コレラ - 症状

コレラの潜伏期間は数時間から 5 日間、通常は 2 ～ 3 日で、その後コレラの典型的な症状が現れます。

コレラの症状は、脱水症状の程度に応じて、潜在性、軽度、中等度、重度、および非常に重度に分類されます。

VI ポクロフスキーは、脱水症状を次のように分類しています。

• ステージ I、患者の体液量が体重の 1 ～ 3% 減少する段階 (重篤な軽度の症状)
• II 度 - 損失は 4 ～ 6% に達します (中程度の重大度)。
• III 度 - 7 ～ 9% (重度)
• 水分損失が 9% を超える脱水度 IV は、コレラの非常に重篤な経過に相当します。

現在、グレード I の脱水症状は患者の 50 ～ 60% に発生し、グレード II は 20 ～ 25%、グレード III は 8 ～ 10%、グレード IV は 8 ～ 10% に発生します。

成人および小児における脱水症状の重症度を評価する

	消されて軽い	中等度の重症度	重い	非常に重い
	1-3	4-6	7-9	10以上
椅子	以前（0回）	最大20回	20回以上	数えずに
吐瀉物	最大5回	最大10回	最大20回	複数（野生）
渇き	弱い	中程度に発現した	鋭く表現された	飽き足らない（または飲めない）
利尿作用	ノルム	削減	乏尿	無尿

コレラの症状は、基本的には病原体の種類（血清型と生物型）に依存しないと考えられていますが、観察結果から、エル・トール V コレラ生物型は、より軽度の症状を引き起こすことが多いことが示されています。

病原体の生物型に応じたコレラの臨床経過の特徴

臨床形態	コレラ菌
	クラシック（アジア）	エル・トール
重い	11%	2%
中重	15%	5%
肺	15%	18%
不透明な	59%	75%

コレラでは、無症候性のビブリオ菌保有および亜臨床型から、急速に脱水症状が進行し、発症から 4 ～ 6 時間以内に患者が死亡する可能性のある、極めて重篤で劇症型まで、さまざまな臨床型の病気の進行が見られます。

一部の症例（10～15%）では、急性発症に先立ってコレラの前駆症状がみられ、数時間から1日間持続します。この間、患者は脱力感、倦怠感、めまい、頭痛、発汗、動悸、四肢冷感といった栄養障害などの症状に気づきます。

典型的な症例では、コレラは発熱や前駆症状を伴わずに急性に発症します。コレラの初期症状は、突然の便意と、ドロドロした、あるいは最初は水っぽい便の排泄です。その後、この強い便意が繰り返されます。便は便性を失い、しばしば米のだし汁のような外観になります。半透明で白濁した便で、灰色の薄片が浮遊している場合もあります。無臭の場合もあれば、淡水のような臭いを放つ場合もあります。患者は臍のあたりにゴロゴロという音と不快感を覚えます。

軽症のコレラ患者では、排便は1日に3～5回以下で、全般的な健康状態は良好で、脱力感、喉の渇き、口渇などの症状は軽微です。罹病期間は1～2日に限られます。

中等度の脱水（2度脱水）では、病状が進行し、下痢に加えて嘔吐が頻発します。嘔吐は便と同じく米のだしのような外観を呈します。嘔吐には緊張感や吐き気は伴わないのが特徴です。嘔吐が加わると、脱水症は急速に進行します。喉の渇きは激しくなり、舌は乾燥して「白っぽい」舌苔がつき、皮膚、眼粘膜、口腔咽頭粘膜は青白くなり、皮膚の張りは低下します。排便は1日に最大10回まで続き、便量は多く、減少するどころか増加します。ふくらはぎ、手、足、咀嚼筋の単発的なけいれん、唇と指の不安定なチアノーゼ、嗄声が現れます。中等度の頻脈、低血圧、乏尿、低カリウム血症が発現します。

この型のコレラは4～5日間続きます。重症コレラ（脱水症状III度）は、発症後数時間で既に大量（1回の排便で最大1～1.5リットル）の排便と、同じく大量で反復的な嘔吐による顕著な脱水症状を特徴とします。患者は四肢と腹部の筋肉の痛みを伴う痙攣に悩まされ、病状が進行するにつれて、まれな間代性痙攣から頻発性痙攣へと変化し、最終的には強直性痙攣へと移行します。声は弱々しく、かすれ、しばしばほとんど聞き取れません。皮膚の張りは低下し、皮膚はひだ状に縮み、長時間まっすぐになりません。手足の皮膚はしわくちゃになります（「洗濯婦の手」）。顔貌はコレラに特徴的な外観を呈し、顔貌は鋭くなり、目はくぼみ、唇、耳介、耳たぶ、鼻はチアノーゼを呈します。

腹部を触診すると、腸管を液体が流れ、液体が跳ねる音が聞こえる。触診に痛みはない。頻呼吸が現れ、頻脈は毎分110～120回に増加する。脈拍は弱く（「糸状」）、心音は鈍い。動脈圧は徐々に90mmHgを下回り、最初は最高値、次に最低値、そして脈拍が減少する。体温は正常で、排尿量は減少し、すぐに止まる。血液凝固は中程度である。相対血漿密度、ヘマトクリット値、血液粘度の指標は正常範囲の上限または中程度に上昇している。血漿および赤血球の低カリウム血症、低クロール血症、そして血漿および赤血球の軽度の代償性高ナトリウム血症が認められる。

極めて重症のコレラ（以前はアルギドと呼ばれていました）は、激しい急激な発症を特徴とし、激しい排便と激しい嘔吐から始まります。3～12時間後、患者は重度のアルギド状態を呈します。この状態は、体温が34～35.5℃まで低下し、極度の脱水症状（体重の最大12%が失われる - グレードIVの脱水）、息切れ、無尿、そして血液量減少性ショックなどの血行動態障害を特徴とします。患者が入院する頃には、胃腸の筋肉の麻痺が起こり、その結果、嘔吐（痙攣性のしゃっくりに置き換わる）と下痢（肛門が開き、前腹壁に軽い圧力をかけると肛門から腸液が自由に排出される）が止まります。下痢と嘔吐は、水分補給中または水分補給終了後に再発します。患者は衰弱状態にあります。呼吸は頻繁で浅く、場合によってはクスマウル呼吸が見られます。このような患者の皮膚は灰色がかっています（完全なチアノーゼ）。「目の周りのサングラス」のように見え、目は窪み、強膜は鈍くなっています。まばたきはせず、声は出ません。皮膚は冷たく、触るとべたつき、簡単にひだになり、長時間（時には1時間）伸びません（「コレラひだ」）。

重症コレラは、流行の初期と最盛期に多く見られます。流行終息期および流行間期には、軽症および潜伏型のコレラが優勢となり、他の病因による下痢と区別がつきません。3歳未満の乳幼児では、コレラの症状が最も重篤で、脱水症状への耐性が悪化します。さらに、乳幼児は中枢神経系に二次的な損傷を受け、無力症、間代性発作、意識障害、さらには昏睡に陥ることもあります。乳幼児の初期の脱水症状の程度を判断することは困難です。このような場合、細胞外液量が多いため、血漿の相対密度に頼ることは不可能です。したがって、脱水症状の程度を最も確実に判断するために、入院時に患者の体重を測定することをお勧めします。小児のコレラの臨床像にはいくつかの特徴があります。体温が頻繁に上昇し、無関心、無力感、および低カリウム血症の急速な進行によるてんかん発作の傾向がより顕著になります。

病気の持続期間は 3 日から 10 日間で、その後の症状は電解質補充療法の適切さに応じて異なります。

コレラの最も重要な初期臨床症状は、軟便と嘔吐であり、これらは脱水症状につながるため、病気の重症度と予後はその重症度によって決まります。コレラの主な症状の一つは、他の急性下痢性感染症では典型的ではない、急速な脱水症状の進行です。発症初日からIV度の脱水症状が現れる場合もあります。

現在、実際に使用されているのは、VI Pokrovsky ら (1978) が提唱したコレラの臨床分類です。この分類によれば、体重に対する水分損失量に応じて、病気の重症度を反映して、脱水症状の 4 段階 (I ～ IV) が区別されます。

1度脱水症。体液損失量は体重の3%を超えません。患者は突然の便意を感じ、軟便または水様便を伴います。その後、同様の便意が繰り返されますが、腸の痛みはありません。1度脱水症では、排便回数は1日5～10回を超えることはほとんどなく、嘔吐は患者の半数以下で認められ、1日1～2回を超えることはありません。患者は口渇、喉の渇き、軽度の脱力感のみを訴え、全身状態と健康状態は良好です。

Ⅱ度脱水症。体液喪失量は体重の4～6%に及びます。より重度の水分・電解質喪失は、頻繁な水様便（1日10回以上）と反復嘔吐（1日5～10回）として現れます。特徴的な米のとぎ汁様便は、患者の3分の1以下に認められます。場合によっては、嘔吐が臨床症状の大半を占めることもありますが、その場合の便は便性を維持します。

患者はコレラの症状として、口腔咽頭粘膜の乾燥、激しい喉の渇き、脱力感などを訴えます。客観的な検査では、皮膚の蒼白が認められ、4分の1の症例では鼻唇三角のチアノーゼと肢端チアノーゼが認められます。舌は乾燥し、舌苔が付着します。頻脈、血圧低下、乏尿が認められます。約3分の1の症例では、四肢の筋肉の短期的なけいれんが認められます。

III度の脱水。体液損失は体重の7～9%に相当します。血管床による水分・電解質の損失が生じるため、このような患者では脱水症状の臨床徴候が顕著に現れます。心血管系の生命維持機能は最低限のレベルで維持されているため、この段階は代償不全状態と呼ばれることもあります。

発症後数時間から、患者は多量の排便と制御不能な嘔吐を経験し、急速に脱水症状に陥ります。四肢に長く繰り返し起こる痛みを伴うけいれんが早期に現れ、他の筋群（例えば腹壁筋）に広がる可能性があります。BCCの減少により、血圧の進行性低下、頻脈、乏尿の発症が観察されます。

第4度の脱水症。水分および電解質障害の重症度は最大で、体液損失は体重の10％以上に相当します。第4度の脱水症を伴うコレラの経過の亜型は、病気の臨床像の非常に急速な進行を特徴とし、その結果、ほとんどの患者で、発症から6〜12時間後には既に脱水症状の兆候が増していることが検出されます。以前は、この程度の脱水症は、患者に低体温が検出されたため、冷水症に分類されていました。患者の状態は非常に深刻です。電解質障害により、消化管の平滑筋の麻痺が発生することもあり、嘔吐の停止としゃっくりの出現を伴います。肛門の緊張の低下は、腸液の自由な流出によって明らかにされ、腹部の軽い触診でも激しくなります。全身性けいれんが典型的です。第4度の脱水症状が現れた最初の数時間は、患者は意識はあるものの、眠気と無関心を呈し、重度の脱力と失声のため、言葉によるコミュニケーションは困難です。水・電解質および酸・塩基の不均衡が進行すると、昏睡状態となり、昏睡に陥る可能性があります。患者は血圧の急激な低下、末梢動脈の脈拍消失、無尿といった形で現れる重篤な水・電解質喪失に陥りますが、これらの変化はすべて可逆的であり、治療の成功は水分補給療法の開始時期とその適切さに左右されます。

コレラの症状が明確に発現している場合でも、臨床的に顕在化する形態に加えて、潜在性病変やビブリオ保菌の形態で発症することがあります。ビブリオ保菌は、回復期（臨床的に顕在化または潜在性病変の後）と「無症候性」病変に分けられます。無症候性病変では、感染過程の進行は保菌の形成のみに限られます。「無症候性」保菌者の臨床検査および検査では、圧倒的多数（95%）の症例で患者は潜在性病変を呈していることが示されています。

エル・トール型コレラの臨床的および疫学的特徴：

• 潜在性、非臨床性の形態およびビブリオ菌の保有数の増加。
• ビブリオ菌の回復期の延長
• ビブリオ菌株の抗生物質耐性の増大により、エチオトロール療法の有効性が低下した。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

コレラの合併症

高齢者では、止血障害や微小循環障害のため、心筋梗塞、腸間膜血栓症、急性脳循環不全などが認められます。静脈炎（静脈カテーテル挿入時）を呈する可能性があり、重症患者では肺炎を呈することが多いです。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]