局所進行前立腺癌 - 治療

局所進行前立腺がんは、前立腺被膜を越えて広がり、麻痺、膀胱頸部、精嚢に浸潤しているが、リンパ節転移や遠隔転移を伴わないがん（T3）です。

多くの研究で、局所進行前立腺がん患者の治療成績は、局所リスク群の患者よりも劣ることが示されています。しかし、この診断段階における前立腺がんの病期分類法の不完全性は、臨床病期を過大評価することにつながることは稀であり、むしろ過小評価につながることが多いのです。

T3期前立腺がん患者について考える際、彼らは非常に多様なグループであり、病理組織学的基準が治療法の選択や余命に重大な影響を与えることを念頭に置くことが重要です。現在まで、このカテゴリーの患者に最適な治療法は未だ確立されていません。

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局所進行前立腺がん：手術

欧州泌尿器科学会（EAU）のガイドラインによると、局所進行前立腺がん患者（PSA値20 ng/ml未満、ステージT3a：G値8以下）における前立腺切除は可能とされています。同時に、多くの専門家による研究により、PSA値10 ng/ml未満のステージT3a患者群において、手術（筋層療法）が最も効果的であることが示されています。その結果、患者の60%は5年以内に再発を経験しず、6～8ヶ月の観察期間における全生存率は97.6%でした。

PSA が 20 ng/ml 未満かつ G が 8 以下の患者では前立腺切除術を行うと有益となる場合もありますが、補助治療（ホルモン療法、放射線療法）を使用する可能性が非常に高くなります。

T3a ステージの患者に対する外科的治療には、広範囲のリンパ節郭清を伴う前立腺摘出、徹底した頂端郭清、精嚢の完全除去、血管神経束および膀胱頸部の切除が含まれます。

T3 前立腺がん患者の前立腺切除術では、局所進行型に対する外科的治療よりも、インポテンスや尿失禁などの術後合併症の発生率が高くなります。

高分化腫瘍、中分化腫瘍、低分化腫瘍（pT3）の患者における10年癌特異生存率はそれぞれ73%、67%、29%です。術前補助療法の使用に対する考え方は曖昧です。術前補助療法の使用により、切除断端陽性率が50%減少するにもかかわらず、この群の患者の生存期間は、外科治療のみを受けた患者と有意に差はありません。術前補助療法としての化学療法薬の併用の有効性、および9～12か月への期間延長に関する研究が進行中です。

特に高リスク群（Gが8以下）のT3a期患者においては、補助療法（ホルモン療法、化学療法、または放射線療法）を用いることで治療成績を大幅に改善することができます。最近の研究によると、T3a期前立腺がん患者の56～78%は前立腺切除後に補助療法を必要とし、5年および10年のがん特異生存率はそれぞれ95～98%と90～91%です。

補助療法の適応症：

• 手術マージンの拡大;
• リンパ節に転移が確認された。
• 高リスクグループ（Gは8以下）
• 精嚢への腫瘍の浸潤。

現在、ステージ T3a の患者に対する非侵襲的多様式治療（放射線療法とホルモン療法の組み合わせ）の代替として、補助療法と組み合わせた前立腺切除が検討されている研究があります。

したがって、前立腺切除術は局所進行前立腺がんの患者に対する効果的な治療法です。前立腺切除術の最適な適応は、局所進行度が上昇している、被膜外浸潤が進展していない、高分化または中分化腫瘍を有する患者です。PSA値は10 ng/ml未満です。

若年患者の場合、低分化腫瘍または精嚢への浸潤は前立腺切除の禁忌とならない可能性があります。

局所進行前立腺がん：その他の治療法

放射線科医は、局所進行前立腺がん患者の主な治療方法として放射線療法を推奨しています。同時に、多くの専門医は放射線療法とホルモン療法を組み合わせた集学的アプローチを提供しています。

したがって、ステージT3aの前立腺がん患者の治療には、バランスの取れたアプローチが必要です。医師は、患者の年齢、検査データ、特定の治療法を選択する適応、起こりうる合併症などの基準を比較検討し、患者の希望とインフォームドコンセントを考慮した上で、治療を開始する必要があります。

前立腺がんの放射線療法

前立腺がんに対する外部放射線照射療法では、γ線（通常は光子）を複数の照射野から前立腺および周囲の組織に照射します。膀胱と直腸への放射線による損傷を最小限に抑えるために、放射線照射野を前立腺に集中させる3次元原体放射線療法が開発されました。3次元原体放射線療法の最も効果的な形式は強度変調です。強度変調放射線療法では、幾何学的に複雑な照射野内で放射線を局所化できます。放射線の強度変調は、最新の多葉コリメータと特別なプログラムを備えた直線加速器で可能であり、コリメータフラップの動きによって照射野内の線量が均等に分散され、凹型の等線量曲線が作成されます。高エネルギー陽子または中性子で行う重粒子線放射線療法も前立腺がんの治療に使用されます。

放射線療法の適応：局所進行前立腺がんおよび局所進行前立腺がん。骨転移、脊髄圧迫、脳転移には緩和療法が用いられる。放射性核種療法Strは、ホルモン抵抗性前立腺がんの緩和治療に用いられる。

放射線療法の禁忌：患者の全身状態が重篤、癌性悪液質、重度の膀胱炎および腎盂腎炎、慢性尿閉、慢性腎不全。放射線療法の相対的禁忌：前立腺の尿管逆流症（TUR）、重度の閉塞症状、炎症性腸疾患。

放射線治療に対するアプローチは、照射の技術や方法、放射線曝露量、総焦点線量に関して、著者間で大きな違いがあります。

放射線療法の主な重篤な副作用は、膀胱、直腸とその括約筋、そして尿道の微小循環への損傷に関連しています。患者の約3分の1は、放射線療法中に急性直腸炎および膀胱炎の症状を経験します。5～10%の患者は、持続的な症状（過敏性腸症候群、周期性直腸出血、膀胱刺激症状、周期性肉眼的血尿）を経験します。欧州がん研究治療機構（EOCRTC）によると、放射線療法後の晩期合併症の発生率は、膀胱炎5.3%、血尿4.7%、尿道狭窄7.1%、尿失禁5.3%、直腸炎8.2%、慢性下痢3.7%、小腸閉塞0.5%、下肢リンパうっ滞1.5%です。勃起不全は患者の約半数に発生し、通常は治療終了から約1年後に発症します。これは、陰茎の海綿体神経と海綿体への血流障害が原因です。

局所性前立腺がん：放射線療法

Tl-2aN0M0腫瘍を有し、グリーソンスコア6以下、PSA値10 ng/mL未満の患者（低リスク群）には、72Gyの線量による放射線療法が推奨されます。72Gy以上の線量では、72Gy未満の線量と比較して無再発生存期間が延長することが示されています。

多くの研究によると、T2b腫瘍、PSA値10～20 ng/ml、またはグリーソンスコア7（中等度リスク群）の場合、線量を76～81 Gyに増やすことで、重篤な合併症を引き起こすことなく、5年無再発生存率が大幅に改善することが示されています。日常診療では78 Gyの線量が使用されます。

T2c腫瘍、PSA >20 ng/mLまたはグリーソンスコア >7（高リスク群）の場合、放射線量の増加は無再発生存率を延長させますが、骨盤外再発を予防することはできません。フランスで行われたあるランダム化試験では、70 Gyと比較して80 Gyの放射線量増加が優れていることが示されました。

線量漸増を伴う原体放射線療法では、中リスクおよび高リスク前立腺がん患者において、放射線量を70Gyから78Gyに増加させることで、5年無再発生存率が43%から62%に上昇するという顕著な結果が得られています。原発巣の浸潤深度がT1またはT2、グリーソンスコアが7以下、PSA値が10ng/mL以下の場合、無再発生存率は75%です。

局所性前立腺がんの高リスク患者において、放射線療法に抗アンドロゲン療法を追加することが有益であることを実証した完了したランダム化試験は存在しません。しかし、局所進行前立腺がんの研究に基づくと、局所性前立腺がんの高リスク患者において、放射線療法とホルモン療法の併用は支持されます。

6 か月間の抗アンドロゲン療法（放射線療法の 2 か月間前、放射線療法中 2 か月間、および放射線療法後 2 か月間）は、中等度リスク前立腺がん患者の治療成績を改善します。局所進行前立腺がんに対する放射線療法 放射線療法と併用する 3 年間の抗アンドロゲン療法は、局所進行前立腺がん患者の生存率を改善します。放射線療法の前、中、後に 28 か月間抗アンドロゲン療法を併用した場合、放射線療法の前後 4 か月間のホルモン療法と比較して、全生存率を除いて腫瘍治療の有効率が高くなります。グリーソン スコア 8～10 の局所進行前立腺がん患者では、放射線療法と併用した長期のホルモン療法による全生存率の向上が実証されています。

放射線治療の効果を評価するのは容易ではありません。なぜなら、がん細胞は放射線照射後すぐには死滅しないからです。DNAは致死的な損傷を受け、再び分裂を試みるまでは死滅しません。そのため、PSA値は放射線治療終了後2～3年かけて徐々に低下します。そのため、PSA値は最低値（最低値）に達するまで6ヶ月ごとに検査されます。放射線治療を受けている患者では、前立腺が完全に破壊されるわけではなく、残存する上皮がPSAを産生し続けます。さらに、前立腺の炎症によってPSA値が一時的に上昇する「PSAサージ」と呼ばれる現象が起こることがあります。

外照射放射線療法後の治療成功を定義するために使用される生化学的カットオフポイントについては議論があります。最適には、PSA 値が 0.5 ng/mL 未満であれば、放射線照射後の良好な転帰を予測できると考えられています。米国治療放射線学・腫瘍学会は、放射線療法後の生化学的再発を、PSA 値が 2 ng/mL 以上で、この PSA 値が最小値（最低値）よりも高いことと定義しています。放射線療法後の PSA 値から再発の性質を予測できます。局所再発患者の場合、PSA 倍加時間は 13 か月です。全身再発患者の場合は 3 か月です。根治的前立腺摘除術後の放射線療法 RP 後の再発の場合に補助放射線療法を行うか、またはサルベージ放射線療法を伴う注意深い経過観察を行う必要があるかどうかは、現在議論されています。術後の補助放射線療法と早期サルベージ放射線療法を比較したランダム化試験はありません。切除断端陽性、嚢外浸潤、精嚢浸潤を有する患者においては、経過観察と比較して補助放射線療法による生存率の優位性を裏付けるエビデンスが認められるのみである。再発に対しては、PSA値が1～1.5 ng/mLに達するまで、救済的外照射療法が用いられる。

局所性前立腺がんの高リスク患者では、小線源治療と外照射療法を併用することがあります。その場合は、小線源治療を先に実施します。

最近、重粒子線（高エネルギー光子および中性子）を用いた外照射療法は、より効果的な原体照射法として位置付けられていますが、標準的な光子照射法に対する優位性を示す説得力のある証拠はありません。さらに、重粒子線の使用後には尿道狭窄の発生率が高くなることが報告されています。

現代の研究では、磁気共鳴分光法によって判定される代謝活性の高い病巣に高線量の放射線を使用する可能性が探究されています。

前立腺がんに対する放射線療法の主な適用範囲は局所腫瘍であることに留意すべきです。その完成形の一つである3次元原体照射療法と放射線強度変調技術の登場により、放射線量の増加、従来の放射線療法の合併症の軽減、そして根治的外科治療に匹敵する腫瘍学的効果の達成が可能になりました。