急性副腎炎

急性腎傍炎（ギリシャ語の「para」（近く、過去、外側）と「nephritis」（腎炎）に由来し、「nephrоs」（腎臓）に由来）は、腎周囲脂肪組織の急性化膿性炎症です。腎膿瘍と同じ微生物によって引き起こされますが、最も多く検出されるのは大腸菌で、上行性に広がります。一方、ブドウ球菌属は血行性に広がります。

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危険因子

腎盂炎の危険因子には、尿うっ滞、尿路閉塞、尿路結石、神経因性膀胱機能障害、糖尿病などがあります。現在では、抗生物質の普及により、腎盂炎の発生頻度は大幅に減少しています。

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症状 急性副鼻腔炎

病気の初期段階における急性傍腎炎の症状には特徴的な症状はなく、急性炎症プロセスと同様に、体温が39〜40℃に上昇し、悪寒、倦怠感などの症状が現れます。

急性傍腎炎の局所症状は、初期には現れません。この間は、急性傍腎炎はしばしば感染症と誤診されます。3～4日後、あるいはそれ以降に、局所症状として、腰部に様々な強度の痛み、対応する側の肋骨脊柱角の触診時の圧痛、腰筋の防御収縮、この部位を軽く叩いた際の圧痛などが出現します。

患側の腰部に充血と皮膚の腫脹がみられる場合もあります。しばらくすると、腰筋の防御収縮により患側方向への脊椎の湾曲が認められ、また、患者が脚をお腹に当てた特徴的な寝姿勢と、脚を伸ばすと鋭い痛み（いわゆる腸腰筋症状、または「かかとが引っかかる」症状）がみられます。急性傍腎炎は、局所症状が弱く発現したり、傍腎炎を合併症とする疾患の症状によって臨床像が覆い隠されたりするため、発症時に診断することは容易ではありません。多くの場合、病変の局在が不明瞭な感染症や化膿性疾患に類似した経過を辿ります。このような患者が感染症科や治療科に入院することが多く、外科科や泌尿器科に入院する頻度が低いのは、決して偶然ではありません。

急性傍腎炎の症状は、化膿性病変の局在に大きく依存します。前部傍腎炎では、腹部を触診すると、対応する季肋部付近にしばしば疼痛がみられます。また、腹壁の筋肉に緊張が認められる場合もあります。稀に、季肋部またはそのやや下方の領域に、緻密で疼痛を伴い、動かない腫瘍のような炎症性浸潤が触知されることがあります。

急性上部傍腎炎では、胸膜の症状、患側肩の痛み、横隔膜ドームの可動域制限などがしばしば認められます。この場合、腎臓が下方に移動し、触診でアクセスできるようになります。

急性下部傍腎炎は、腹壁を通して触知される炎症性浸潤の低い位置と、顕著な腸腰筋症状によって特徴付けられます。

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フォーム

発生機序により、原発性傍腎炎と続発性傍腎炎に分けられます。原発性傍腎炎では、腎臓自体に疾患はありません。微生物は、他の炎症病巣（癤、骨髄炎、濾胞性扁桃炎）から血行性に腎周囲組織に侵入します。これは、免疫不全、低体温、または体温上昇によって最も多く発生します。また、腰椎損傷後や腎臓手術後にも傍腎炎が発生することがあります。場合によっては、子宮、卵巣、直腸、虫垂などの周辺臓器の炎症プロセスによって傍腎炎が引き起こされることもあります。

二次性傍腎炎は通常、腎臓自体における化膿性炎症過程（膿瘍、腎盂、膿腎症）の合併症です。この場合、腎実質の炎症過程が腎周囲脂肪組織に広がります。

傍腎組織における化膿性炎症過程の局在に応じて、上部傍腎炎、下部傍腎炎、前部傍腎炎、後部傍腎炎、および全傍腎炎に分類されます。上部傍腎炎では、化膿性過程は腎臓の上部区域に、下部傍腎炎では下部区域に、前部傍腎炎では腎臓の前面に沿って、後部傍腎炎では後面に沿って発生します。全傍腎炎では、傍腎組織の全部分が炎症過程に関与します。極めてまれではありますが、両側傍腎炎の症例もあります。臨床経過に応じて、傍腎炎は急性および慢性の場合があります。

急性傍腎炎は、まず滲出性炎症の段階を経て、炎症が消退するか化膿性段階へと移行します。腎周囲組織における化膿性過程が拡大する傾向にある場合、通常は筋膜間隔膜が融解し、膿が大きくなった後に組織を越えて広がり、広範囲にわたる膿性漏出（尿管を下り、腸骨筋に沿って小骨盤に達する）を形成します。後腹膜蜂窩織炎が発生する場合があります。蜂窩織炎は、腸管、腹腔、胸膜腔、膀胱、または鼠径部の皮膚の下に侵入し、閉鎖孔を通って大腿部の内面に広がることがあります。急性上部傍腎炎は、横隔膜下膿瘍を合併し、膿が胸膜、そして時には肺に侵入します。例外的に、膿瘍が腰部に広がることもあります。急性虫垂炎、横隔膜下膿瘍、肺炎との鑑別診断を行う必要があります。

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診断 急性副鼻腔炎

化膿性急性腎傍炎の確実な診断は、腎周囲組織の穿刺により膿が採取されることです。しかし、検査結果が陰性であっても、化膿性炎症を否定するものではありません。

腰部の一般的なX線写真では、腰椎が患側に向かって湾曲していること、患側の腰筋輪郭の縁が明らかに滑らかになっているか、あるいは消失していることがしばしば認められます。腎臓の輪郭は、浸潤の大きさと分布に応じて、正常な場合もあれば、滑らかになっている場合や消失している場合もあります。また、患側では横隔膜が高位にあり、動かないことや、胸膜洞に胸水が貯留している場合もあります。

排泄性尿路造影では、炎症性浸潤による腎盂および腎杯の圧迫による変形が明らかになることがあります。尿管の上部はしばしば健側へ変位します。吸気時および呼気時に撮影した画像では、腎盂および腎杯の輪郭は病側では同一ですが、健側ではぼやけたり二重に見えたりします。これは、罹患腎の可動性低下または著しい可動性制限を示唆しています。CT、超音波、および放射性同位元素を用いた検査法は、化膿性急性腎傍炎において貴重な情報を提供する場合があります。一部の患者では、腎周囲浸潤の診断穿刺が用いられます。

患者の重度の敗血症状態では、真のアルブミン尿が発生する可能性があり、また尿中にシリンダーが存在することもあります（中毒性腎炎の結果）。

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差動診断

急性傍腎炎の鑑別診断は、多くの疾患、特に水腎症、急性腎盂腎炎、腎結核と併せて行われます。既往歴において、腎臓における慢性炎症、膿尿、細菌尿、尿中の活性白血球、腎盂腎盂系の変形、腎盂腎炎の特徴、および対応する臨床像を伴う他の腎疾患の検出は、傍腎炎の可能性を示唆します。急性傍腎炎と腎腫瘍の鑑別が必要であることを念頭に置く必要があります。

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処理 急性副鼻腔炎

急性傍腎炎の治療は、広域スペクトル抗生物質の処方と、スルホンアミド系薬剤および尿路消毒薬との併用で構成されます。解毒と全身強化療法は必須であり、ブドウ糖、生理食塩水、コロイド溶液、ビタミン、強心剤の点滴が処方され、適応に応じて輸血が行われます。多くの患者において、急性傍腎炎の早期段階で抗菌療法と積極的治療を行うことで、炎症過程の進行を抑制し、外科的介入なしに回復に至ることができます。

膿瘍が形成された場合、または保存的治療が4～5日間奏効せず、臨床症状が悪化した場合は、外科的治療（後腹膜腔の修正、膿瘍の切開、腎周囲腔の排液）が適応となります。後腹膜腔は、腰椎斜切開によって露出され、膿瘍巣が切開されます。膿瘍巣が腎臓の上部または前面に沿って位置している場合、必ずしも容易に見つけられるとは限りません。主な膿瘍巣を切開した後、筋膜隔壁を鈍的に破壊すると、その中に小さな膿瘍が存在することがあります。膿瘍巣を切開した後、十分に排液する必要があります。創傷の後ろの角は縫合しないでください。

腎由来の急性傍腎炎（膿腎症、アポストーマ性腎炎、腎盂）において、腎摘出術の適応があり、患者の状態が重篤な場合は、二段階に分けて手術を行うことが望ましい。第一段階として膿瘍を切開し、後腹膜腔から排膿した後、患者の状態を考慮し、2～3週間後に腎摘出術を行う。急性傍腎炎の治療は、抗生物質投与と全身強化療法を併用し、患者の状態が安定するまで長期間継続する必要がある。

予測

急性傍腎炎は通常、予後は良好です。二次性の場合は、泌尿器疾患の合併症であるため、予後はその疾患の性質に依存します。