インド内臓リーシュマニア症。

インド内臓リーシュマニア症（同義語：黒色病、ダムダム熱、カラアザール）。

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インド内臓リーシュマニア症の疫学

カラアザールは人為的感染です。感染源は、カラアザール発症後皮膚リーシュマノイドの発達期に病原体が皮膚に存在する患者です。最も高い発生率は5～9歳の幼児で記録されています。次に多いのは10代の若者です。

媒介動物はPhlebotomus argentipesという蚊です。カラアザールはインドに加え、バングラデシュ、ネパール、そしておそらくパキスタンでも見られます。インドカラアザールと臨床的に類似する内臓リーシュマニア症は、中国北東部でよく見られ、病原体はPh. chinensisとPh. longidudusによって媒介されます。L. donovaniによって引き起こされる人為的内臓リーシュマニア症は、アフリカ大陸（ケニア、スーダン、ウガンダ、エチオピア）でも見られ、媒介動物はPh. martiniです。また、アラビア半島（サウジアラビア南西部とイエメン山岳地帯）でも見られ、媒介動物はPh. arabicusとPh. orientalisです。

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インド内臓リーシュマニア症の原因は何ですか?

インド内臓リーシュマニア症は、無鞭毛期（非鞭毛期）に人体の細胞内に寄生し、また、前鞭毛期（プロ鞭毛期）に保菌者の体内に寄生するリーシュマニア・ドノバンによって引き起こされます。

カラアザール（サンスクリット語で「黒い病気」と訳される）は成人に感染し、小児および青年期の患者は全体の5～6％に過ぎません。このタイプのリーシュマニア症は、野生動物および家畜における感染は未だ解明されていません。病原体の保有者であり、蚊の感染源となるのは感染者です。病原体は蚊に刺されることで、感染者から健康な人に直接感染します。

インド内臓リーシュマニア症の症状

カラアザールの臨床症状は、内臓リーシュマニア症の症状と概ね類似していますが、疫学的に重要な相違点も存在します。内臓への損傷に加え、皮膚に二次性丘疹（リーシュマニア様病変）が出現し、そこに寄生虫が局在すること、そして皮膚におけるリーシュマニア原虫のわずかな循環が特徴的です。

カラアザール（内臓リーシュマニア症）の潜伏期間は20日から3～5か月です。潜伏期間が2年にまで延長した例も知られています。この病気はゆっくりと進行します。感染者におけるインド内臓リーシュマニア症の主な症状は、多くの場合、何らかの誘発要因（感染症、妊娠など）の結果として現れます。この病気の主な症状の1つは発熱です。ほとんどの場合、患者の体温は徐々に上昇し、38～39℃に達します。まれに、悪寒の後に突然体温が上昇することがあり、体温曲線は通常波状です。数日から1か月以上続く発熱期は、正常な体温で起こる寛解期と交互に現れます。同じ発熱期間中、体温は一定、微熱、弛緩状態になることがあります。

皮膚は黒ずんだり（インドのカラアザール）、蝋のような色調になったり、青白く変色したりすることがあります。皮膚の黒ずみは、リーシュマニア症による副腎皮質の損傷に伴う副腎機能低下が原因です。

病気が進行すると、患者は悪液質を呈します。悪液質は、主に下肢に点状出血または粟粒性の発疹を伴い、頭部には小さな局所性円形脱毛症を形成し、毛髪の脆弱化を伴います。

リンパ節が腫れる場合もありますが、顕著なリンパ節周囲炎は見られません。

リーシュマニア症の細胞内寄生は、脾臓肝症候群を引き起こします。脾臓は発症後3～6ヶ月で著しく肥大し、緻密な粘稠度を呈し、上縁は第7～6肋骨に、下縁は骨盤腔に達します。肝臓も肥大します。内臓リーシュマニア症の患者全員に肝脾腫が認められ、重度の衰弱を伴い、腹部皮膚の静脈が著しく拡張します。

心血管系の変化は、心筋ジストロフィーや血圧低下といった形で現れます。造血系にも重大な変化が生じ、重度の貧血につながります。この場合、白血球減少、好酸球増多、血小板減少、左方偏移を伴う好中球減少が観察され、赤沈（ESR）は上昇します（最大92mm/時）。

内臓リーシュマニア症では、変化は呼吸器にも影響を及ぼしますが、ほとんどの場合、病原性微生物叢によって引き起こされる病気の合併症によって引き起こされます。

温暖な気候の地域（インド、スーダン、東アフリカ、中国）では、カラ・アザール後、一見回復したように見えても1～2年後に患者の5～10%が皮膚リーシュマノイドを発症し、数年間持続することがあります。皮膚リーシュマノイドは、初期には色素沈着の低下または紅斑として現れ、後にレンズ豆大の結節性発疹が観察されます。これらの皮膚病変にはリーシュマニア原虫が見つかることがあります。

このように、リーシュマノイドはサシチョウバエのリーシュマニア症の感染源であり、皮膚リーシュマノイドを持つ人間自身がカラアザール感染の保有者として機能します。

インド内臓リーシュマニア症の診断

インド内臓リーシュマニア症の症状は様々ですが、通常は白血球減少症、濾紙電気泳動で検出される血中ガンマグロブリン値の上昇、そしてホルマリン試験陽性（患者の血清1mlを加えて行う）によって確定診断されます。陽性の場合、ホルマリン添加後20分で血清は粘稠となり、白濁します。

補体結合試験を実施できます。免疫発光法も開発されており、疾患の主要症状が発現する前の早期診断に用いられます。L. donovaniは、骨髄、リンパ節、脾臓、肝臓の穿刺標本から染色標本を作製することで検出できます。鞭毛虫型のリーシュマニア症は、感染血液または穿刺標本を特殊培地（NNN-arap）に播種するか、組織培養で増殖させることで得られます。

カラアザールは、凝集反応と血液培養によって診断されるチフスやブルセラ症との鑑別が必要です。リーシュマニア症は、血液塗抹標本の検査によってマラリアと鑑別されます。カラアザールは、住血吸虫症、結核、白血病、網状結核とも鑑別が必要です。これらの感染症は、特に流行地域では、カラアザールと併発する可能性があります。

カラアザール後の皮膚リーシュマノイドは、ハンセン病、イチゴ腫、梅毒、尋常性狼瘡、薬剤過敏症、その他の皮膚疾患と区別する必要があります。

インド内臓リーシュマニア症およびカラアザール症、ならびに皮膚リーシュマニア症の診断は、既往歴、臨床データ、および検査データに基づいて行われます。決定的な要因は寄生虫学的検査であり、骨髄穿刺による塗抹標本、あるいは頻度は低いもののリンパ節からの塗抹標本で病原体が検出されます。塗抹標本の作製、固定、染色、および顕微鏡検査は、皮膚リーシュマニア症の場合と同様です。追加の診断法として、免疫蛍光反応が用いられます。

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インド内臓リーシュマニア症の治療

インド内臓リーシュマニア症の治療法は、発生地域によって異なります。インドでは容易に治癒しますが、スーダンや東アフリカでは治療が困難です。

内臓リーシュマニア症およびカラアザールの特異的治療薬は、五価アンチモン剤（アンチマン酸メグルミン、スチボグルコン酸ナトリウム）です。治療期間は10～20日間で、効果によって異なります。ビタミン剤、抗貧血薬、抗生物質、スルホンアミド剤などの追加治療も広く用いられています。6～10ヶ月以内に病気が再発する可能性があるため、最長1年間の経過観察が行われます。

インド内臓リーシュマニア症は、適切な時期に治療を開始すれば予後は良好です。急性重症型は治療せずに放置すると致命的ですが、軽症型の場合は自然治癒する可能性があります。

インド内臓リーシュマニア症を予防するには？

インド内臓リーシュマニア症の患者を積極的に発見し、適切な時期に治療を行う。カラアザール後の皮膚リーシュマニア症患者への治療は必須である。蚊の駆除：人口密集地域およびその周辺における蚊の繁殖地の破壊、人口密集地域における適切な衛生状態の維持、効果的な殺虫剤を用いた施設の処理、殺虫剤処理済みの防護カーテンや蚊帳の使用。