慢性前頭炎の外科的治療

慢性前頭洞炎の外科的治療の目的は、前頭洞を修正するために必要な範囲まで開くこと、病的に変化した粘膜およびその他の病理学的形成（肉芽組織、ポリープ、骨組織の壊死領域など）を除去すること、生理学的修正、または前頭洞の排水および換気機能を確保するための新しい持続性前頭鼻吻合部の形成です。他の副鼻腔に併発する疾患がある場合は、それらの一段階外科的衛生処置を行います。新しい前頭鼻吻合部を形成するすべての症例において、中鼻甲介の前端の内側脱臼と篩骨迷路の漏斗周囲細胞全体の除去が適応となり、これにより自然管の機能の可能性が確保され、新しい前頭鼻吻合部の形成プロセスも促進されます。

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慢性前頭洞炎の手術

慢性前頭洞炎の外科的治療におけるすべてのアプローチは、外経前頭（オグストン・リュック法による前頭洞前壁の穿孔、クント法による前頭洞前壁、毛様体弓、および前頭洞下壁の完全切除と前頭洞後壁領域への皮膚フラップの陥入）に分けられます。外経眼窩（ヤンセン・ジャック法による前頭洞下壁の穿孔）経鼻的（前頭鼻管の前にある骨塊を除去し、ハレ・ヴァケ・デニスの法則に従って、前頭鼻管に湾曲したボタン型のプローブガイドを予備的に挿入する）。実際、前頭洞を開く他の多くの方法は、上記の方法の修正版です。クント手術は、その外傷性と手術後に生じる美容上の欠陥のために現在使用されていないことに注意する必要があります。

外部オグストン・ルーク法

前頭洞を開くこの外科的アプローチは、上顎洞に対するコールドウェル・リュック手術の一種の類似例です。この方法は、その繊細さ、低侵襲性、副鼻腔の「内部」へのアクセスの容易さ、明確な適応症の存在、そして術後腔の良好なケア環境などから、海外で最も広く普及しています。

適応症: 非外科的治療 (穿頭穿刺、抗生物質療法、充血除去薬など) の無効、自然な前頭鼻管を通した前頭洞の鼻腔内ドレナージの不可能、前頭洞の多腔構造を伴う慢性前頭洞炎、ポリープ性前頭洞炎、外傷後前頭洞炎、前頭洞内の外傷性骨片および異物の存在、眼窩合併症、慢性前頭洞炎の合併症としての急性髄膜脳炎、前頭骨の梅毒性ゴム腫など。

禁忌：急性の合併症のない前頭洞炎、14歳未満の小児、あらゆる外科的介入が一時的または永続的に禁忌となる全身性疾患。特定の禁忌がある場合における生命に関わる適応症に対する前頭洞への外科的介入の可否は、個々の臨床症例に基づき、リスクの程度を考慮して決定されます。

術前の準備は、Caldwell-Luc 手術の場合に説明した典型的なものです。

浸潤麻酔には区域麻酔と局所麻酔があります。

局所麻酔：

• 前頭神経を麻酔するには、1%ノボカイン溶液3～5 mlを、上毛様体弓の中央からわずかに内側の領域に浸潤させます。長さ3 cmの針を眼窩の上壁に触れるまで挿入します。
• 内鼻神経の篩骨神経枝の麻酔。針を眼の内交連から 1 cm 上に 2 cm の深さまで挿入し、骨に接触するまで挿入し、針が血管に入っていないことを確認した後、1% ノボカイン溶液 3 ml を注入します。

局所麻酔は、1%ノボカイン溶液を、鼻毛上弓とその周囲組織に広範囲に皮内および皮下に注入する麻酔法です。注入範囲は切開範囲を超え、鼻根部から3～4cm下の皮膚も含みます。麻酔は、漏斗部、中鼻甲介、鼻中隔高位部、および嗅裂を含む、鼻の対応する半分に深麻酔をかけて完了します。

手術手技。前頭洞の「単純穿孔術」（E. Eskatの定義による）は5段階から構成されます。

1. 毛様体弓の全長に沿って皮膚と骨膜に一段階の切開を入れ、血管を結紮するか熱凝固させることで止血し、ガーゼパッドで眼を保護し、まっすぐな幅広ノミを使用して軟部組織を骨膜とともに分離し、前頭結節と前頭洞の前壁を露出させます。骨表面をフックまたは 2 つの Jansen 拡張器を使用して拡張します。
2. 前頭洞は、溝付きノミまたは溝付きボヤチェックノミを使用して正中線から 1 cm 外側に移動しながら穿孔されます。骨の傷の縁は、骨ニッパーを使用して広げられ、または溝付きボヤチェックノミを使用して骨の傷の縁を小さな削りかすで徐々に切り取られて滑らかになります。
3. 副鼻腔を検査し、粘膜の病変部位と病的組織の存在を確認します。副鼻腔の掻爬術を行います。特に、粘膜の重複が 1 つしかない可能性のある副鼻腔中隔の部位では、反対側の副鼻腔が感染していない場合に感染を持ち込まないように慎重に行います。副鼻腔の髄質壁の部位でも掻爬術を慎重に行う必要があります。副鼻腔の再手術が完了したら、G. Laurens は上外側領域で副鼻腔の一時的なタンポナーデを行うことを推奨しています。
4. 前頭鼻腔の排水管が形成されます。副鼻腔の内側の下隅に、自然な前頭鼻腔の上部開口部があり、長い柄の付いた直径5 mm以下の鋭利なスプーンがそこに挿入され、スプーンの鋭い端が眼窩に向けられないようにして眼窩の壁を傷つけないようにしながら、慎重に管の掻爬が行われます。

器具を内側、前方、後方、下方、上方に動かし、自然の前頭鼻管の組織と周囲の篩骨細胞を、作った穴に小指の先が挿入できる大きさまで破壊します。 この段階では大量の出血が伴うため、血液が咽頭や喉頭に入らないように、実施前に後鼻腔タンポナーデを行うことをお勧めします。 人工の前頭鼻管が形成された後、一時的なタンポンを副鼻腔から取り除き (ステージ 3 を参照)、ミクリーチに従って前頭洞の緩いタンポナーデを行います。副鼻腔の遠い隅から始めて、タンポンをアコーディオンの形に配置し、取り外してもタンポンの他の部分が管内で詰まらないようにします。タンポンの先端を鼻鉗子を用いて鼻腔の上部（副鼻腔）の開口部に挿入し、鼻腔内に下ろします。その後、タンポンを取り出し、手術を行った側の鼻孔に綿ガーゼのアンカーで固定します。鼻の反対側はそのままにしておきます。その後、後鼻孔タンポンを取り外します（手術の第4段階を参照）。

5. 創傷は非外傷性針を用いて3～4針縫合し、縫合糸の下にガーゼを巻きます。術後6日目に抜糸し、三角巾と額包帯を装着して手術は終了します。

キムシャン法による前頭洞の前頭眼窩穿孔術

この方法は、手術部位への広いアプローチ、必要に応じて篩骨迷路や蝶形骨洞のほぼすべての細胞を切開する可能性があること、病変組織の完全除去と良好な美容効果という原則の遵守、最適な前頭鼻人工管の作製とそれを維持するかなり効果的な方法などの利点を兼ね備えているため、20世紀に最も広く普及しました。この方法では、2回目の前頭洞切開術に頼ることなく、副鼻腔中隔を介してもう一方の前頭洞を同時に手術することが可能です。AS Kiselev (2000) が指摘しているように、この手術は中型、特に大型の前頭洞に適しています。適応症と禁忌は、Ogston-Luke法と同じです。VV Shapurov (1946) は、前頭洞に対するキリアン手術の適応症を以下のように特定しています。

1. 骨壁、特に脳壁の破壊を伴う前頭洞の慢性膿胸。
2. 再発性前頭洞炎または他の外科的介入後も治癒しない副鼻腔炎。
3. 前頭洞腫瘍;
4. 前頭洞損傷の結果として生じた異物;
5. 急性および慢性化膿性前頭洞炎の頭蓋内合併症。

麻酔。適応症と禁忌に応じて、局所麻酔と全身麻酔の両方が使用されます。現在、禁忌がない限り、副鼻腔に対するすべての外科的介入は全身麻酔下で行われています。

手術手技。この手術の名称（前頭洞前頭眼窩穿孔術または眼窩顔面前頭切開術）は、この外科的介入において、前頭洞の顔面壁と眼窩壁を切開する一方で、これらの壁の開口部の間にあるキリアン骨橋を温存するという事実に由来しています。キリアン骨橋は、前頭眼窩領域の生理学的形状を「垂木」として形成します。技術的には、キリアン法による前頭洞の古典的な手術は、複数の段階に分かれています。

1. 眉毛の外側からアーチ状に湾曲した線に沿って、外鼻の側面から鼻唇溝（梨状窩の縁）まで、皮膚と軟部組織の骨膜を一回切開します。AS Kiselev（2000）は、眼窩の上内側縁付近の骨膜切開は行わないことを推奨しています。VV Shapurovは、切開前に、最終的な縫合時に創縁を美容的に正しく合わせるために必要な、将来の切開線に対して表皮の深さまで垂直なガイドノッチを入れることを推奨しています。止血。
2. 眼窩上縁から上方への切開線に沿って、骨膜を剥離することなく軟部組織を1～1.5cm剥離します。特に、眼の上内側角の骨膜が骨に付着したままであることを確実にするために注意を払います。この状態は、将来の骨骨膜弁の正常な栄養補給に不可欠です。
3. 最初の切開創から0.5～1cm上に、骨膜を平行に切開します。これが将来のキリアンブリッジの境界となります。
4. 切開部から上方へ骨膜が剥離し、前頭骨の顔面表面の皮質層が露出します。
5. 前頭洞前壁の穿孔。これは、溝付きノミを用いるか、またはVoyachek溝付きノミを用いて皮質を「耕す」ことで海綿状の骨片を除去することによって行われます。開口部は最初は小さく、上顎洞の大きさと内容物、そして将来のブリッジの上端に対する向きを決定するために使用されます。
6. 前頭洞の顔面壁の穿孔孔の拡張は、便利な器具（ヘックスニッパー、骨鉗子、ボヤチェックノミなど）を用いて行われます。穿孔孔の大きさは、副鼻腔の容積とその内容物（ポリープ、真珠腫、肉芽、腫瘍）、副鼻腔壁の病理学的状態（骨髄炎、骨癒合および瘻孔の存在）、病理学的過程の性質によって決定されます。これらの指標によっては、前頭洞の顔面壁全体を切除する必要がある場合もあります。
7. キリアン氏によると、次の段階は前頭洞の内容物をすべて掻き出すことでした。現在、前頭洞粘膜へのこのような根治的アプローチは受け入れられません。その対応は、コールドウェル・リュック手術の説明に記載されている考慮事項によって決定されます。頭蓋内合併症（硬膜外膿瘍および硬膜下膿瘍、前頭葉膿瘍、髄膜脳炎など）が発生した場合、外科的介入はより広範な性質を帯び、頭蓋内病変の種類によって決定されます。
8. 骨膜は、切開線に沿って切開縁の下から剥離し、切開2と3の間の骨に付着している骨膜はそのまま残します。剥離は、前頭洞の下壁（眼窩壁）と外鼻の外側面で行います。この剥離は、より外側に付着している上斜筋の腱を損傷しないように、眼窩壁の表面の内側3分の1のみで行います。外鼻の外側面では、骨膜は涙嚢窩の上縁まで分離します。ステージ8では、ガーゼナプキンと適切なサイズのティースプーンを目に当てて保護します。骨穿孔中は、紙皿に注意してください。
9. 前頭洞下壁の穿孔は、骨膜の切開創の下から始まり、骨梁の下端をマークし、上顎の前頭突起に沿って鼻腔に入るまで続きます。ボタン型プローブを、骨梁の下の副鼻腔側から前頭鼻腔管を通して鼻腔に挿入し、細い溝付きノミで骨を除去する際のガイドとして機能します。鼻の骨と粘膜に後内側方向に開口部を作り、必要に応じて篩骨迷路の細胞を開くことができます。この際、篩骨と紙皿に注意してください。蝶形骨洞も同様のアプローチで開くことができます。
10. 創傷を層ごとに縫合します。下層は腸糸で、皮膚はガイドノッチに合わせて非外傷性針で縫合します。
11. 手術の最終段階は、ゴム製またはポリマー製のドレナージチューブの装着です。チューブの上端は前頭洞の底部と同じ高さにする必要がありますが、より高く設置する場合は、副鼻腔内にあるチューブの側壁に窓を設け、蓄積した滲出液と血液がチューブに流れ込み、下端から排出されるようにします。下端は鼻前庭から1cmほど突き出ており、縫合し、絹糸で結んで頭部に固定します。これにより、チューブが術後腔から外れることがなくなります。スリング包帯を巻きます。2日目には、副鼻腔を消毒液で洗浄し、抗生物質溶液を注入します。また、クサノオウ、セントジョーンズワート、カモミール、ロディオラなどのハーブ製剤を煎じ、前頭洞の修復と再生を促進します。チューブは3週間後に抜去します。

術後治療。術後治療の内容は、副鼻腔の初期状態、すなわち外科的介入の適応となった病理学的変化、副鼻腔の容積および術後腔の状態、眼窩内および頭蓋内合併症を含む合併症の有無、ならびに医療機関で用いられる手術方法によって決定されます。原則として、骨組織の損傷がなく粘膜が部分的に温存された、合併症のない化膿性前頭洞炎の場合、術後治療は抗生物質の非経口投与と、上記のいずれかの溶液を用いた前頭洞の毎日の洗浄に限定されます。複雑な症例（前頭骨骨髄炎、脳壁の破壊、眼窩蜂巣炎など）では、創傷は開放的に治療されます。抗生物質溶液で毎日洗浄し、創傷の組成を変え、ソルコセリルゲルまたは他の修復剤を浸したタンポンで緩くタンポンで塞ぎます。創傷から壊死組織が除去され、正常な肉芽が現れるまで、これが創傷治癒の最初の兆候です。その後、創傷は徐々に肉芽組織で満たされ、切開創の縁に沿って瘢痕組織が形成され、創傷を空洞に引き込みます。

この過程を放置すると、美容上問題のある退縮した瘢痕が形成されます。そのため、患部が肉芽組織で十分に満たされたら、創縁を切開して再形成し、瘢痕組織を切除し、二次縫合を行います。創の外側角には数日間ゴム製のドレーンが留置されます。チューブを抜去した後に人工前頭鼻腔が閉塞するのを防ぐため、チューブ内に生じた肉芽は鋭利なスプーンで摘み取るか除去するか、硝酸銀で焼灼し、さらにリッター前頭洞プローブでブジー処理します。術後の患者管理において、この段階は最も労力と責任を要する段階です。慢性前頭洞炎の再発や再手術の圧倒的多数は、前頭鼻腔の過成長によって引き起こされるからです。また、一部の人では、組織が損傷を受けた際に大きく粗い瘢痕を形成しやすいという個体差も、この過程を助長しています。術後の前頭鼻腔の狭窄および閉塞を防ぐため、不活性ポリマー材料、多数の同種および異種材料、ブジー法や掻爬法など、様々な方法が提案されてきました。しかし、常に観察されるように、ほとんどの場合、著者自身がいずれかの方法を用いた場合にのみ、成功例が認められました。

この点に関して、VTパルチュンクリニックでジェラルド・シャガー（1990）が開発した方法が注目されました。この方法は、いわゆる構造記憶性を有するチタンニッケル合金で内側から補強された凍結乾燥動脈を、螺旋状のチューブ状にして前頭鼻腔の補綴物として使用するというものです。この螺旋状のチューブは、+10℃に冷却すると容易にストリップ状に引き伸ばされ、この状態で凍結乾燥動脈の内腔に挿入されます。そして、「ドレナージグラフト」として、前頭鼻腔の予め準備された骨床に腸線縫合糸で補強されます。体温まで加熱すると、金属ストリップは再び螺旋状になり、動脈壁を補強して虚脱を防ぎます。吻合部と副鼻腔のその後のケアは、一般的に認められている方法で行われます。 30日後、前頭鼻腔を冷却した消毒液で洗浄した後、金属製の補強スパイラルを除去します。スパイラルを冷却することで可塑性が得られ、ピンセットや鉗子で容易に除去できます。ストリップ状に引き伸ばされ、良好な吻合部が形成されます。吻合部の壁は、溶解した動脈部位に結合組織が形成されることで必要な弾力性を獲得します。

NVベロゴロヴォフによる前頭洞の経眼窩切開法。NVベロゴロヴォフは自身の方法を「ハレのvzryachuyu」と呼んだ。つまり、VPシャプロフ（1946）が述べているように、「ハレが鼻腔内ガンで行うことを、ベロゴロヴォフは外部で行うが、アクセス性、副鼻腔の視認性、手術の安全性、簡便性といった点で、ハレ手術よりもベロゴロヴォフの方が優れている」ということである。おそらく、マイクロビデオ内視鏡手術技術の普及が進む現代においては、例えば患者（主に女性）が外部切開に抵抗する場合など、特定の条件下では、ハレの経鼻手術法が再び「最適な方法」の地位を獲得する可能性がある。

適応はキリアン手術と同じです。ASキセレフ（2000）は次のように述べています。「この手術は前頭骨切開術の中でも最も穏やかな手術法の一つであり、特に骨壁への穿孔が不要な小さな副鼻腔に効果的です。この手術の独創性は、梨状窩側から骨塊を除去する点にあり、これにより手術手順が大幅に簡素化されます。」

運用手法には以下の段階が含まれます。

1. 縫合時に創縁を正しく整列させるための眉ノッチ。キリアン弓状切開。出血を止める。
2. 軟部組織と骨膜の剥離。
3. 前頭洞の眼窩壁の穿孔（キリアン手術の第 9 段階を参照）。
4. 前頭洞下壁の開口部を拡大して前頭洞を再手術する手術。特にビデオ手術法を用いると効果的です。副鼻腔内の病理学的内容物を除去します。一時的なタンポナーデを行います。
5. ベロゴロヴォフ法の特徴は、前頭鼻管の切開を梨状突起側から行うことです。そのために、上顎前頭突起に、前頭突起と鼻骨の縫合線と平行に溝を切開します。形成された骨溝の全長にわたって、粘膜を傷つけないように注意しながら、鼻粘膜まで骨を除去します。
6. 骨間隙と鼻腔を隔てる粘膜から特殊な皮弁を切り出し、骨創縁に貼り付けます。この皮弁は、骨創縁に貼り付けるために、間隙溝の前縁または後縁に沿って粘膜に切開を入れ、さらにその下方に横方向の切開を加えます。この皮弁は、骨創縁に容易に折り返して貼り付けることができます。
7. ゴムまたはその他の材料のチューブを鼻から前頭洞に挿入し、フラップがずれないようにし、このチューブでフラップを確実に固定します。
8. 創傷縫合、ドレッシング材の適用。術後治療はキリアン手術と実質的に変わりません。ドレナージは2～3週間後に除去します。金属スパイラルで補強された凍結乾燥動脈を使用する場合は、30日後にスパイラルを除去します。

朝晩、3%ホウ酸溶液を浸した綿球で眼を拭き、その後、1%コラーゴール溶液または20%スルファシルナトリウム溶液を1～2滴結膜嚢に滴下します。排液を除去した後、人工前頭鼻腔の状態をモニタリングし、必要に応じて、中鼻鏡検査または内視鏡検査を用いて閉塞を防ぐための処置（顆粒除去、リダーブジーを用いたブジー処置、20%硝酸銀溶液による焼灼術など）を行います。

ハレ法による篩骨迷路の前頭洞を開く内鼻腔法

国内の鼻外科医が内視鏡を用いたビデオ内視鏡手術法を実践する以前は、狭い鼻腔内での手術に技術的な困難が生じるため、ハレ法はあまり普及していませんでした。しかし、手術側の鼻腔が広く、前頭洞の前後方向の大きさが十分に大きい場合（頭蓋骨側面X線撮影による）、この手術法は特に困難ではありません。しかしながら、自然洞口から前頭洞に湾曲したプローブを挿入できない場合は、VV Shapurov（1946）の助言に従い、ハレ法を断念し、外部法に切り替える必要があります。自然洞口に挿入されたプローブは、この鼻腔手術の骨段階を実施するための重要な基準点となります。現代の状況では、特に患者が外部切開を希望する場合、ハレ法に基づく内視鏡手術法の使用は、ある程度妥当なものになりつつあります。

適応症: 前頭洞の単純性慢性膿胸、片側前頭篩骨炎。

手術手法には以下の手術段階が含まれます。

1. 骨にU字型の切開を入れて、下鼻甲介の前端の高さまで後方下方に分離することにより、中鼻甲介の前にある鼻の側壁の粘膜から四角形のフラップを切り取ります。ボタン型プローブを前鼻管に挿入します。これは、外科的介入の骨部分での主な参照点として機能します。
2. プローブの前方にある骨の突起（鼻尖）を、溝付きノミで削り取るか、バーで削り取ります。この際、プローブの位置を常に確認します。ノミまたはカッターを用いて、梨状窩の縁から前頭洞の底まで溝を形成します。
3. 同じ器具を用いて前頭洞の底部を穿孔し、細く鋭利な（フレキシブルな）スプーンまたはキューレットを前頭洞に挿入できる大きさまで拡張します。ビデオファイバー技術を用いて副鼻腔を検査します。
4. 前頭洞粘膜は、出血が止まるまで上記の器具を用いて盲目的に掻爬されます。当然のことながら、深刻な病理形態学的変化を呈しておらず、修復可能な粘膜領域、さらには健常粘膜も破壊されます。ビデオ手術法を用いると、副鼻腔の病的内容物を除去する手順は非常に穏やかになり、再生能力があり露出した骨を覆う正常な粘膜島が保存されるため、術後期間の短縮や修復過程の進行を遅らせることができます。盲目的掻爬においては、「器具の感触」が非常に重要であり、外科医は触診によって除去する組織の密度、硬さ、体積、その他の品質を判断します。この場合、前頭洞の眼窩壁および大脳壁の領域で手術を行う際には、特別な注意が必要です。掻爬術が完了したら、細い乾いた綿棒を前頭洞に挿入し、残っている病理学的破片や血液を最終的に副鼻腔から除去します。
5. 粘膜から切り取った皮弁を、あらかじめ形成された骨床に配置して覆いを形成します。
6. 手術は、前頭洞に開けた穴から排液チューブを挿入することで完了します。チューブの端は副鼻腔内にあり、副鼻腔の底から4〜6 mm上に出ています。これは、適切な外部測定によって達成され、チューブの下端が鼻孔の縁から1 cm下、上端が毛様体弓から0.5 cm上になるように顔に当てます。副鼻腔の排液をより効果的にするために、チューブの上端の壁には、直径2〜3 mmの小さな窓が2〜3個開けられています。チューブはタンポンで鼻腔の側面に固定しますが、チューブの外側の端を結紮糸で結び、絹糸で頭に固定する場合はタンポンは必要ありません。この場合、綿のフィルターをチューブの周りの鼻の前庭に設置し、スリングのような包帯を適用します。

患者の術後ケアはベロゴロボフ手術の場合と同じです。

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