粘膜皮膚リンパ節症候群（川崎症候群）：原因、症状、診断、治療

粘膜皮膚リンパ結節症候群（急性乳児熱性皮膚粘膜腺症候群、川崎病、川崎症候群）は、結節性多発動脈炎と同一の破壊性増殖性血管炎の発症を伴う中小動脈の形態学的に優位な病変を特徴とする急性全身性疾患であり、臨床的には発熱、粘膜、皮膚、リンパ節の変化、および冠状動脈およびその他の内臓動脈の病変を特徴とする。

ICD 10コード

M30.3 粘膜皮膚リンパ結節症候群（川崎病）。

川崎症候群の疫学

川崎症候群は、他の全身性血管炎よりも一般的です。日本では、川崎症候群は他の国よりも一般的で、5歳未満の乳幼児10万人あたり年間約112人がこの疾患を発症しています。米国では10～22人、ドイツ、フィンランド、スウェーデンでは6.2～9人、イタリアでは14.7人です。この疾患には季節性があり（ピークは11月～2月と6月～8月）、国によって多少の違いがあります。主に生後数週間から5歳までの乳幼児が罹患し、男女比は1.5：1です。近年、20～30歳の成人における川崎症候群の散発的な症例が報告されています。

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川崎症候群の原因

季節変動と疾患の周期性の存在は、その感染性を示唆しているが、現在までこの仮説は確認されていない。原因物質として、ウイルス（エプスタイン・バーウイルス、レトロウイルス、パルボウイルスB19）、連鎖球菌、ブドウ球菌、カンジダ、リケッチア、スピロヘータ、細菌毒素（連鎖球菌、ブドウ球菌）、そして毒素の影響によるスーパー抗原の形成など、多くの微生物や毒素が考えられている。また、東洋諸国で発生率が著しく高いことに関連して、人種的素因の問題も議論されている。

病因はまだ特定されていないものの、特に罹患組織における免疫複合体沈着の検出や破壊性増殖性血管炎の発症などから、免疫活性化が病態形成において重要な役割を果たしている可能性が認識されています。毒素や感染性因子の作用に反応して、活性化T細胞、単球、マクロファージが様々なサイトカインを分泌し、疾患の臨床症状を引き起こすと考えられています。

川崎症候群の症状

川崎症候群は、周期的な症状、重度の発熱を特徴とし、その背景として粘膜、皮膚、リンパ節、およびさまざまなシステム、特に心血管系への損傷の症状が現れます。

一般的な症状

川崎症候群は、体温の急激な上昇から始まり、通常は39℃以上まで上昇します。患者は典型的には興奮しやすく、小児の他の発熱性疾患よりも顕著に表れます。患者は高熱に苦しみ、しばしば小関節や腹部の痛みに悩まされます。治療が行われない場合、発熱は7～14日間（時には36℃まで）続きます。

粘膜の損傷。高熱を背景に、数日以内に顕著な滲出性症状を伴わない結膜充血が現れます。両側結膜炎は1～2週間持続し、その後消失します。発症初日から、唇の乾燥、充血、ひび割れ、口腔粘膜の充血、舌乳頭の腫脹が観察され、2週目には舌乳頭が「ラズベリー状」になります。

皮膚病変。発症直後または発熱と同時に、体幹、四肢、鼠径部に様々な発疹が現れます。不規則な形状の紅斑性局面、猩紅熱様発疹、多形紅斑などです。会陰部に紅斑が現れる場合があり、48時間以内に落屑に変わります。発症から数日後には、手のひらと足の裏の紅斑および/または皮膚の肥厚が現れ、激しい痛みと指と足の指の可動域制限を伴います。同時に、手のひらと足の裏の充血、強い紅斑、手足の濃厚な浮腫が現れます。発疹は2週間目に消失します。2～3週間後、爪周囲の層状の剥離が現れ、指に広がり、時には手足全体に広がることもあります。

リンパ節転移。1つまたは複数の頸部リンパ節が著しく腫大（直径1.5cm以上）していることを特徴とする。

心血管系の損傷。心血管系の病理学的変化は、患者のほぼ半数に発生します。心臓の変化は、頻脈、不整脈、ギャロップ調律、心雑音の出現として臨床的に現れ、うっ血性心不全を発症する可能性があります。病理の性質と局在は、機器による方法を使用して決定されます。ほとんどの場合、これは心嚢液貯留、心筋変化、および僧帽弁逆流です。心臓の膜の変化は、病気の急性期に伴って発生し、通常、患者の状態が改善し回復するにつれて、プラスのダイナミクスを示します。同時に、この血管炎の際立った特徴は、冠動脈瘤の急速な発症のリスクです。冠動脈瘤は通常、発熱の発症から1〜4週間以内に発生し、6週間後に新しい病変が記録されることはめったにありません。片側または両側の冠動脈の損傷は血管拡張として表れ、主に血管の近位部分が影響を受けます。

冠動脈に加えて、腹部大動脈、上腸間膜動脈、腋窩動脈、鎖骨下動脈、上腕動脈、腸骨動脈、腎動脈などの他の血管も影響を受ける可能性があり、活動性血管炎による末梢虚血および壊死が起こります。

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その他の症状

患者の半数は関節痛を呈し、40～45%は消化管および肝臓の障害を呈し、頻度は低いものの、腎臓および中枢神経系の障害の兆候が現れることがあります。発症後1週間以内に、手足の小関節の関節痛または多発性関節炎、続いて膝関節および足首関節の損傷が現れます。消化管症状としては、肝腫大、胆嚢水腫、下痢、膵炎などが挙げられます。まれに、無菌性髄膜炎、肺浸潤、胸水などの症状が現れることもあります。これらの症候群および症状は、2～3週間で跡形もなく消失します。

流れ

川崎症候群は、1～2週間続く急性発熱期、3～5週間の亜急性期、そして発症から6～10週間後の回復期という3つの段階を交互に繰り返す周期的な経過を特徴とします。一部の症例（3%）では再発が起こる可能性があり、通常は12ヶ月以内に発症します。特に3歳未満の小児や、川崎症候群の発症時に心臓症状を呈していた小児では再発しやすい傾向があります。

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川崎症候群の分類

川崎症候群には完全型と不完全型があります。

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川崎症候群の診断

川崎病の診断を確定するには、発熱を含む6つの主要基準のうち5つ、または冠動脈瘤を伴う4つの主要症状のいずれかを満たす必要があります。基準が少なく、心臓損傷の兆候がみられる場合は、不完全型（非典型型）川崎病と分類されます。症状を評価する際には、これらの兆候の発現が他の疾患の存在によって説明できないことを考慮します。川崎病の主な基準は以下のとおりです。

• 少なくとも5日間体温が上昇している。
• 結膜充血;
• 唇および口腔の粘膜の炎症性変化。
• 手のひらと足の裏に紅斑が生じ、腫れて指の皮膚が剥がれる。
• 多形性発疹;
• 頸部リンパ節の非化膿性腫大（直径1.5cm以上）。

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川崎症候群の臨床診断

全血球算定検査。病気の初期段階では、白血球増多、赤沈値の著しい上昇、しばしば正色素性貧血および血小板増多症が認められます。亜急性期には血小板数が増加し、発症後3週目には1000×10 ^{9 /L以上に達することがよくあります。}

血液生化学検査。トランスアミナーゼ活性の一時的な上昇が観察されることがあります。胆道機能閉塞を伴う胆嚢水腫の場合は、直接ビリルビンおよびウロビリノーゲン値が上昇することがあります。

免疫学的血液検査。特徴的には、C反応性タンパク質の含有量が増加しています。

尿検査。急性期には、軽度のタンパク尿、顕微鏡的血尿、無菌性膿尿が認められることが多い。

腰椎穿刺（髄膜症候群の場合）。脳脊髄液検査では、タンパク質と血糖値は正常で、単核球増多が認められる。

川崎症候群の機器診断

心電図。急性期および亜急性期には、R波の電圧低下、ST部分の低下、T波の平坦化または反転、伝導障害（PR間隔またはQT間隔の延長）が観察されます。

心エコー検査は、川崎症候群の発症後1～2週目から月末までに実施する必要があります。冠動脈疾患の場合は、発症後1年までは3ヶ月ごと、その後は6ヶ月ごとに実施する必要があります。心嚢液貯留、心筋変化、そして主に軽度の僧帽弁逆流症が検出されます。

冠動脈造影検査では、動脈瘤だけでなく、冠動脈のあらゆる部位の狭窄も明らかになります。この検査は、患者さんが回復し、さらに経過観察を行った後に行われます。

川崎症候群の鑑別診断

川崎症候群の臨床像は、多くの小児疾患に類似しています。鑑別診断は、ウイルス感染症、中毒症、猩紅熱、偽結核、多形紅斑、ブドウ球菌性中毒性皮膚炎、敗血症、薬物病、若年性関節リウマチの発症、結節性多発動脈炎などを用いて行われます。びまん性紅斑、痂皮、点状出血、紫斑、小胞形成は川崎症候群の特徴ではなく、他の疾患を疑う必要があります。鑑別診断において血管変化の形態学的特徴を考慮すると、川崎症候群では結節性多発動脈炎とは異なり、結節、遠位壊疽、動脈性高血圧、四肢動脈炎、多発性非対称性単神経炎は認められないことに留意する必要があります。

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他の専門医に相談する適応

• リウマチ専門医 - 子供が感染症病院に入院している場合、川崎症候群を診断します。
• 感染症専門医 - 子供がリウマチ科または整形外科に入院している場合、感染症を除外します。
• 心臓外科医 - 冠動脈狭窄が発生した場合、また冠動脈虚血が繰り返し起こる場合には、外科的治療を決定します。

川崎症候群の治療

入院の適応となるのは、病気の発症、再発、心筋梗塞、小児における冠動脈造影の必要性、冠動脈に対する外科的介入の必要性、および寛解期間中の治療プロトコルを決定するための検査です。

川崎症候群の薬物治療

病因が不明であるため、治療法は非特異的です。免疫反応を調節し、血小板活性化を阻害することで冠動脈瘤を予防することを目的としています。主な治療法はアセチルサリチル酸とIVIGの併用であり、IVIGの使用により冠動脈損傷のリスクが25%から5%以下に低減します。

IVIGは、2g/kgのコース用量（できれば病気の最初の10日間）で使用されます。メタアナリシスでは、2g/kgの用量でのIVIGの単回投与は、5日間の毎日0.4g/kgの使用よりも冠動脈瘤の形成を予防するのに効果的であることが示されています。薬剤は1分間に20滴以下の速度で投与する必要があり、患者は点滴中および点滴終了後1〜2時間観察する必要があります。IVIGはアセチルサリチル酸と組み合わせて使用され、体温の上昇が下がるまで1日50〜80mg/kgの用量で処方され、冠動脈損傷がない場合には6週間、1日3〜5mg/kgの用量で処方されます。冠動脈瘤が存在する場合、アセチルサリチル酸は瘤が消失するまで（12か月以上）処方されます。 IVIG治療にもかかわらず、約10%の患者で抵抗性または再発性の発熱がみられます。このような症例では、1g/kg/日の用量で2回目のIVIG療法を行うことで改善が見られる可能性がありますが、動脈瘤の予防効果は不明です。IVIGに抵抗性のある患者もおり、このような患者は動脈瘤の発症リスクと長期化リスクが最も高くなります。IVIGに抵抗性のある一部の患者では、PSパルス療法が有効な場合があるという報告があります。

川崎症候群を発症した動脈瘤患者の長期管理は、冠動脈疾患および動脈硬化の予防を目標とする必要があります（アセチルサリチル酸の長期使用、高脂血症の是正など）。

川崎症候群の外科的治療

川崎症候群の患者において、冠動脈狭窄が生じた場合、また、冠動脈瘤を伴う冠動脈虚血（または心筋梗塞後）の繰り返しが発生した場合には、大動脈冠動脈バイパス移植術、血管形成術、またはステント留置術が行われます。

川崎症候群の予防

一次予防は開発されていません。冠動脈血栓症の二次予防は、冠動脈瘤がある場合に行われます。

川崎症候群の予後

予後は通常良好です。ほとんどの患者は回復します。川崎症候群の再発はまれですが、最初の発症後12か月間はそのリスクが高くなります。死亡率は0.1～0.5％です。急性期の直接的な死因は心筋炎または不整脈、亜急性期には冠動脈瘤の破裂または冠動脈血栓症による急性心血管不全、回復期には心筋梗塞です。川崎症候群の長期予後はまだ不明です。冠動脈瘤の動態はいくつかの研究で追跡されています。症例のほぼ半数で、冠動脈瘤は2年以内に退縮します。しかし、発症から数十年後に心筋梗塞を患った若い成人の報告もあります。