急性穿孔

急性穿孔は、様々な原因により胃腸管のどの部位でも発生する可能性があり、胃内容物または腸内容物が腹腔内に入ることで発生します。急性穿孔の症状は突然現れ、激しい痛みを伴い、急速に進行するショック症状を伴います。診断は通常、腹腔内の遊離ガスの存在に基づく器具検査によって確定されます。急性穿孔の治療には、集中治療、抗生物質投与、外科的治療などがあります。死亡率は高く、穿孔の原因と患者の全身状態によって異なります。

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急性穿孔の原因は何ですか?

消化管のどの部位においても、閉鎖性外傷および穿通性外傷によって穿孔が生じる可能性があります。飲み込んだ異物は、たとえ鋭利なものであっても、腸壁に局所的な圧迫を与えて虚血や壊死を招かない限り、穿孔を引き起こすことはほとんどありません。

食道穿孔は通常、横隔膜より上部で発生します（ブールハーヴェ症候群）が、激しい嘔吐や医原性損傷（例：食道鏡、バルーン拡張術、ブジーによる穿孔）によって腹腔内に発生することもあります。大量の腐食性物質の摂取は、食道や胃の穿孔を引き起こす可能性があります。

胃または十二指腸の穿孔は通常、消化性潰瘍の結果として起こりますが、患者の約 3 分の 1 には潰瘍症状の履歴がありません。

腸穿孔は絞扼性閉塞によって起こることがあります。急性虫垂炎やメッケル憩室炎も穿孔を合併することがあります。

結腸穿孔は、通常、閉塞、憩室炎、潰瘍性大腸炎、クローン病、中毒性巨大結腸症などによって引き起こされます。まれに、自然発生的に穿孔が起こることもあります。結腸閉塞がある場合、通常は盲腸に穿孔が生じます。盲腸の直径が13cmを超えると、この破局的な状態は避けられません。プレドニゾンなどの免疫抑制剤を服用している患者は穿孔を起こしやすく、明らかな症状を伴わずに穿孔が起こることがあります。

急性胆嚢炎に伴う胆嚢穿孔はまれです。胆嚢摘出術中に医原性損傷により胆管穿孔が生じることがあります。胆嚢穿孔は通常、網膜で囲まれた局所的な膿瘍を引き起こしますが、まれに全身性腹膜炎を引き起こすこともあります。

急性穿孔の症状

食道、胃、十二指腸の穿孔は通常、突然かつ壊滅的に発生し、急性腹症、激しい全身性腹痛、圧痛、および腹部症状が突然現れます。痛みは肩に放散することもあります。

消化管の他の部位の穿孔は、疼痛症候群を伴う他の炎症過程を背景に発生することがよくあります。穿孔は初期には小さく、主に大網によって限定されるため、疼痛は徐々に進行するか、局所化することがよくあります。また、疼痛はより局所的になることもあります。

吐き気、嘔吐、食欲不振は、あらゆる種類の穿孔でよく見られます。腸音は弱まるか、消失します。

急性穿孔の診断

横隔膜下に遊離ガスが認められる場合、腹部および胸部X線写真（仰臥位および立位）で患者の50～75%で診断が可能です。この症状は時間の経過とともにより顕著になります。遊離ガスの検出には、胸部X線写真の前後像よりも側面像の方が有用です。この検査で診断がつかない場合は、経口または静脈内造影剤を用いたCT検査を行う場合があります。

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急性穿孔の治療

穿孔が確認された場合は、治療が遅れると腹膜炎による死亡率が急激に上昇するため、外科的介入が適応となります。膿瘍または炎症性浸潤が形成されている場合は、膿瘍のドレナージのみに手術が限定される場合があります。

手術前に経鼻胃ドレナージを行う。脱水症状がみられる患者には、膀胱カテーテルによる利尿モニタリングが必要となる。水分と電解質のバランスは、十分な水分と電解質の静脈内投与によって是正される。静脈内抗生物質（例：セフォテタン1～2gを1日2回、またはアミカシン5mg/kgを1日3回、さらにクリンダマイシン600～900mgを1日4回）は腸内細菌叢に有効である。