみられることがあります。触知可能な胆嚢腫大（右季肋部に見えることもあります）がある場合は、膵臓癌を除外する必要があります。

原発性腫瘍を除外するために、腹腔内を注意深く検査する必要があります。直腸検査は必須です。

尿と便。ビリルビン尿は、ウイルス性肝炎および薬剤性黄疸の初期症状です。尿中にウロビリノーゲンが認められない場合は、胆管の完全閉塞が示唆されます。尿中にビリルビンが認められない長期的なウロビリノーゲン尿は、溶血性黄疸を示唆します。

長期間持続する無胆汁性便は、胆道閉塞の診断を確定します。潜血検査が陽性であれば、肝膵臓膨大部、膵臓、腸の癌、および門脈圧亢進症は除外されます。

血清生化学的パラメータ

血清ビリルビン値の上昇は黄疸の存在を示唆し、その強度を判断し、その動態を観察することを可能にします。アルカリホスファターゼ活性が正常値の3倍以上、GGT活性が上昇し、骨損傷の兆候がない場合、胆汁うっ滞の可能性が非常に高くなります。アルカリホスファターゼ活性の上昇は、非胆汁性肝硬変でも観察されます。

血清アルブミンおよびグロブリン値は、短期黄疸ではわずかに変化します。長期肝細胞性黄疸では、アルブミン値が低下し、グロブリン値が上昇します。電気泳動では、胆汁うっ滞性黄疸では_α2グロブリンおよびβグロブリンが、肝細胞性黄疸ではγグロブリンが上昇することが示されます。

肝炎では、血清トランスアミナーゼ活性は胆汁うっ滞性黄疸よりも大幅に上昇します。胆石による急性胆管閉塞では、トランスアミナーゼ活性の一時的な著しい上昇が観察されることがあります。

臨床血液検査

肝細胞性黄疸は、白血球数の減少と相対的なリンパ球増多を特徴とします。アルコール性肝炎および重症ウイルス性肝炎では、多形核白血球増多症を呈することがあります。急性胆管炎および腫瘍では白血球数が増加することが知られています。溶血が疑われる場合は、網状赤血球数の計測、血液塗抹標本の検査、赤血球の浸透圧抵抗の測定、クームス試験、骨髄検査を行います。

プロトロンビン時間が長くなると、ビタミン K を用いた試験が行われます。ビタミン K を 10 mg ずつ 3 日間筋肉内投与すると、胆汁うっ滞のプロトロンビン時間が正常化しますが、肝細胞黄疸では大きな変化は見られません。

定期的な診断検査

黄疸のある患者を臨床検査により、以下のいずれかのグループに分類することができます。肝細胞性黄疸の患者、悪性腫瘍による黄疸の患者、肝外胆道閉塞を否定できない患者、肝外胆道閉塞の可能性が高い患者。更なる検査は、患者がどのグループに分類されるか、医療機関の設備、診断手順のリスクの程度、そして費用によって異なります。

肝外胆道閉塞のある患者の一部は肝内胆汁うっ滞と誤診されますが、肝内疾患のある患者が肝外胆道閉塞と誤診されることの方が多くあります。

入院後6時間以内に得られた病歴、診察、臨床検査および血液生化学検査に基づいて、コンピュータ診断モデルが開発されました。効率性という点では、肝臓専門医による診断に劣らず、一般開業医による診断よりも優れています。コンピュータアルゴリズムに基づく正しい診断の確立率は70%で、経験豊富な肝臓専門医による診察結果と一致していますが、後者では必要な情報量が少なくなっています。

X線検査

胸部X線検査では、腫瘍とその転移のほか、肝臓の肥大や肝臓内のリンパ節の存在によって生じる右胸郭の輪郭の不規則性や横隔膜の高さなどを検出します。

胆管の可視化

胆管造影法の適応は胆汁うっ滞です。まず、肝細胞性黄疸は、胆管の閉塞によって引き起こされ、外科的治療を必要とする閉塞性黄疸と鑑別されます。選択される検査は超音波検査（US）またはコンピュータ断層撮影（CT）で、これにより肝内胆管の拡張の有無を判定できます。その後、適応に応じて内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）または経皮経肝胆道造影（PTC）が行われます。

ウイルス性肝炎マーカー

血清学的検査では、HAVとHBVに加え、CMVとEBVのマーカーも検出できます。HCV抗体は感染後2～4か月でのみ検出可能です。

肝生検

急性黄疸では肝生検が必要になることは稀で、主に診断が不明瞭で肝内発生が疑われる患者に行われます。黄疸の存在は生検のリスクを高めます。メンギーニ針生検は最も安全と考えられています。重度の黄疸は肝生検の禁忌ではありません。

血液凝固障害の場合、従来の経皮生検を行うのは危険であり、そのような場合には、経頸静脈生検、または穿刺チャネルを密閉した CT または超音波制御下での生検に頼ります。

急性ウイルス性肝炎の診断は通常容易です。最も診断が難しいのは、胆汁うっ滞における黄疸です。しかし、経験豊富な組織学者であれば、多くの場合、薬剤性肝障害や原発性胆汁性肝硬変などにおける肝内胆汁うっ滞の所見と、胆管閉塞による変化を区別することができます。しかしながら、胆汁うっ滞自体の原因を特定することは、はるかに困難です。

腹腔鏡検査

肝臓の濃い緑色と胆嚢の腫大は、肝外胆道閉塞を示唆しています。腹腔鏡検査では、腫瘍リンパ節の検出と生検を視覚的に確認しながら行うことができます。肝炎では肝臓は黄緑色を呈し、肝硬変では特徴的な外観を呈します。腹腔鏡検査では、特に大胆管癌による肝外胆道閉塞と、薬剤による肝内胆汁うっ滞との鑑別は困難です。

検査では肝臓の画像を取得する必要があります。黄疸がある場合は、穿刺肝生検よりも腹腔鏡検査の方が安全ですが、必要に応じてこれら2つの方法を組み合わせることもできます。

プレドニゾロン検査

肝細胞性黄疸の場合、プレドニゾロンを1日30mg、5日間投与すると、ビリルビン値が40%低下します。この検査は、A型肝炎の胆汁うっ滞型の診断に有効です（血清中にHBVマーカーが認められない場合に診断が確定します）。

コルチコステロイドの「美白」効果は、赤血球寿命の変化（ヘモグロビンの分解過程の変化を反映）や、便や尿へのウロビリノーゲンの排泄、あるいは尿へのビリルビンの排泄では説明できません。ビリルビン代謝は別の代謝経路によって起こっている可能性があります。

開腹手術

黄疸が緊急手術を必要とすることは稀です。診断に疑問がある場合は、診断的開腹手術は急性肝不全または腎不全を発症するリスクが高いため、検査を継続することをお勧めします。手術の遅れが患者に悪影響を及ぼすことはほとんどありません。

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