くる病の診断

くる病の診断

• 既往歴（危険因子）。
• 臨床データ。
• 実験データ。
• レントゲン写真データ。

病歴

• 出生前発育期間の好ましくない経過を示す兆候。
• 未熟児。
• 出生時の体重と身長の高値とその増加率。
• 秋冬生まれ。
• 双子。
• 早期の不適切な人工栄養または混合栄養。
• 質的な栄養不足。
• 劣悪な物質および生活環境に関するデータ。
• 抗けいれん薬による治療。
• くる病に対する特別な予防法がない。

くる病の症状

症状の重症度は、病気の経過の期間、重症度、性質によって異なります。

• 神経系の損傷の症状。
• 感情状態の変化:
  • 臆病さ;
  • 震え;
  • 気まぐれ。
• 栄養障害：
  • 過度の発汗;
  • 赤色皮膚描記症;
  • 胃腸管の分泌障害および運動障害。
  • 精神運動発達遅滞。
• 骨格系の損傷の症状：
  • 骨軟化症の症状（主に病気の急性期に多くみられる）：
    • 縫合を形成する骨である大泉門の縁の柔軟性。
    • 後頭部の平坦化;
    • 頭蓋骨;
    • 肋骨の軟化と柔軟性（ハリソン溝の形成、胸郭の下孔の拡大、胸郭の変形 - 「鶏の胸肉」）
    • 「靴屋の箱」;
    • すねのO字型またはX字型の湾曲。
    • 骨盤が平らである;
    • 「オリンピック」の額。
  • 類骨増殖症の症状（主に亜急性期にみられる）：
    • 前頭結節および頭頂結節の形成;
    • 肋骨の「ロザリオ」の形成;
    • 前腕管状骨の骨幹端の腫れ（「ブレスレット」）
    • 指の指骨が肥厚する（「真珠の首飾り」）。
  • 骨組織形成不全（骨形成障害）の症状：
    • 泉門および縫合の遅延閉鎖;
    • 歯が生える障害（タイミング、順序）
    • 管状骨の長さの成長遅延（運動機能の遅延）
    • パスポート年齢と生物学的年齢の不一致（骨化時期の違反）。
• 筋緊張低下の症状。
  • ジャックナイフ症状。
  • たるんだ肩。
  • 腰部の機能性脊柱後弯症。
  • 「カエルの腹」。
  • 運動発達の遅れ。
  • 全般的な運動遅滞。
  • 無気力。
• 他の臓器系への損傷。
  • 心臓血管系。
  • 呼吸器系。
  • 消化管。
  • 造血障害等

実験室研究

全血球数

低色素性貧血、まれに重度のヤクシャ・ガイエム貧血。

生化学血液検査：

• 異常タンパク血症（低アルブミン血症、高A1およびA2グロブリン血症）
• 低血糖;
• カルシウムとリンの濃度の相変化;
• アルカリホスファターゼ活性の上昇;
• アシドーシス。

活動性くる病では、次のことが認められます。

• 血漿中のリン含有量を0.6～0.8mmol/lに減少させる。
• 血漿中のカルシウム含有量の減少（総カルシウム - 最大 2 mmol/l、イオン化カルシウム - 最大 1 mmol/l）
• 血清中のアルカリホスファターゼ濃度の上昇;
• _{カルシジオール（25-OH-D 3}）が40 ng/ml未満に減少。
• カルシトリオール[1,25-(OH) ₂ -D3]が10～15pg/ml未満に減少
• 10mg/kgを超える高アミノ酸尿症;
• 高リン尿は最大0.5～1ml、正常範囲は0.1～0.25ml。
• 5～10 mmol/lまでの塩基欠乏を伴う代償性代謝性アシドーシス。
• 脂質過酸化の活性が高まります。

X線検査

ピーク期間中は、次のことが特定されます。

• 特に骨端線領域の海綿骨の損傷
• 予備石灰化帯の輪郭が不明瞭で、端部が擦り切れている。
• 骨幹端の皿状の拡張。
• 負荷の高い領域における再構築ゾーン（ルーザーの啓蒙ゾーン）の出現。
• 骨構造の喪失による骨端線の骨化中心の消失。
• 時々、「緑色の棒」タイプの骨折が起こることがあります。

回復期には、骨成長領域に骨化帯が現れ、その数は増悪の回数に対応します。

鑑別診断

ビタミンD依存性くる病。このグループには、常染色体劣性遺伝の2つの疾患が含まれます。ビタミンD依存症の1つ目のタイプでは、腎臓における1α-ヒドロキシラーゼの合成を担う遺伝子（12番染色体対）に変異が生じ、活性代謝物であるDが欠乏します。2つ目のタイプでは、標的細胞（主に腸管上皮細胞）における1,25-(OH) ² -D ³受容体の合成を担う遺伝子に変異が生じ、代謝物に対する感受性が低下します。

臨床的には、依存性くる病の病像は重症型の欠乏性くる病に類似しますが、生化学的変化においては低カルシウム血症が優勢であり、しばしばテタニーとして現れます。この疾患は通常、生後3ヶ月以降に発症しますが、低カルシウム血症は出生直後から検出されることもあります。変異遺伝子によるヘテロ接合体は、表現型的には常に健康であるにもかかわらず、低カルシウム血症の傾向を示します。依存性くる病の2番目のタイプは、最初のタイプとは異なり、しばしば脱毛症を併発します。

ビタミンD抵抗性くる病は、腎尿細管の損傷によって引き起こされる一連の疾患です。この用語が示すように、このくる病はビタミンD、さらにはその活性代謝物でさえも治療が困難です。

この型の様々な亜型では、尿細管障害の兆候が常に検出されますが、その重症度は様々です。リン酸糖尿病におけるリン酸尿単独から、電解質、水分（多尿および多飲）、アミノ酸、ブドウ糖の再吸収障害（アミノ尿および糖尿）、酸塩基調節障害（アシドーシス）まで、多岐にわたります。一貫した症状として、身体発達の顕著な遅れが挙げられます。

これらの疾患は、検討されている病型とは異なり、生化学的変化は出生直後から認められるものの、1歳から3歳にかけて発症が遅れます。くる病の発症が比較的遅いため、下肢損傷の臨床症状が顕著になります。1歳半未満で発症した場合はO字型脚が、それ以降ではX字型脚が認められます。

先天性骨脆症、または骨形成不全症

この病気は3つの症状を特徴とします:

• 骨の脆弱性（骨折による衝撃は最小限で、痛みもほとんどないため、親が気づかない場合があります）
• 青い強膜;
• 難聴（迷路嚢の構造異常による）。

さらに、患者は歯の縁が青みがかっていることに気づくことがよくあります。

X線検査では、骨折部位、骨粗鬆症、骨成長帯の明確な境界が認められます。基本的な生化学的パラメータは正常です。

軟骨異栄養症

軟骨の成長領域が欠如していることによって引き起こされる先天性疾患。

患者は生まれつき特徴的な外見を呈します。体長に見合わない短い手足、額が突き出た大きな頭、鼻梁が窪んだ鼻、短い首。手は三叉神経痛のような形をしています。手足の皮膚には大きなひだがあります。腹部が大きく、姿勢は前弯曲しています。

X 線検査では、骨の皮質層の肥厚と成長領域の明確な境界が明らかになりました。

生化学的パラメータに異常はなく、

甲状腺機能低下症

完全または部分的な甲状腺機能障害に基づいています。

患者の外見は特徴的です。丸顔、口から突き出た大きな舌、唾液分泌が見られます。皮膚は乾燥し、青白く、「大理石模様」を呈しています。皮下組織の肥厚（「粘液性浮腫」）。腹部は大きく、精神運動発達に著しい遅れが見られます。

レントゲン写真では骨の成長領域が明瞭に確認され、骨化点の出現が遅れていることがわかります。

血清中_のT3およびT4_{の濃度の低下が認められます。}

甲状腺組織の変化は超音波を使用して記録されます。

遺伝性くる病様疾患

くる病に似た疾患の中には、くる病に似た骨の変形が起こるグループがあります（ド・トニ・ドブレ・ファンコニ病、尿細管性アシドーシス、ビタミン D 抵抗性くる病）。

くる病様疾患は、尿細管の損傷の結果としてさまざまな物質の輸送が阻害される尿細管疾患です。

リンおよび重炭酸塩の尿細管再吸収障害は、低リン血症および高クロール血症性代謝性アシドーシスを引き起こします。慢性代謝性アシドーシスは骨の脱灰および高カルシウム尿症に寄与し、骨組織の変化につながります。

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