胸痛の原因

胸痛の主な原因：

• 筋骨格系の疾患：肋軟骨炎、肋骨骨折;
• 心血管疾患：心臓の血管のアテローム性動脈硬化症によって引き起こされる心臓の虚血; 不安定/安定狭心症; 冠攣縮性狭心症（狭心症）によって引き起こされる心臓虚血; 僧帽弁逸脱症候群; 心不整脈; 心膜炎。
• 胃腸疾患：胃食道逆流症、食道けいれん、胃潰瘍および十二指腸潰瘍、胆嚢疾患;
• 不安状態：漠然とした不安または「ストレス」、パニック障害。
• 肺疾患：胸膜痛（胸膜痛）、急性気管支炎、肺炎;
• 神経疾患;
• 特徴のない明確なまたは非定型の胸痛。

胸痛は特定の年齢層に限定されるものではありませんが、子供よりも大人に多く見られます。最も高い割合は65歳以上の成人で観察され、45〜65歳の男性患者がそれに続きます。

年齢と性別による診断の頻度

床	年齢層（年）	最も一般的な診断
男性	18-24	1.胃食道逆流症
		2.胸壁の筋肉痛
	2＆44	1.胃食道逆流症
		2.胸壁の筋肉痛
		3.肋骨軟骨炎
	45-64	1.狭心症、不安定狭心症、心筋梗塞
		2.胸壁の筋肉痛
		3.「非定型」胸痛
	65以上	1.胸壁の筋肉痛
		2.「非定型」胸痛または冠状動脈疾患
女性	18-24	1.肋骨軟骨炎
		2.不安/ストレス
	25-44	1.胸壁の筋肉痛
		2.肋骨コンドライト
		3.「非定型」胸痛
		4.胃食道逆流症
	45-64	1.狭心症、不安定狭心症、心筋梗塞
		2.「非定型」胸痛
		3.胸壁の筋肉痛
	65以上	1.狭心症、不安定狭心症、心筋梗塞
		2.胸壁の筋肉痛
		3.「非定型」胸痛または肋骨軟骨炎

痛みを特定の臓器の病理と関連付けようとするときの、痛みの最初の解釈における医師の立場は、それほど難しいことではありません。前世紀の臨床医の観察は、彼らが痛みの病因についての仮定を立てるのを助けました-痛みの発作が原因なしに起こり、それ自体で止まるならば、痛みはおそらく機能的な性質のものです。胸痛の詳細な分析に専念する研究はほとんどありません。それらで提供される痛みのグループ化は完璧にはほど遠いです。これらの欠点は、患者の感情を分析する際の客観的な困難によるものです。

胸の痛みの解釈の複雑さはまた、胸のいずれかの器官または筋骨格形成の検出された病理が、痛みの原因であるのは彼女であることを意味しないという事実によるものです。言い換えれば、病気の特定は、痛みの原因が正確に特定されることを意味するものではありません。

胸痛のある患者を評価する場合、臨床医は、痛みの潜在的な原因に関連するすべてのオプションを比較検討し、介入が必要な時期を判断し、事実上無制限の数の診断および治療戦略から選択する必要があります。これらすべては、生命を脅かす病気に関係する患者が経験する苦痛に同時に対応しながら行う必要があります。胸痛はしばしば心理的、病理学的および心理社会的要因の複雑な相互作用であるという事実によって、診断の難しさはさらに複雑になります。これは、プライマリケアで最も一般的な問題になります。

胸痛を考えるとき、（少なくとも）次の5つの要素があります。痛みの発作の特徴; 痛みを伴うエピソードの持続時間; 痛み自体の説明。痛みを和らげる要因。

胸の痛みを引き起こすさまざまな理由から、痛みの症候群をグループ化することができます。

グループ化へのアプローチは異なる場合がありますが、基本的には、疾病分類学または臓器の原則に基づいて構築されています。

従来、次の6つのグループを区別できます。

1. 心臓病による痛み（心臓の痛みと呼ばれます）。これらの痛みを伴う感覚は、冠状動脈の損傷または機能不全の結果である可能性があります-冠状動脈の痛み。「冠状動脈成分」は、非冠状動脈痛の原因には関与していません。将来的には、「心臓の痛み症候群」、「心臓の痛み」という用語を使用して、それらが何らかの心臓の病状と関連していることを理解します。
2. 大血管（大動脈、肺動脈およびその枝）の病理によって引き起こされる痛み。
3. 気管支肺装置と胸膜の病理によって引き起こされる痛み。
4. 脊椎、前胸壁、肩甲帯の筋肉の病変に関連する痛み。
5. 縦隔器官の病理による痛み。
6. 腹部の臓器の病気と横隔膜の病理に関連する痛み。

痛みはまた、急性と長期に分けられ、明確な原因と明白な理由はなく、「無害」であり、生命を脅かす状態の兆候として機能する痛みです。当然のことながら、最初のステップは、痛みが危険かどうかを確認することです。「危険な」痛みには、あらゆる種類の狭心症（冠状動脈）の痛み、肺塞栓症（PE）の痛み、解離性大動脈瘤、自然気胸が含まれます。「非危険」へ-肋間筋、神経、胸の骨軟骨形成の病理学における痛み。「危険な」痛みは、突然発症した重度の状態または心臓または呼吸機能の重度の障害を伴い、これにより、考えられる疾患（急性心筋梗塞、PE、解離性大動脈解離、自然気胸）の範囲をすぐに狭めることができます。

急性胸痛の主な生命を脅かす原因は次のとおりです。

• 心臓病：急性または不安定狭心症、心筋梗塞、解離性大動脈解離;
• 肺：肺塞栓症; 緊張した気胸。

胸痛の正しい解釈は、最小限の数の機器による方法（従来の心電図およびX線検査）を使用した患者の定期的な身体検査で非常に可能であることに注意する必要があります。患者の検査期間を増やすことに加えて、痛みの原因についての誤った最初の考えは、しばしば深刻な結果につながります。

胸痛の原因を特定するための病歴と身体診察

既往歴データ	診断カテゴリ
	心臓	胃腸	筋骨格
素因	男。喫煙。高血圧。高脂血症。心筋梗塞の家族歴	喫煙。アルコール消費量	身体活動。新しい種類の活動。乱用。繰り返しの行動
痛みの発作の特徴	高レベルの緊張または感情的なストレスを伴う	食べた後および/または空腹時に	アクティブまたはその後
痛みの持続時間	分	分から 数時間まで	数時間から数日
痛みの特徴	圧力または「燃焼」	プレッシャーまたは退屈な「痛み」	動きによって引き起こされる急性、限局性
要因 撮影 痛み	レクリエーション。 舌の下のニトロ製剤	食べ物を取る。制酸剤。抗ヒスタミン薬	レクリエーション。鎮痛剤。非ステロイド性抗炎症薬
サポートデータ	狭心症の発作では、リズムの乱れやノイズが発生する可能性があります	みぞおちの痛み	肋間神経の出口部位での傍脊椎点での触診の痛み、骨膜の圧痛

胸焼け（狭心症以外の痛み）。特定の心臓病によって引き起こされる胸焼けは非常に一般的です。その起源、重要性、および人口の罹患率の構造における位置によって、このグループの痛みは非常に不均一です。そのような痛みの原因とその病因は非常に多様です。胸焼けが観察される疾患または状態は次のとおりです。

1. 原発性または続発性心血管機能障害-いわゆる神経症型心血管症候群または神経循環性ジストニア。
2. 心膜の病気。
3. 心筋の炎症性疾患。
4. 心臓の筋肉のジストロフィー（貧血、進行性筋ジストロフィー、アルコール依存症、ビタミン欠乏症または飢餓、甲状腺機能亢進症、甲状腺機能低下症、カテコールアミン効果）。

原則として、非狭心症の痛みは、冠状動脈不全を伴わず、虚血または心筋壊死の発症を引き起こさないため、良性です。しかし、生物学的に活性な物質（カテコールアミン）のレベルの増加（通常は短期的）につながる機能障害のある患者では、虚血の可能性が依然として存在します。

神経症起源の胸痛。私たちは、神経症または神経循環性ジストニア（栄養血管性ジストニア）の症状の1つとして、心臓の痛みの痛みについて話しています。通常、これらは痛みや刺すような性質の痛みであり、強度はさまざまで、時には長期（数時間、数日）、または逆に非常に短期間の瞬間的なピアスです。これらの痛みの局在は非常に異なり、常に一定であるとは限らず、胸骨後部にあることはほとんどありません。痛みは身体運動によって増加する可能性がありますが、通常は精神的ストレス、倦怠感があり、ニトログリセリンの使用による明確な効果がなく、安静時に減少せず、逆に、患者は動いたときに気分が良くなることがあります。診断では、神経状態の兆候、自律神経機能障害（発汗、皮膚描画、微熱、脈拍と血圧の変動）、および患者の若年または中年、主に女性の存在が考慮されます。これらの患者は、倦怠感の増加、運動耐容能の低下、不安、うつ病、恐怖症、脈拍の変動、血圧を持っています。主観的な障害の重症度とは対照的に、さまざまな追加の方法を使用することを含む客観的な研究は、特定の病状を明らかにしません。

時々、神経症起源のこれらの症状の中で、いわゆる過換気症候群が明らかになります。この症候群は、不利な精神感情的影響に関連して生じる呼吸運動、頻脈の恣意的または非自発的な増加および深化によって明らかになります。この場合、胸の痛みだけでなく、結果として生じる呼吸性アルカローシスに関連して手足の知覚異常や筋肉のけいれんが発生する可能性があります。過呼吸が心筋の酸素消費量の減少につながり、痛みや心電図の変化を伴う冠状動脈のけいれんを引き起こす可能性があることを示す観察結果があります（完全には確認されていません）。栄養血管ジストニアのある人の運動テスト中に心臓領域に痛みを引き起こす可能性があるのは過呼吸である可能性があります。

この症候群を診断するために、誘発された過呼吸を伴う挑発的なテストが実行されます。患者は、より深く呼吸するように求められます-3〜5分間、または患者に通常の症状（胸痛、頭痛、めまい、息切れ、時には失神）が現れるまで、1分間に30〜40回呼吸します。他の痛みの原因を除いて、テスト中または完了後3〜8分でこれらの症状が現れることは、非常に明確な診断的価値があります。

一部の患者の過呼吸は、胃の膨張による上腹部の上部の痛みまたは重さの感覚の出現を伴う空気嚥下症を伴う場合があります。これらの痛みは、狭心症をシミュレートして、胸骨の後ろ、首と左肩甲骨の領域に上向きに広がる可能性があります。このような痛みは、腹臥位で深呼吸をすると上腹部に圧力がかかると増加し、空気でげっぷをすると減少します。パーカッションでは、透視室（胃の膀胱の拡大）で、心臓の絶対的な鈍さの領域での鼓膜炎を含む、トラウベ空間ゾーンの拡大が見られます。結腸の左隅がガスで膨満している場合にも、同様の痛みが発生する可能性があります。この場合、痛みは便秘に関連していることが多く、排便後に緩和されます。注意深い歴史は通常、痛みの本質を判断するのに役立ちます。

狭心症とは対照的に、臨床および実験での実験的再現および確認が不可能であるため、神経循環性ジストニアにおける心臓痛の病因は不明である。おそらく、この状況に関連して、多くの研究者は一般的に神経循環性ジストニアの心臓の痛みの存在に疑問を投げかけています。このような傾向は、医学における心身医学の方向性の代表者の間で最も一般的です。彼らの見解によると、私たちは精神感情障害が痛みを伴う感覚に変化することについて話している。

神経状態における心臓の痛みの起源は、皮質内臓理論の観点からも説明されており、それによれば、心臓の自律神経装置が刺激されると、中枢神経系に病理学的優勢が生じ、悪循環。神経循環性ジストニアの心臓の痛みは、過度の副腎刺激を背景にした心筋代謝の違反が原因で発生すると考える理由があります。同時に、細胞内カリウムの含有量の減少、脱水素プロセスの活性化、乳酸のレベルの増加、および心筋の酸素需要の増加があります。高乳酸血症は、神経循環性ジストニアでよく証明されている事実です。

心臓の領域の痛みと感情的な影響との密接な関係を示す臨床観察は、痛みの引き金としてのカテコールアミンの役割を確認します。この立場は、神経循環性ジストニアの患者にイザドリンを静脈内投与すると、胸焼けなどの心臓の領域に痛みを感じるという事実によって裏付けられています。明らかに、カテコールアミン刺激は、過呼吸を伴う検査による胸焼けの誘発、および神経循環性ジストニアの呼吸障害の高さでのその発生を説明することもできます。このメカニズムは、過呼吸をなくすことを目的とした呼吸法による胸焼けの治療の肯定的な結果によっても確認できます。神経循環性ジストニアの心臓の痛みの形成と維持における特定の役割は、前胸壁の筋肉の領域の痛覚過敏のゾーンから脊髄の対応するセグメントに来る病理学的インパルスの流れによって果たされます、ここで、「ポータル」理論によれば、総和の現象が発生します。この場合、インパルスの逆流が認められ、胸部交感神経節の刺激を引き起こします。もちろん、自律神経ジストニアの疼痛感受性の低い閾値も重要です。

痛みの発症において、そのような要因は、まだ十分に研究されていないが、微小循環の障害、血液のレオロジー特性の変化、キニンカリクレイン系の活性の増加などの役割を果たす可能性がある。重度の栄養血管ジストニアが長期間存在すると、冠状動脈のけいれんによって痛みが引き起こされる、冠状動脈が変化しない虚血性心疾患への移行が可能である可能性があります。冠状動脈が変化していないことが証明された冠状動脈疾患の患者グループを対象とした直接研究では、過去にすべての患者が重度の神経循環性ジストニアに苦しんでいることがわかりました。

栄養血管ジストニアに加えて、胸焼けは他の病気で観察されますが、痛みはそれほど顕著ではなく、通常、病気の臨床像では決して前面に出ることはありません。

心膜には敏感な神経終末があるので、心膜が損傷した場合の痛みの原因は非常に理解できます。さらに、心膜の特定のゾーンの刺激が痛みの異なる局在化を与えることが示されている。例えば、右側の心膜の刺激は、右の鎖骨中央線に沿って痛みを引き起こし、左心室の領域の心膜の刺激は、左肩の内面に沿って広がる痛みを伴う。

さまざまな原因の心筋炎を伴う痛みは、非常に一般的な症状です。それらの強度は通常低いですが、症例の20％で、冠状動脈疾患によって引き起こされる痛みと区別する必要があります。心筋炎の痛みは、おそらく心外膜にある神経終末の刺激、および炎症性心筋浮腫（疾患の急性期）に関連しています。

さらに不確かなのは、さまざまな原因の心筋ジストロフィーの痛みの原因です。おそらく、疼痛症候群は、N.R。によって説得力を持って提示された局所組織ホルモンの概念である心筋代謝の違反によって引き起こされます。Paleev etal。（1982）また、痛みの原因に光を当てるかもしれません。一部の心筋ジストロフィー（貧血または慢性一酸化炭素中毒による）では、痛みはさまざまな原因で発生する可能性があり、特に虚血性（冠状）成分が不可欠です。

心筋肥大（肺または全身性高血圧、心臓弁膜症による）、および原発性心筋症（肥大型および拡張型）の患者の痛みの原因の分析にこだわる必要があります。正式には、これらの疾患は、冠状動脈が変化しない状態での心筋酸素需要の増加によって引き起こされる狭心症の痛みの2番目の見出しで言及されています（いわゆる非冠状動脈型）。しかし、これらの病的状態では、多くの場合、好ましくない血行力学的要因が発生し、相対的な心筋虚血を引き起こします。大動脈弁逆流で観察される狭心症の痛みは、主に低拡張期血圧に依存し、その結果、低冠状動脈灌流に依存すると考えられています（冠状動脈血流は拡張期に実現されます）。

大動脈弁狭窄症または特発性心筋肥大では、痛みの出現は、心筋内圧の有意な増加による心内膜下領域の冠循環障害と関連しています。これらの疾患のすべての痛みを伴う感覚は、代謝性または血行動態的に引き起こされる狭心症の痛みとして指定することができます。それらが正式には虚血性心疾患に属していないという事実にもかかわらず、小さな限局性壊死を発症する可能性を心に留めておく必要があります。同時に、これらの痛みの特徴は、典型的な発作も可能ですが、古典的な狭心症に対応しないことがよくあります。後者の場合、冠状動脈疾患との鑑別診断は特に困難です。

胸痛の非冠状動脈の原因が検出されたすべての場合において、それらの存在は冠状動脈疾患の同時存在とまったく矛盾しないため、除外または確認するために患者の検査が必要であることが考慮されます。それ。

気管支肺装置と胸膜の病理によって引き起こされる胸痛。痛みは、急性疾患と慢性疾患の両方で発生するさまざまな肺病変を伴うことがよくあります。しかし、それは通常、主要な臨床症候群ではなく、容易に区別されます。

痛みの原因は胸膜です。壁側胸膜にある痛みの受容器から、求心性線維は肋間神経の一部であるため、痛みは胸の患部の半分にはっきりと局在しています。もう1つの痛みの原因は、大きな気管支の粘膜です（気管支鏡検査でよく証明されています）。大きな気管支と気管からの求心性線維は迷走神経の一部です。小気管支と肺実質の粘膜にはおそらく痛み受容器が含まれていないため、これらの形成の原発性病変の痛みは、病理学的過程（肺炎または腫瘍）が壁側胸膜に到達するか、大気管支に広がる場合にのみ現れます。最も激しい痛みは、肺組織の破壊中に認められ、時には高強度になります。

痛みの感覚の性質は、ある程度その起源に依存します。壁側胸膜の損傷を伴う痛みは通常刺すようなものであり、明らかに咳と深呼吸に関連しています。鈍い痛みは、縦隔胸膜の伸展に関連しています。呼吸、腕や肩甲帯の動きによって悪化する重度の持続的な痛みは、胸部への腫瘍の成長を示している可能性があります。

肺胸膜痛の最も一般的な原因は、肺炎、肺膿瘍、気管支および胸膜の腫瘍、胸膜炎です。肺炎に伴う痛み、聴診中の乾性または滲出性胸膜炎、肺の喘鳴により、胸膜摩擦音を検出できます。

成人の重度の肺炎には、以下の臨床的特徴があります。

• 呼吸機能の中等度または重度のうつ病;
• 温度39.5°C以上;
• 意識の混乱;
• 呼吸数-1分あたり30以上;
• 毎分120拍以上の脈拍;
• 収縮期血圧が90mmHg未満。美術 。;
• 60mmHg未満の拡張期血圧。美術 。;
• チアノーゼ;
• 60歳以上-特徴：コンフルエントな肺炎は、付随する重篤な疾患（糖尿病、心不全、てんかん）を伴うより重篤です。

NB！重度の肺炎の兆候があるすべての患者は、すぐに病院に紹介する必要があります！病院紹介：

• 重度の肺炎;
• 人口の社会経済的に不利な立場にあるセグメントからの肺炎の患者、または自宅で医師の処方に従う可能性が低い患者。医療施設から非常に遠くに住んでいる人。
• 他の疾患と組み合わせた肺炎;
• SARSの疑い;
• 治療に積極的に反応しない患者。

子供の肺炎は次のように説明されています：

• 胸部の肋間腔の収縮、チアノーゼ、幼児（2か月から5歳）での飲酒不能も、病院への緊急の紹介が必要な重症型の肺炎の兆候として機能します。
• 肺炎と気管支炎を区別する必要があります。肺炎の場合の最も価値のある兆候は頻呼吸です。

胸膜の敗北の痛みは、急性肋間筋炎や肋間筋の損傷の痛みとほとんど変わりません。自然気胸では、気管支肺装置の損傷に関連する急性の耐え難い胸痛があります。

胸痛は、その不確実性と孤立性のために解釈が困難であり、気管支原性肺がんの初期段階で観察されます。最も耐え難いほどの痛みは、CVIIおよびThI神経の共通幹と腕神経叢への損傷がほぼ必然的かつ急速に発生する、肺がんの頂端局在の特徴です。痛みは主に腕神経叢に限局し、腕の外面に沿って広がります。ホルネル症候群（瞳孔の収縮、眼瞼下垂、眼球陥凹）はしばしば病変の側面に発症します。

疼痛症候群は、神経幹および神経叢の圧迫が肩甲帯、上肢、および胸部に急性神経痛を引き起こす場合に、癌の縦隔局在化でも発生します。この痛みは、狭心症、心筋梗塞、神経痛、神経叢炎の誤った診断を引き起こします。

冠状動脈疾患を伴う胸膜および気管支肺装置の損傷によって引き起こされる痛みの鑑別診断の必要性は、基礎疾患の画像が不明瞭で痛みが前面に出た場合に発生します。さらに、同様の分化（特に急性の耐え難い痛み）は、大動脈のさまざまな部分の層状動脈瘤である大血管の病理学的プロセスによって引き起こされる疾患で実行する必要があります。気胸を急性の痛みの原因として特定することの難しさは、多くの場合、この急性の状況の臨床像が消去されるという事実に関連しています。

縦隔器官の病理に関連する痛みは、食道の疾患（けいれん、逆流性食道炎、憩室）、縦隔腫瘍および縦隔炎によって引き起こされます。

食道の病気の痛みは、通常、灼熱感があり、フディナの後ろに局在し、食べた後に起こり、水平位置で激しくなります。胸焼け、げっぷ、嚥下障害などの一般的な症状は見られないか軽度である可能性があり、身体運動中にしばしば発生し、ニトログリセリンの作用より劣る胸痛が前面に出てきます。これらの痛みと狭心症との類似性は、胸、肩、腕の左半分に広がる可能性があるという事実によって補完されます。しかし、詳しく調べてみると、痛みは食べ物に関連していることが多く、特に豊富で、身体活動ではなく、通常は仰臥位で発生し、座ったり立ったりする姿勢に移動したり、歩いたりすると、消えたり、緩和したりします。制酸剤を服用した後。たとえば、虚血性心疾患では珍しいソーダ。多くの場合、上腹部の触診はこれらの痛みを強めます。

胸痛は胃食道逆流症や食道炎の疑いもあります。内視鏡検査と生検の3種類の検査が重要であるかどうかを確認する。0.1％塩酸溶液の食道内注入; 食道内pHのモニタリング。内視鏡検査は、逆流症、食道炎を検出し、他の病状を除外するために重要です。バリウムを含む食道のX線検査では解剖学的変化が明らかになりますが、逆流の偽陽性の兆候が頻繁に見られるため、診断値は比較的低いと考えられています。塩酸の灌流（プローブを介して毎分120滴）では、患者に共通の痛みの出現が重要です。このテストは高感度（80％）と見なされますが、十分に具体的ではないため、結果が不明確な場合は、繰り返し調査する必要があります。

内視鏡検査と塩酸灌流の結果が不明確な場合は、食道下部に配置されたラジオテレメトリーカプセルを使用して食道内pHを24〜72時間監視できます。本当に食道の痛みの起源の基準。

狭心症と同様の胸痛も、心臓領域のアカラシア（けいれん）またはびまん性けいれんを伴う食道の運動機能の増加の結果である可能性があります。臨床的には、そのような場合、通常、嚥下障害の兆候があり（特に固形食品、冷たい液体を摂取する場合）、有機性狭窄とは対照的に、不安定な性質を持っています。さまざまな持続時間の胸痛が前面に出てくることがあります。鑑別診断の難しさは、このカテゴリーの患者が、けいれんや痛みを和らげるニトログリセリンによって助けられることがあるという事実にも起因しています。

放射線写真では、食道のアカラシアとともに、その下部の拡張とその中のバリウム塊の保持が見られます。しかし、痛みがある場合の食道のX線検査は、あまり有益ではなく、むしろ、あまり示唆的ではありません。75％の症例で偽陽性の結果が認められました。3ルーメンプローブを使用して食道内圧測定を行う方が効果的です。痛みの発症と食道内圧の上昇の同時発生は、高い診断価値を持っています。このような場合、ニトログリセリンとカルシウム拮抗薬のプラスの効果があり、平滑筋の緊張と食道内圧を低下させる可能性があります。したがって、これらの薬は、特に抗コリン作用薬と組み合わせて、そのような患者の治療に使用することができます。

臨床経験は、食道の病理学では、虚血性心疾患がしばしば誤診されることを示唆しています。正しい診断を下すために、医師は患者の食道障害の他の症状を探し、臨床症状とさまざまな診断テストの結果を比較する必要があります。

狭心症と狭心症の組み合わせがしばしば見られるため、狭心症と食道の痛みを区別するのに役立つ一連の機器研究を開発する試みは成功しませんでした。これは自転車のエルゴメトリーによって確認されます。したがって、さまざまな機器の方法を使用しているにもかかわらず、痛みの感覚を区別することは依然として非常に困難です。

縦隔炎と縦隔腫瘍は、胸痛のまれな原因です。通常、虚血性心疾患との鑑別診断の必要性は、腫瘍発生の顕著な段階で発生しますが、それでも圧迫の顕著な症状はありません。病気の他の兆候の出現は、診断を大いに容易にします。

脊椎の病気における胸痛。胸の痛みは、脊椎の変性変化にも関連している可能性があります。脊椎の最も一般的な病気は、頸椎と胸椎の骨軟骨症（脊椎症）であり、狭心症に似た痛みがあります。40年後、脊椎の変化がしばしば観察されるため、この病状は広範囲に及んでいます。頸椎および（または）胸椎上部の損傷により、胸部の痛みの広がりを伴う二次神経根症候群の発症がしばしば観察されます。これらの痛みは、骨棘や椎間板の肥厚による感覚神経の刺激に関連しています。通常、この場合、両側の痛みは対応する肋間腔に現れますが、患者はしばしば胸骨後部または心膜の局在に注意を集中し、心臓を参照します。このような痛みは、次の点で狭心症に似ている可能性があります：圧迫感、重さとして知覚され、時には左肩や腕、首に放射状になり、息切れの感覚を伴う身体運動によって引き起こされる可能性があります深呼吸が不可能なため。そのような場合の患者の高齢を考慮に入れて、虚血性心疾患の診断はしばしばその後のすべての結果を伴って行われる。

同時に、脊椎の変性変化とそれらによって引き起こされる痛みは、疑いのない冠状動脈疾患の患者で観察することができ、これも痛み症候群の明確な描写を必要とします。おそらく、場合によっては、脊髄病変のある患者の冠状動脈のアテローム性動脈硬化症を背景とした狭心症の発作も反射的に発生します。この可能性の無条件の認識は、次に、「重心」を脊椎の病理に移し、冠状動脈への独立した損傷の重要性を減らします。

診断エラーを回避し、正しい診断を行う方法は？もちろん、脊椎のX線検査を行うことは重要ですが、この場合に検出された変化は、冠状動脈疾患を伴うだけであり、（または）臨床的に現れないため、診断には完全に不十分です。したがって、痛みのすべての特徴を見つけることは非常に重要です。原則として、痛みは体の位置の変化ほど身体活動に依存しません。痛みは咳や深呼吸によって悪化することが多く、鎮痛薬を服用した後、患者の快適な姿勢で減少することがあります。これらの痛みは、狭心症とは異なり、発症がより緩やかで、持続時間が長く、安静時およびニトログリセリンの使用後に消えることはありません。左手の痛みの照射は、IおよびIIの指で背側表面に沿って発生しますが、狭心症では、左手のIVおよびVの指で発生します。特に重要なのは、肋間腔に沿って傍脊椎を押したり叩いたりするときに、対応する椎骨（トリガーゾーン）の棘突起の局所的な痛みを検出することです。痛みは、特定のテクニックによっても引き起こされる可能性があります。頭の後ろに向かって頭に強い圧力をかけたり、頭を反対側に向けながら片方の腕を伸ばしたりします。ベロエルゴメトリーでは、心臓の領域に痛みが現れることがありますが、特徴的なECGの変化はありません。

したがって、神経根痛の診断には、骨軟骨症の放射線学的徴候と、冠状動脈性心臓病に対応しない胸痛の特徴的な特徴との組み合わせが必要です。

成人の筋膜（筋膜ジストニア。筋ジストニア）症候群の頻度は7〜35％であり、一部の専門家グループでは40〜90％に達します。この病状の痛み症候群は心臓病の痛みにいくらか似ているので、それらのいくつかでは、心臓病はしばしば誤って診断されます。

筋膜症候群の疾患には、機能性（可逆性）と器質性（筋ジストロフィー）の2つの段階があります（Zaslavsky E.S.、1976）。筋膜症候群の発症にはいくつかの病因があります：

1. 出血および漿液性血管外漏出の形成を伴う軟部組織の損傷。その結果、筋肉または個々の筋肉の束、靭帯の圧縮と短縮、および筋膜の弾力性の低下が発生します。無菌性の炎症過程の兆候として、結合組織が過剰に形成されることがよくあります。
2. ある種の専門的活動における軟組織の微小外傷。微小外傷は組織循環を妨害し、その後の形態学的および機能的変化を伴う筋緊張機能障害を引き起こします。この病因は通常、他の要因と組み合わされます。
3. 内臓病変における病理学的衝動。内臓が損傷したときに発生するこの衝動は、外皮組織にさまざまな感覚、運動、栄養現象が形成される理由であり、内臓の変化に神経支配的に関連しています。脊髄セグメントを介して切り替わる病理学的相互受容インパルスは、影響を受けた内臓に対応する結合組織および筋肉セグメントに行きます。心血管病変に関連する筋膜症候群の発症は、痛みの症候群を大きく変える可能性があるため、診断が困難になります。
4. 脊椎動物の要因。影響を受けた運動セグメントの受容体（椎間板の線維輪の受容体、後縦靭帯、関節包、脊椎の自発性筋肉）が刺激されると、局所的な痛みや筋緊張障害だけでなく、さまざまな離れた場所での反射反応-影響を受けた脊椎分節と神経支配的に接続された外皮組織の領域で。しかし、すべての場合において、脊椎の放射線学的変化の重症度と臨床症状との間に平行性があるわけではありません。したがって、骨軟骨症のレントゲン写真の兆候は、脊椎形成因子によってのみ筋膜症候群の発症の原因をまだ説明することはできません。

いくつかの病因の影響の結果として、筋電図研究によって確認された、影響を受けた筋肉または筋肉群の高張性の形で筋緊張反応が発生します。筋肉のけいれんは痛みの原因の1つです。さらに、筋肉内の微小循環の違反は、局所組織虚血、組織浮腫、キニン、ヒスタミン、ヘパリンの蓄積につながります。これらすべての要因も痛みを引き起こします。筋膜症候群が長期間観察されると、筋組織の線維性変性が起こります。

筋顔面症候群と心臓起源の痛みの鑑別診断における最大の困難は、以下のタイプの症候群に見られます：上腕-肩甲骨周囲炎、肩甲骨肋骨症候群、前胸壁症候群、肩甲骨間痛症候群、小胸筋症候群、鱗屑前部筋肉症候群。前胸壁の症候群は、心筋梗塞を患った後の患者、および非冠状動脈性心臓病で観察されます。心筋梗塞後、心臓からの病理学的インパルスの流れが自律神経鎖のセグメントに沿って広がり、対応する形成にジストロフィーの変化をもたらすと考えられています。健康な心臓がわかっている人のこの症候群は、外傷性筋炎が原因である可能性があります。

前胸壁の痛みを伴うよりまれな症候群は次のとおりです：Titze症候群、xyphoidia、manubriosternal症候群、斜角筋症候群。

肋軟骨炎は、胸骨とII-IV肋骨の軟骨との接合部の鋭い痛み、肋軟骨関節の腫れを特徴としています。主に中年に見られます。病因と病因は不明です。肋軟骨の無菌性炎症についての仮定があります。

剣状突起は、胸骨下部の鋭い痛みによって現れ、剣状突起への圧力によって悪化し、時には吐き気を伴います。痛みの原因は不明であり、おそらく胆嚢、十二指腸、胃の病理との関連があります。

胸骨下症候群では、急性の痛みが胸骨の上部またはやや外側に見られます。この症候群は関節リウマチで観察されますが、それは単独で発生し、狭心症と区別する必要があります。

斜角筋症候群-前側斜角筋と中斜角筋の間の上肢の神経血管束の圧迫、および正常なIまたは追加の肋骨。前胸壁の痛みは、首、肩甲帯、肩関節の痛みと組み合わされ、時には広い範囲の照射があります。同時に、悪寒、皮膚の蒼白の形で栄養障害が観察されます。呼吸困難、レイノー症候群が認められます。

上記を要約すると、この原因の痛みの真の頻度は不明であり、したがって、狭心症の鑑別診断におけるそれらの割合を決定することは不可能であることに注意する必要があります。

病気の初期（まず狭心症について考えるとき）、または記載されている症候群によって引き起こされる痛みが、その原因を正しく認識することを可能にする他の兆候と組み合わされていない場合、分化が必要です。同時に、同様の原因の痛みが真の冠状動脈疾患と組み合わされる可能性があり、医師はこの複合性疼痛症候群の構造も理解する必要があります。正しい解釈は治療と予後の両方に影響を与えるため、これの必要性は明らかです。

腹部の臓器の病気や横隔膜の病状によって引き起こされる胸痛。腹部の臓器の病気は、典型的な狭心症または胸焼けの症候群の形で心臓の領域の痛みを伴うことがよくあります。胃潰瘍や十二指腸潰瘍の痛み、慢性胆嚢炎は胸部の左半分に広がることがあり、特に基礎疾患の診断がまだ確立されていない場合、診断が困難になります。このような痛みの照射は非常にまれですが、心臓の領域と胸骨の後ろの痛みを解釈する際には、その可能性を考慮に入れる必要があります。これらの痛みの発生は、以下のように発生する内臓の病変を伴う心臓への反射効果によって説明されます。内臓では、軸索反射が行われる臓器間接続が発見され、最後に、血管および平滑筋の多価受容体が同定されました。さらに、主な境界交感神経幹に加えて、両方の境界幹を接続する傍脊椎神経叢、ならびに主交感神経幹の平行および側面に位置する交感神経側枝も存在することが知られている。このような状態では、反射弧に沿って任意の器官から進む求心性興奮が求心経路から遠心経路に切り替わり、さまざまな器官やシステムに伝達される可能性があります。同時に、内臓内臓反射は、中枢神経系のさまざまなレベルで閉じられている反射弓だけでなく、末梢の自律神経節を介して実行されます。

心臓の領域の反射性疼痛の原因については、長期の痛みを伴う焦点が、臓器にある受容体の反応性の変化により、臓器からの一次求心性インパルスを妨害し、このようにして病理学的求心性の源。病理学的に変化したインパルスは、皮質および皮質下領域、特に視床下部領域および網様体において、支配的な刺激病巣の形成をもたらす。したがって、これらの刺激の照射は、中心的なメカニズムの助けを借りて達成されます。ここから、病理学的インパルスは遠心性経路によって中枢神経系の基礎となる部分を介して伝達され、交感神経線維に沿って心臓の血管運動受容体に到達します。

横隔膜ヘルニアも胸痛を引き起こす可能性があります。横隔膜は、主に横隔神経のために神経支配が豊富な器官です。フロントインナーエッジmに沿って走っています。斜角筋。縦隔では、上大静脈に沿って進み、縦隔胸膜を迂回して横隔膜に到達し、そこで分岐します。横隔膜の食道開口部のヘルニアがより一般的です。横隔膜ヘルニアの症状はさまざまです。通常、嚥下障害と胸部下部の痛み、げっぷ、みぞおちの膨満感です。ヘルニアが一時的に胸腔に導入されると、胸の左下半分に突出して肩甲骨間領域に広がる鋭い痛みがあります。横隔膜の付随するけいれんは、左肩甲骨領域と左肩に痛みを引き起こす可能性があり、横隔神経の刺激によって反映され、「心臓」の痛みを示唆します。痛みの発作性、中年および高齢者（主に男性）でのその出現を考えると、狭心症の発作を伴う鑑別診断を実施する必要があります。

痛みは横隔膜胸膜炎によっても引き起こされる可能性があり、まれに副腎膿瘍によって引き起こされることもあります。

さらに、胸部を検査すると、帯状疱疹が検出され、触診で肋骨の骨折（局所的な痛み、捻髪音）が明らかになることがあります。

したがって、胸痛の原因を特定し、正しい診断を下すために、一般開業医は患者の徹底的な検査と質問を行い、上記のすべての状態の可能性を考慮に入れる必要があります。

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