CTスキャンによる胸部病理検査

リンパ節の変化

正常な腋窩リンパ節は通常、楕円形で、大きさは最大1cmです。多くの場合、中央または縁に低密度領域（馬蹄形の外観）が見られ、これは「門脈徴候」として知られています。血管は低密度の脂肪門を通ってリンパ節に入ります。多くの変性リンパ節は正常な輪郭を失い、丸型または不規則な形状を呈します。この場合、脂肪門徴候を示さない固形構造として診断されます。

腫大した転移性リンパ節は通常、明確な境界がなく、周囲の脂肪組織と癒合します。中心部には壊死領域が見られることが多く、腐敗を伴う膿瘍との区別が困難です。転移したリンパ節を切除した場合、または放射線療法を行った場合は、その後のCT検査のために、治療の日付と内容を紹介状に記入する必要があります。術後の治癒と瘢痕形成の過程でリンパ節の構造は変化し、病理学的に変化したリンパ節と類似した構造になります。そのため、臨床情報の不足は、放射線科医の診断プロセスを著しく複雑化させます。

胸

女性の乳腺実質の正常な構造は、非常に不均一な輪郭と、周囲の脂肪組織への細い指のような突起が特徴です。その奇妙な輪郭はしばしば見られます。乳がんでは、不規則な形状の固形構造が確認されます。腫瘍は筋膜シートを突き破り、患側の胸壁に浸潤します。乳房切除直後に実施されるCTスキャンは、腫瘍の再発を明確に特定するのに役立ちます。腫瘍の再発の診断は、放射線療法後の線維性変化、術後の瘢痕、周囲の脂肪組織の欠如によって著しく複雑になります。したがって、脊椎への転移を見逃さないよう、局所リンパ節と骨に特別な注意を払う必要があります。そのためには、骨窓を使用する必要があります。

胸部の骨格

骨溶解巣は胸骨によく見られます。通常は転移性病変または骨髄腫の結果として発生します。

腫瘍

グルココルチコイド療法後、前縦隔に良性の脂肪組織の腫大が生じることがあります。病変の性質が不明な場合は、組織密度（デンシトメトリー）を測定する必要があります。このような腫瘍の鑑別診断は、胸骨後甲状腺腫や胸腺腫と併せて行う必要があります。図示の例では、関心領域内の平均密度値が89.3 HUであり、脂肪組織の存在を示しています。標準偏差は20 HUです。関心領域のウィンドウサイズは、cm ²単位で自由に選択できます。

小児および若年者では、胸腺の密度は約+45 HUです。加齢に伴う退縮により密度は低下し、20歳を過ぎると脂肪組織の密度（-90 HU）と等しくなります。胸腺の左葉は右葉よりも大きく、大動脈肺動脈窓に達することもあります。成人では、胸腺の左葉の大きさは1.3cmを超えてはなりませんが、20歳までは1.8cmが正常とされています。

悪性腫瘍による食道壁肥厚は、食道手術後の胃突出と鑑別する必要があります。術後のCT検査では、胃近傍のリンパ節腫大の可能性を除外する必要があります。術後に残存する金属クリップは、縦隔の評価を困難にするアーチファクトの原因となります。食道切除後、前縦隔に結腸の一部が認められることがあります。隣接切片の分析により、これは気腫性嚢胞ではなく、管状構造を持つ臓器の内腔であることが示されます。

リンパ節腫大

正常リンパ節は、大動脈肺窓レベルで観察されることが多い。通常、楕円形または不規則な形状で、直径は最大10mmで、縦隔組織との境界が明瞭である。この領域のリンパ節は、直径が1.5cmを超えるまでは疑われないことが多い。「脂肪門徴候」の検出は正常リンパ節では必須ではないが、良性であることが常に確認される。

大動脈肺窓内に 3 つ以上のリンパ節が検出された場合、または 1 つのリンパ節が病的に腫大している場合は、肺がんの転移だけでなく、リンパ腫も鑑別診断に含まれます。

縦隔リンパ節の腫大、特に肺根部の腫大は、サルコイドーシス（ベック病）の特徴です。病理学的に変化した縦隔リンパ節は、主に大動脈弓の前部、気管分岐部の下、および大動脈傍（後大腿部）に位置します。

血管の病理学的変化

KBが血液と部分的に混ざっている場合、腕頭静脈内腔に血栓が生じている可能性と区別する必要があります。血栓は中心静脈カテーテルに固着している場合もあります。

大動脈の動脈硬化性プラークは、しばしば血栓形成を伴います。血栓は大動脈の伸長と拡張を引き起こし、最終的には動脈瘤の形成につながる可能性があります。血管の内腔が4cmを超える場合、胸部大動脈の拡張は動脈瘤性であるとみなされます。断層像の測定データを記録することで、その後のCT検査でこれらの構造物の大きさを容易に評価できます。この過程における大動脈の関与と解離（壁解離）の兆候を判断することが重要です。剥離した皮弁の大きさに応じて、3種類の解離が区別されます（de Bakeyによる）。

真性動脈瘤は直径6cmを超え、その内腔は通常、袋状、紡錘状、または不規則な形状をしています。破裂しやすく、縦隔血腫、血胸、または心タンポナーデを引き起こします。

解離性大動脈瘤（ド・ベーキーによると）

• タイプ I (約 50%) 解離は上行大動脈から分岐部までの残りの部分まで広がります。
• タイプ II (約 15%) 解離は腕頭動脈までの上行大動脈にのみ認められます。
• タイプ III (約 25%) 内膜が損傷し、左鎖骨下動脈の遠位部で剥離します。

肺塞栓症

下肢深部静脈の血栓から大きな塞栓が剥離して肺動脈に入ると、造影検査で対応する動脈に低密度領域として描出されます。この場合、影響を受けた部分または葉は通常、換気が不良になり、無気肺が発生します。肺血管パターンの減少は、従来の胸部X線写真でも顕著に確認できます。CT血管造影では、肺動脈に塞栓が描出されます。

心臓

CT検査では、弁閉鎖不全症や心筋症による空洞の拡大と、空洞への充填不全が明確に確認できます。CB導入後は、心房内または心室瘤内の血栓が観察可能になります。

心膜腔内の液体貯留は、ウイルス感染症、慢性腎不全、全身性結合組織疾患、広範囲梗塞、結核など、多くの疾患で発生します。CTスキャンでは、液体の密度が低い（10～40HU）状態で、心臓の外郭を拡張するリング状の構造が見られます。新鮮血は液体の密度が高いです。心膜腔内の液体の量が多すぎると、周囲の肺組織を圧迫するだけでなく、心臓の機能も制限されます。

心嚢液貯留は心膜の線維化や石灰化を引き起こし、収縮性心膜炎を引き起こす可能性があります。この場合、大静脈、奇静脈、さらには心房までもが著しく拡張しており、これは心不全の兆候です。

冠動脈の動脈硬化性病変は通常、心外膜組織において密度が上昇した細い線状の石灰化を伴います。しかし、狭窄の程度を完全に評価するには、血管造影検査が必要です。

肺

局所的肺病変

多発性肺転移は、トポグラム上でも確認することができます。転移は、出現時期や血管の発達状況に応じて、様々な大きさの円形の組織として現れます。病変の輪郭が不均一であるほど（例えば、星型や針型）、悪性である可能性が高くなります。一方、中心部に石灰化を伴う単発の組織（ポップコーン状）または辺縁部のみに石灰化が見られる場合は、良性の過誤腫または肉芽腫である可能性が高くなります。

肺転移は、通常のレントゲン写真では直径5～6mmに達するまで確認できません。CT画像では、1～2mmの大きさでも確認できます。転移が肺の末梢部に限局している場合は、血管の断面から容易に判別できますが、根元に近いほど判別が困難になります。より詳細な分析が必要な場合は、VRCT法を用いるべきです。

画像観察には適切なウィンドウを選択することが非常に重要です。肺の小さな局所病変は軟部組織ウィンドウには映らず、正常な血管と誤認される可能性があります。肺組織の評価には、常に肺ウィンドウを使用する必要があります。

肺がんの発生率は、特に女性と若年層で増加しています。最も重要な予後因子は、組織型、病期、そして部位です。大きなサイズの末梢肺がんは、通常の胸部X線写真でほぼ確実に確認できます。手術不能な肺がんは通常、以下のような場合に発生します。

中枢性腫瘍の進行。腫瘍の成長により気管支腔が閉塞し、肺の遠位部で虚脱が進行します。

リンパ性肺癌腫症は、肺根部または臓側胸膜からリンパ管に沿って肺間質組織へと広がります。これらの血管が癌細胞で満たされると、リンパの流れが阻害されます。初期には上葉は透明な状態を保ちますが、病気が進行するにつれて浸潤が見られます。徐々に、大きなリンパ管やリンパ節が転移の影響を受けます。

サルコイドーシス

サルコイドーシスにおける肺の変化は、多発性肺転移と鑑別する必要があります。サルコイドーシスの上皮性肉芽腫は、通常、両側の肺根部のリンパ節を侵します。病状が進行すると、肉芽腫は血管周囲組織内およびリンパ管に沿って肺末梢へと広がります。LOM（肺外性肉芽腫）では、間質組織に様々な重症度の小さな多発性病変や線維性変化が観察されます。

結核

断面に空洞を伴う大きな形成が判明した場合、中心腐朽を伴う肺癌と空洞性結核を区別する必要がある。

アスペルギルス症

アスペルギルス感染症は、免疫不全患者の既存の空洞内で発生することがあります。A. fumigatusの胞子は植物や土壌中に広く存在します。空洞はしばしばアスペルギルスで完全に満たされず、わずかな空気の層が空洞の縁に残ります。アスペルギルス症は気管支喘息を引き起こしたり、外因性アレルギー性肺胞炎の発症を誘発したりすることもあります。

胸膜

胸腔内に多量の胸水が貯留すると、肺組織が圧迫され、肺の個々の部分、あるいは肺葉全体の無気肺を引き起こす可能性があります。胸水は、胸腔内に水に近い密度を持つ均質な液体として観察されます。胸水は通常、感染症、右心不全による肺のうっ血性変化、静脈うっ血、中皮腫、末梢性肺癌に伴って発生します。

肺の大部分が虚脱している場合は、胸腔にチューブを挿入して胸腔ドレナージを行う必要があります。

胸腔内の異物は非常にまれですが、開胸後にまれに残存することがあります。

石綿肺およびその他の塵肺症

石綿肺およびその他の塵肺症は、肺の網状変形を特徴とし、多数の高密度の細粒状結節が肺野全体に散在し、主に葉間裂に局在します。また、胸膜の肥厚および沈着物の存在も典型的です。病気の後期には、顕著な線維性
肝硬変と肺気腫が認められます。この場合、紡錘形または三角形の暗色化領域が現れ、この病態でしばしば見られる肺癌の診断を困難にします。

珪肺症

間質組織では、シリコン粒子の貪食により、主に肺の上葉に局在する、明瞭な複数の結節が観察されます。このプロセスが進行するにつれて、線維化が進行し、肺組織のハニカム構造が形成されます。これらの兆候は、スライス厚が標準の10 mmではなく2 mmであるVRCTを使用すると、より適切かつ早期に特定できます。びまん性に位置する微細粒の結節が、肺野全体に観察されます。肺組織の暗色化領域として現れる高密度の線維化領域では、空洞が特定されます。縦隔および肺根の腫大したリンパ節は、しばしば殻状の石灰化を伴って観察されます。病気の進行に伴い、線維性肝硬変および肺気腫が発生します。

肺気腫

初期段階では、進行性肺気腫（ブラを伴う）または気管支拡張症を背景にした肺組織の炎症性浸潤は、軟部組織切片では観察できません。肺切片の薄切片で検出する方が、より適切かつ迅速です。

間質性肺線維症の原因は必ずしも特定できるとは限らず、その場合は特発性肺線維症とみなされます。このような変化は特に中年女性に特徴的です。前のページでご覧いただいたように、様々な疾患における線維化の兆候は共通しています。このような背景から、肺気腫性変化の発現は肺の胸膜下層から始まります。全身性結合組織疾患の患者では、肺線維症は病状の進行とともに進行します。例えば、このような変化は強皮症や結節性動脈周囲炎の特徴です。

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