尿道の損傷と外傷

戦時中、負傷者の最大30%が尿道に損傷や外傷を負います。そのほとんどは開放性外傷です。この種の外傷は男性に多く見られます。女性では尿道損傷は稀で（6%以下）、通常は骨盤骨折を伴います。尿道損傷の約70%は交通事故が原因です。

25% は高所からの転落によるもので、5% は医原性のものを含むその他の原因によるものです。

尿道損傷は、閉鎖性（皮下）損傷と開放性損傷、そして尿道単独損傷と複合損傷に区別されます。閉鎖性損傷は被害者の96%に認められ、開放性損傷はわずか4%です。

ICD-10コード

S37.3. 尿道の損傷

尿道の損傷や傷害の原因は何ですか?

尿道の損傷と傷害の原因

開放性外傷は銃創で最も多く、閉鎖性外傷は骨盤骨折や会陰部への転倒で発生します。また、医療器具（金属カテーテル、ブジー、膀胱鏡、切除鏡）の尿道への強制挿入、尿道結石の通過、陰茎の損傷、出産時の外傷、前立腺手術などによっても発生することがあります。

解剖学的および実際的な観点から、尿道は通常、後部（固定尿道）と前部の2つの部分に分けられます。両者の境界は尿生殖隔膜です。これらの2つの部分の損傷は、形成機序、臨床経過、治療方針において大きく異なる可能性があります。そのため、通常は別々に検討されます。

[ 1 ], [ 2 ]

尿道の損傷と外傷の病因

尿道損傷のメカニズム。外傷性の力が直接加わることで、通常は尿道の海綿状部分が損傷します。

尿道損傷は、ほとんどの場合、骨盤骨（通常は恥骨と坐骨）の骨折を伴って発生します。これらの症例では、尿道の膜様部と前立腺部が特に損傷を受けやすいです。尿道の前立腺部の破裂は極めて稀です。尿道の損傷は、靭帯装置と尿生殖隔膜の張力、または骨片によって発生します。

後部尿道の損傷

後尿道の損傷は、骨盤骨折（骨盤骨折の3.5～19%）でよく見られ、これが尿道のこの部分の損傷の主な原因です。尿道損傷は、恥骨水平枝骨折、特に尾骨腸骨関節離開（「安定骨折」）を伴う場合に最も多く発生します。

これらの損傷の主な原因は、交通事故（75%）、高所からの転落、圧迫によるものです。骨盤骨折の変位により、尿道の固定部分が伸展し、尿道が前立腺の頂点から剥離することがあります。

症例の 10 ～ 17 % では膀胱の複合破裂が発生し、診断が複雑になることがあります。

骨盤骨折につながる力は、通常、衝撃の方向によって前後、横、垂直に分けられます。最初の 2 つのグループは安定骨折と不安定骨折の両方を引き起こす可能性があり、3 つ目のグループは不安定骨折 (「変位を伴う骨折」) のみの形成につながります。

安定型骨盤骨折では、外力によって両恥骨の4本の枝すべてが折れ、蝶形の破片が後方に移動するなどして尿道が前立腺の頂点から離れ、外尿道括約筋が損傷し、尿道損傷が発生する可能性があります。

不安定性骨盤骨折には、骨盤輪の前部または外側部、および仙坐骨関節の骨折が含まれます。この場合、尿道後部は骨片によって直接損傷を受けるか、尿道が固定されている骨片のずれ、あるいは尿道の伸展によって損傷を受けます。

Siegel らが示したように、損傷力が前後方向（横方向と比較して）に作用すると、骨盤骨と下部尿路へのより重篤な損傷が発生し、後腹膜出血、ショック、死亡のリスクが高まります。

骨盤損傷は、尿生殖隔膜の上方および前立腺頂点の下方の尿道損傷につながることが最も多いと広く信じられていますが、いくつかの研究は全く逆の結果を示しています。MouravievとSantucciによると、骨盤損傷と尿道破裂を伴う男性死体10体のうち、7体に尿生殖隔膜の下方の尿道損傷が見られました。この研究ではまた、尿道が完全に破裂した場合、粘膜欠損部（平均3.5±0.5cm）が外層欠損部（平均2.0±0.2cm）よりも常に大きいことが示されました。さらに、欠損部の背方向の範囲は腹方向よりも大きくなります。尿道と骨盤骨への損傷の重症度に基づき、著者らは損傷を2種類に区別しています。

• 単純で、結合部の小さなずれ、尿道の一般的な温存、および粘膜の比較的小さな牽引（最大 3.3 cm）を伴う。
• 複雑で、結合部の重大な脱臼が認められます。尿道の断端が完全に分岐し、他の組織の介在を伴うことが多く、粘膜のより顕著な牽引（最大 3.8 cm 以上）があります。

まれに、骨盤骨折がなくても尿道が損傷することがあります。このような損傷の原因は、会陰部への鈍的外傷である可能性があります。

内視鏡手術や開腹手術では、後部尿道の損傷が起こる可能性もあります。また、長時間の分娩では、尿道や膀胱頸部の虚血性損傷も報告されています。

女性では、尿道前壁の不完全破裂が一般的に観察されます。尿道前部または後部の完全破裂は極めてまれです。

TURP 中に尿道の血管外漏出または穿孔が 2% 発生します。

尿道損傷の分類

泌尿器科医は、皮膚の健全性に応じて尿道損傷を分類し、これらの損傷を閉鎖性および開放性に分類します。

損傷の部位に応じて、尿道の海綿状（陰茎）、陰茎、前立腺部分に損傷が生じます。

最近、欧州では、逆行性尿道造影データに基づいた閉鎖性（鈍的）尿道損傷の分類が用いられています。さらに、診断と治療に若干の違いがあるため、損傷部位によって前部尿道損傷と後部尿道損傷に分類されます。

後部尿道および前部尿道の鈍的外傷の分類

ステージ	病理学的変化の説明
L	膨張損傷。逆行性尿道造影検査では、血管外漏出を伴わない尿道破裂。
II	脳震盪。逆行性尿道造影検査で血管外漏出を伴わない尿道出血
3	前部または後部尿道の部分的な破裂。損傷部位から造影剤が血管外に漏出するが、近位尿道と膀胱の造影効果は増強される。
IV	前尿道の完全破裂。造影剤の血管外漏出。近位尿道と膀胱は造影されない。
V	後部尿道の完全破裂。造影剤の血管外漏出。膀胱への造影剤は投与されていない。
6	部分的または後部尿道破裂が発生し、同時に膀胱頸部および/または膣に損傷が発生しました。

尿道は内腔側からも外からも損傷を受ける可能性があります。尿道閉鎖損傷の主な種類は以下のとおりです。

• けが;
• 尿道壁の不完全な破裂。
• 尿道壁の完全な破裂。
• 尿道の遮断;
• 押しつぶす。

尿道の開放性損傷（創傷）の場合、区別が行われます

• けが;
• 壁のすべての層に損傷を与えない接線方向の傷と盲点の傷。
• 壁の全層に損傷を与える接線状の盲端および貫通傷
• 尿道の中断;
• 押しつぶす。

さらに、尿道破裂は以下のように分類されます。

• 単純 - 断裂した尿道の端は同じ軸に沿って位置し、小さな隙間によって隔てられています。
• 複雑 - 断裂した尿道の両端の間に、互いに対してずれた、著しい離開が存在します。

尿道損傷後に生じる病理学的変化の重症度は、損傷の性質と尿路浸潤の程度によって異なります。尿道の全層が断裂すると、排尿時に血液と尿が尿道周囲の組織に入り込み、尿路浸潤を引き起こします。無菌尿であっても周囲の組織に入り込むと炎症反応を引き起こし、多くの場合、広範囲にわたる組織壊死につながります。浸潤の程度は、損傷の規模、組織の圧迫の程度、そして患者の体の防御反応に大きく依存します。

尿道の海綿状部分が損傷すると、組織が著しく圧迫されても骨盤組織への尿の浸潤は起こりません。

尿道が膀胱から引き裂かれると、内括約筋が上方に移動します。尿は膀胱に貯留され、膀胱が満杯になると定期的に流出して骨盤腔に溜まり、徐々に膀胱周囲組織と骨盤組織に浸潤します。

さらに、骨盤骨が骨折すると、骨盤腔内に大量の血液が蓄積します。これらの変化の重症度は、尿路血腫の形成時期によって異なります。

尿路浸潤がある場合、手術後でも創傷が化膿して複雑化し、その後尿道の内腔を狭める大きな瘢痕が形成されることがあります。

皮膚の健全性に応じて、尿道の損傷は閉鎖型と開放型に分けられます。

損傷の場所に応じて、尿道の海綿状（陰茎状）、膜状、前立腺部分に損傷が生じます。

尿道の閉鎖性損傷は、症例の 40 ～ 60% で骨盤骨折を伴います。

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

尿道損傷の合併症

尿道損傷には早期合併症と晩期合併症があります。最も一般的な早期合併症は、尿路浸潤と感染性および炎症性合併症（膀胱炎、尿道炎、腎盂腎炎、骨盤蜂窩織炎、尿路性敗血症、骨盤骨髄炎）です。これらの合併症は、特に銃創の場合、しばしば直接的な死因となります。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

尿路浸潤

骨盤領域への尿の浸潤とそれに続く骨盤組織蜂窩織炎の形成は、ほとんどの場合、損傷後2〜3週間で発生します。尿浸潤の臨床像は、損傷の場所によって異なります。尿道が尿生殖隔膜より上で損傷した場合、尿は会陰の深部腔に浸潤し、時には腸骨窩まで上昇して脊柱に向けられ、腹膜下組織を剥がします。頻度は低くなりますが、尿は会陰の浅部腔に入ります。ほとんどの場合、尿は直腸膀胱中隔の菲薄化を通り抜け、直腸の側面に沿って坐骨直腸窩に入ります。尿道が尿生殖隔膜より下で損傷した場合、尿は会陰の浅部腔、陰嚢、陰茎、恥骨、および腹部の外側部分の組織に浸透します。

尿路浸潤の場合は、直ちに患者の尿路浸潤部位を切開し、恥骨上瘻を作成して尿を排出し、強力な抗菌・解毒療法を処方します。

骨盤組織の蜂窩織炎

骨盤細胞組織蜂窩織炎の発症に伴い、既に重篤な患者の状態は急速に悪化し、体温が急上昇し、舌が乾燥し、喉が渇き、悪寒、下痢が出現し、食欲不振に陥ります。開放性外傷の場合は、創傷口から強い悪臭を伴う膿が排出されます。適切な時期に手術が行われない場合、患者の状態はさらに悪化します。顔貌は鋭くなり、意識が朦朧とし、皮膚は黄ばみ、冷たく粘り気のある汗で覆われ、他の臓器に転移性の化膿性病巣が現れ、無尿となり、尿路性敗血症で死亡します。

膀胱炎、尿道炎、腎盂腎炎

ほぼすべての患者に認められます。しかし、腎盂腎炎に様々な程度の腎不全を合併するのは、患者のわずか20%（通常は尿道の重度の損傷、尿路へのドレナージチューブの長期留置、および尿路浸潤を伴う）のみです。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

骨盤骨の骨髄炎

尿道が損傷すると、尿漏れ、蜂窩織炎、骨盤骨付近の膿瘍の影響を受けて骨盤骨骨髄炎を発症します。また、低位の恥骨上瘻による膀胱前腔への尿漏れや排泄不良も骨髄炎の発症を助長する可能性があります。

尿道の狭窄および閉塞

尿道損傷の晩期合併症のうち、最も一般的なものは尿道の狭窄と閉塞、および尿瘻です。

損傷後の周囲組織の尿道壁の瘢痕置換の結果として、形成外科手術が後回しにされると、尿道の狭窄、閉塞、瘻孔が発生します。このような合併症は、損傷直後に行われた尿道再建手術後によく見られます。これらの狭窄の診断には、下行尿道造影と上行尿道造影が使用されます。尿道造影では、尿道の狭窄または閉塞した部分、その大きさ、性質、局在、および狭窄の後ろにある尿道部分の状態が画像化されます。時間が経つにつれて、排尿困難により、尿道は瘢痕狭窄部位より上で拡張し、膀胱と上部尿路の緊張が低下し、管の粘膜に炎症が起こり、膀胱が発達し、腎盂腎炎が発生します。

尿瘻

尿道瘻は、尿道海綿部の開放性損傷後に最も多く発生し、特に恥骨上瘻が適切なタイミングで施されなかった場合に多く見られます。瘻は通常、入口創または出口創、尿漏れや血腫による切開創、自然に開放した尿漏れや血腫、または自然に開放した尿漏れや膿瘍の部位に形成されます。

尿道瘻の診断

尿道瘻の診断は、病歴と診察データに基づいており、特に難しいものではありません。上行性尿道造影または下行性尿道造影を用いることで、尿道の状態と瘻孔の位置を特定することができます。瘻孔の場合、尿道造影では、尿道の影から瘻孔の影が細い管状に広がり、盲端で終わっているように見えます。瘻孔には、単発性および多発性があります。

尿道直腸瘻の場合、尿道造影検査によって直腸の充満状態を確認します。瘻管が陰茎の皮膚、会陰部、または検査可能な他の部位に開口している場合は、必ず尿道造影検査と瘻管造影検査を組み合わせて行う必要があります。

尿道瘻は通常、外科的に閉鎖されます。化膿性瘻の場合は、瘢痕組織を瘻孔とともに完全に切除し、尿道に挿入したカテーテルの上で組織欠損部を縫合します。陰唇瘻の閉鎖には様々な方法があります。最も簡単な方法は、境界切開によって瘻孔を切除することです。膀胱にカテーテルを挿入し、その上で尿道の欠損部を結節縫合で閉鎖します。皮膚の傷はしっかりと縫合します。その他の場合、尿道前部の小さな瘻孔には、以下の形成外科手術が用いられます。

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

アリオタ作戦

瘻孔は四角形の切開で切除します。陰茎後壁の皮膚に、欠損部の両隅から欠損部の長さに等しい距離で、横方向に2本の平行切開を入れます。得られた皮膚弁を瘻孔の修復された縁にかぶせ、欠損部の縁に結節縫合で縫合します。創傷が治癒した後、カテーテルを抜去します。

アルバラン作戦

瘻孔を境界切開で切除し、さらに創傷の上端と下端の上に横切開を加える。創傷の皮膚縁を剥離し、2つの長方形の皮弁を形成する。尿道欠損部は結節縫合で縫合する。皮膚創は、それぞれの皮弁にそれぞれ別の縫合糸をかけて閉鎖する。カテーテルを膀胱に挿入し、5～7日間留置する。

ギヨンの作戦

まずカテーテルを膀胱に挿入します。瘻孔の上下に、互いに平行な横方向の2つの同一の皮膚切開を入れ、正中切開でつなぎます。皮弁を動かし、縁を清潔にします。創傷の下縁で、基部を瘻孔管に向けて四角形の皮弁を切り取ります。皮弁を上方に折り曲げ、表皮表面を使用して尿道壁の瘻孔開口部を覆います。余分な皮弁を創傷の上縁の皮膚の下に置き、固定します。皮弁の創傷面を外側の皮弁で覆い、縫合します。四角形皮弁を動かした後の残った創傷を一緒に引っ張り、縫合します。永久カテーテルを7～10日間留置します。

ホルツォフ作戦

手術では、尿道の中間部分の瘻孔を陰嚢から切り取った皮膚フラップで閉じます。このために、瘻孔の周囲から両方向に 0.5 cm 後退させ、陰嚢に移行する 2 つの平行切開を行います。瘻孔は切開の上端で切除します。欠損部の長さに等しい距離だけ下方に後退させ、縦方向の切開の間に横方向の切開を行います。傷の縁を上下に分け、内皮フラップと外皮フラップの 2 つの皮膚フラップを形成します。内皮フラップは表皮を内側にして上方に折り畳み、尿道の欠損部を閉じるのに使用します。外皮フラップを内皮フラップの上に押し込み、それらの創傷面が互いに接触するようにします。外皮フラップを別の縫合糸で陰茎の皮膚に縫合し、内皮フラップを縫合糸で捕らえます。

複合損傷はしばしば尿道直腸瘻を引き起こし、治療が非常に困難です。尿道直腸瘻の外科的治療では、吻合部を分離し、直腸と尿道の欠損部を閉鎖するだけでは不十分です。再発を防ぐには、瘻孔を互いに相対的に移動させる必要があります。この目的のために、様々な形成手術が用いられます。

ユングの手術

患者は仰向けに寝かされ、大腿部を広げて腹部に引き寄せられます。肛門を囲む縦切開により、尿道、瘻孔までの直腸の前壁および側壁を露出させます。肛門口を切開し、直腸を移動させます。瘻孔開口部の硬くなった縁を切除し、瘻孔を腸線縫合糸で縫合します。その後、直腸を外括約筋から分離し、下方に下げて瘻孔開口部より上部を切除します。切除した直腸の近位部を肛門に固定します。ゴム製のドレーンを尿道瘻孔の縫合部まで導きます。尿は恥骨上膀胱瘻孔から排出されます。

尿道直腸瘻は、吻合を解除し、瘻孔を閉鎖した後、直腸と尿道の間に筋皮弁を挿入することでも除去できます。この目的には、球海綿体筋、肛門挙筋、大腿部の繊細な筋肉、または大殿筋の皮弁を使用できます。最も簡便に使用できる皮弁は大殿筋です。この手術では、尿は恥骨上膀胱瘻を通して排出されます。会陰部に弓状切開を加え、坐骨直腸窩まで切開を続け、坐骨結節の下から仙尾関節まで切開します。皮下組織を含む皮膚を剥離し、大殿筋を露出させます。

尿道直腸吻合部を解放し、切開する。直腸と尿道の瘻孔を縫合する。大殿筋から筋弁を採取し、結節縫合で直腸前壁に固定し、瘻孔開口部を覆う。ゴム製のドレーンを創部に挿入し、縫合する。

尿道損傷の診断

[ 22 ], [ 23 ]

尿道損傷の臨床診断

尿道損傷の症状：

• 尿道出血;
• 排尿時の痛み、または排尿不能。
• 血尿;
• 触診 - 膀胱が満たされている：
• 血腫と腫れ。

尿道出血や血尿がない場合、尿道損傷の可能性は非常に低く、多発性損傷の患者に行われる膀胱カテーテル挿入によって簡単に除外できます。

しかし、Loweらによると、尿道出血、会陰血腫、前立腺肥大は、身体検査で57%の症例で検出されない。これは、患者が迅速に入院したため、これらの症状が発現する時間がなかったためと考えられる。そのため、身体検査で尿道損傷の明らかな兆候が認められなかったとしても、そのような損傷（不安定骨盤骨折など）が疑われる場合、患者の更なる検査を拒否する理由とはみなされない。

次のステップは、病歴の収集です。骨盤骨折、陰茎および会陰部の損傷は、常に尿道損傷の可能性を疑う必要があります。穿通創の場合は、使用された武器のパラメータ（口径、弾丸の速度）を把握する必要があります。意識のある患者の場合は、最後の排尿に関するデータ（尿流の強さ、排尿時の痛み）を収集する必要があります。また、前立腺TUR後の尿管漏出の以下の症状にも注意してください。

• 不安;
• 吐き気と嘔吐;
• 腹痛は、脊椎麻酔にもかかわらず、通常は下腹部または背中に限局します。

後部尿道の損傷を伴う尿道出血は、観察例の37～93%、前部尿道の損傷を伴う尿道出血は75%に認められます。このような状況では、完全な検査が完了するまで、いかなる器具を用いた処置も除外する必要があります。

外傷後の最初の排尿時にのみ血尿がみられる場合、尿道損傷を示唆している可能性があります。血尿および尿道出血の程度は、尿道損傷の重症度と非常に弱い相関関係にあることを覚えておく必要があります。Fallonらは、骨盤外傷患者200名のうち、77名に顕微鏡的血尿が認められ、そのうち尿道に重大な損傷があったのは1名のみでした。

痛みがあり、排尿できない場合は、尿道に損傷がある可能性も示唆します。

[ 24 ], [ 25 ]

血腫と腫れ

前尿道損傷では、血腫の位置が損傷の程度を判断する上で役立ちます。血腫が陰茎の長さに沿って存在する場合、血腫はバック筋膜によって制限されます。この筋膜が断裂すると、大腸筋膜が制限因子となり、血腫は胸鎖筋膜まで上方に広がり、大腿筋膜に沿って下方に広がる可能性があります。会陰部には蝶形の腫れが生じます。骨盤外傷のある女性では、陰唇の腫れは尿道の損傷を示唆している可能性があります。

直腸指診で前立腺の位置が高いことが判明した場合、尿道が完全に分離していることを示します。

しかし、骨盤骨折や大きな血腫がある場合、特に若年患者の場合、前立腺を触診することが必ずしも可能とは限りません。前立腺の位置異常は、尿道を切り離した際に直腸指診を行うことで、症例の34%で確認されます。

尿道の損傷および外傷の機器診断

放射線学的検査。逆行性尿道造影は、尿道損傷の診断における「ゴールドスタンダード」と考えられています。12～14CHのフォーリーカテーテルを舟状骨窩に挿入し、バルーンに2～3mlを充填した後、水溶性造影剤20mlをゆっくりと注入し、体を30度に傾けてX線撮影を行います。これにより、骨盤骨折、尿道または膀胱の突出部における異物や骨片の存在を検出することができます。尿道損傷と診断された場合、通常は膀胱瘻が造設され、そこから膀胱造影と下行性尿道造影が行われます。下行性尿道造影は、一次性遅延尿道形成術の場合は1週間後、遅延尿道形成術の場合は3ヶ月後に行われます。

逆行性尿道造影で近位尿道が描出できない場合は、MRI検査と恥骨上瘻を介した内視鏡検査で情報が得られる場合があります。内視鏡検査は逆行性尿道造影と併用できます。

尿道損傷の分類は逆行性尿道造影データに基づいていますが、これはある程度相対的なものです。損傷部位に血管外漏出が認められる一方で近位部が描出されない場合、尿道が完全に断裂していることを意味するわけではないからです。この場合、尿道壁からなる橋のような部分を温存することが可能であり、これにより両端の間に大きな分離が生じるのを防げます。

超音波検査は尿道損傷の診断に日常的に用いられる方法とはみなされていませんが、膀胱造設術を計画する際に骨盤血腫や膀胱の高位を診断するのに非常に役立ちます。

CT検査とMRI検査は、尿道損傷患者の初期検査には用いられません。これらの検査で得られる情報量が少ないためです。主に膀胱、腎臓、腹腔内臓器の併発損傷の診断に用いられます。

重度の損傷により尿道の再建が遅れる前に、MRI を使用して骨盤の構造、前立腺と尿道の膜様部の脱臼の方向と重症度、その欠損の範囲、および関連する損傷の性質（陰茎脚、海綿体）を明らかにします。

内視鏡検査。女性の場合、予備的な逆行性尿道造影検査後に内視鏡検査を実施できます。

尿道の損傷や外傷の治療

尿道の後部

後部尿道狭窄と、尿道の近位端と遠位端の間に瘢痕組織で満たされた特定の領域が存在する後部尿道の完全破裂（この領域では尿道の壁が完全に欠落している）を区別することが重要です。

後部尿道の部分破裂。この場合は膀胱瘻造設術または尿道カテーテルを挿入し、2週間後に逆行性尿道造影検査を再度行います。通常、このような損傷は狭窄を形成せずに治癒するか、短い狭窄を形成しても治癒しますが、この狭窄は光学的尿道切開術または拡張術によって解消できます。Glassbergらによると、小児では経尿道カテーテル挿入よりも膀胱の恥骨上ドレナージが望ましいとされています。

部分的尿道損傷の一般的な原因の一つは、前立腺のTUR（経尿道的尿道造設術）中に前立腺被膜が穿孔することです。穿孔が疑われる場合は、できるだけ早く手術を完了する必要がありますが、止血を確実に行う必要があります。たとえ血管外漏出が増加したとしても、出血は止めなければなりません。このような患者の90%以上は、手術を中止し、経尿道カテーテルを膀胱のみに留置することで治癒します。血管外漏出が広範囲で、膀胱周囲組織の感染が疑われる場合は、膀胱の恥骨上ドレナージを行う必要があります。

尿道の閉鎖損傷

前尿道の部分損傷に対する治療戦略は、恥骨上ストーマまたは尿道カテーテルの設置にまで簡略化できます。これにより、後に尿道の検査も可能になります。膀胱瘻は約4週間維持され、尿道の回復を確実にします。膀胱瘻を除去する前に、機能的膀胱尿道造影検査が適応となります。

起こりうる初期合併症としては、狭窄や感染症、膿瘍形成、尿道周囲憩室、まれに壊死性筋膜炎などがあります。

前尿道の閉鎖損傷は海綿体の衝撃を伴うため、損傷部位の尿道の生存部分を区別することが困難になります。このため、このような観察では緊急尿道形成術は適応されません。

外傷後に生じる微細な狭窄は内視鏡的に切除可能です。1cmまでの粗い狭窄の場合は、吻合術による尿道形成術が可能です。

より長い狭窄の場合は、受傷後3～6ヶ月後に皮弁尿道形成術が行われます。例外として、海綿体破裂の場合で尿道の損傷が通常部分的である場合は、尿道の一次修復術が行われます。

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

尿道の穿通傷

低速銃、刃物、または動物咬傷による前尿道損傷は、陰茎や精巣の損傷を伴うことが多く、一次外科的修復が適応となります（非圧迫性狭窄の形成は15%以下の症例で認められます）。吻合は防水縫合糸を用いて張力をかけずに確立されます。尿道カテーテルを挿入するだけで、縫合せずに尿道の連続性を回復することも可能ですが、狭窄形成の可能性は高まります（78%）。

尿道損傷部が完全に破裂した場合は、海綿体を遠位および近位方向に移動させ、断端を縫合し、14Frカテーテルで端々吻合を形成します。小さな破裂は吸収糸で縫合できます。術中予防を実施します。10～14日後、尿道カテーテルを留置した状態で膀胱尿道造影検査を実施し、その後（血管外漏出がない場合）カテーテルを抜去します。移動後、尿道欠損が1cmを超える場合、一次修復は不可能です。尿道末端の造袋術を防水性二列縫合糸で実施し、恥骨上尿道瘻を作製します。その後、3ヶ月後に再建手術を実施します。

前尿道損傷の場合、損傷部位の修復を行わずに膀胱を上恥骨上ドレナージする方法も有効です。80%の症例で良好な結果が得られています。

銃器による前尿道の損傷の場合、特に尿道の大部分が失われ、周囲の組織が広範囲に圧迫されている場合は、膀胱の恥骨上ドレナージが治療の第一段階として適応となります。

Santucciらは、吻合部尿道形成術を用いた前部尿道狭窄の治療に関する最大規模の研究の結果を発表しました。この研究には168人の患者が含まれていました。狭窄の平均長さは1.7cmでした。治療後の平均追跡期間は6か月で、その間に8人の患者で狭窄の再発が観察されました（5人の患者で光学的尿道切開術を、3人の患者で端々吻合術を繰り返しました）。合併症はまれで、創傷の小さな領域の長期瘢痕化、陰嚢血腫、ED（これらの合併症はそれぞれ1～2％の症例で発生）でした。PansadoroとEmiliozziは、224人の患者で前部尿道狭窄の内視鏡治療の結果について説明しました。狭窄の再発は症例の68％で観察されました。尿道切開を繰り返しても治療の効果は上がりませんでした。 1cm以下の狭窄では予後がより良好であることが判明しました。

したがって、尿道損傷の種類に応じて異なる治療法は、次のように要約できます。

• タイプ I - 治療の必要はありません:
• タイプ II および III では保存的治療 (膀胱造設術または尿道カテーテル) が必要になる場合があります。
• IV型およびV型の一次または遅延内視鏡または開腹手術による治療：
• タイプ VI - 一次修復が必要です。

尿道の完全破裂

尿道の完全破裂に対する治療法。

• 尿道開存性の初期内視鏡的回復。
• 緊急開腹尿道形成術。
• 遅延した一次尿道形成術。
• 遅延した尿道形成術。
• 遅延内視鏡切開。

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

一次回復

患者の血行動態パラメータが安定しており、砕石位がとれ、麻酔の禁忌がない場合、術後2週間以内に内視鏡による尿道開存の回復が可能です。この方法の利点は以下のとおりです。

• 狭窄発生率（10%対60%）の低下につながり、患者の約3分の1が再手術を回避できるようになります。
• 瘢痕形成後の尿道再建は、より簡単に行うことができます（内視鏡的切開または拡張）。
• 後日尿道形成術を行う場合、尿道の両端が「同じ線」上にあるため、技術的に簡単になります。

デメリット: 勃起不全は患者の 40 ～ 44% に認められます (回復が遅れる患者は 11%)。尿失禁は 9 ～ 20% に認められます (回復が遅れる患者は 2%)。

より明るいデータを示す著者もいます。勃起不全は症例の21%（完全な勃起不全ではないことが多いものの、勃起力の低下が認められました）、腹圧性尿失禁は3.7%、尿道狭窄は68%（再発性尿道狭窄を呈した36人の患者のうち、さらに深刻な処置を受けたのはわずか13人でした）。Hussmanらは81人の患者を調査した結果、早期回復と遅延回復の間に有意差は認められませんでした。他の著者も同様の結果を得ています。

Mouravievらは、これとは全く逆のデータを提示しています。この研究には、重度の骨盤外傷および尿道損傷を有する96人の患者が参加しました。尿道の修復が遅れると、早期修復よりも合併症のリスクが高くなります。尿道狭窄は100%（早期修復では49%）、インポテンスは42.1%（早期修復では33.6%）、尿失禁は24.9%（早期修復では17.7%）でした。

主な回復方法:

• 尿道欠損部へのカテーテルの単純な通過
• フレキシブル内視鏡と二次元透視装置を使用したカテーテル挿入。
• 同腋窩磁気カテーテルと補完的な線形マッチングプローブを使用した尿道の再建。
• 尿道カテーテルを用いて骨盤内血腫を除去し、前立腺頂点を剥離する（吻合部の縫合の有無は問わない）。カテーテルを緊張させたり、会陰部の縫合糸を温存して前立腺を所定の位置に固定したりしても、必ずしも欠損部が除去されるわけではなく、さらに内膀胱括約筋の壊死を引き起こし、結果として尿失禁につながる可能性がある。

後部尿道の単純または内視鏡的再建

この方法は、実行可能な場合には非常に効果的であり、合併症の点でも侵襲性が低く、好ましい治療法です。受傷直後だけでなく、数週間以内のいずれの場合でも施行可能です。Moundouniらは、受傷後1～8日以内に29人の患者（完全尿道断裂23人、不完全尿道断裂6人）の後部尿道の早期修復術を施行しました。その後の観察期間（平均68ヶ月）中に、4人の患者が会陰尿道形成術、12人の患者が経尿道的処置を受けました。29人中25人の患者では勃起不全は認められませんでした。4人の患者では、勃起を達成するためにプロスタグランジンEの海綿体内注射が行われました。尿失禁はどの患者にも認められませんでした。

Ying-Nao、Melekos、Jepson、Tahan、Cohenらも、少数の患者を対象とした研究で同様の結果を報告している。Porterらは、受傷後1～24時間以内に同腋窩磁気カテーテルを用いて一次尿道再建を行った、前例のない11例を報告した。追跡調査（平均6.1か月）中に5例の患者に狭窄が生じ、その解消には患者1人あたり平均1.4回の介入が必要であった。尿失禁は認められなかった。Rehmanらは、後部尿道再建の効率を向上させるために、手技中に2次元画像を提供するCアーム透視装置の使用を提案している。

内視鏡的修復と同時に、恥骨上ドレナージも設置し、これを用いて受傷後3～6週間後に順行性（尿道カテーテルの側面から逆行性に行うことも可能）尿道造影検査を実施します。造影剤の血管外漏出が認められない場合は、カテーテルを抜去します。この方法は、患者の状態が安定している場合、複合損傷の手術にも用いられます。

一次回復における合併症の一般的な統計は次のとおりです。

• 勃起不全 - 35％
• 尿失禁- 5％
• 狭窄の再発 - 観察の 60%。

緊急開腹尿道形成術

多くの著者は、急性期には解剖学的構造の視認性と識別性が乏しく、それらの可動化と比較が困難であるため、このような術式は適応とならないと考えています。血腫と浮腫が存在するため、尿道の損傷の程度を正確に判断することは不可能です。この術式では、術後の尿失禁と勃起不全の発生頻度が高くなります（それぞれ21％と56％）。Websterらは、この術式は、いわゆる前立腺の高位、直腸と膀胱頸部の同時損傷、そして持続的な出血が認められる、まれな症例にのみ用いるべきであると考えています。

遅延一次尿道形成術

後部尿道損傷の治療時期の選択は、骨盤骨骨折の治療方法と治療期間の選択に大きく依存することが知られています。外固定法と内固定法を用いた骨盤骨骨折の新しい治療法が広く導入されたことで、後部尿道損傷の治療戦略を見直す機会が生まれました。

受傷直後に設置した膀胱瘻を用いて10～14日間膀胱ドレナージを行った後、血腫が吸収されるため、遅延型一次尿道形成術を行うことが可能です。尿道形成術は、内視鏡、腹腔鏡、または会陰アクセスによって行われます。一次尿道形成術は、狭窄を形成せずに良好な転帰を80%も達成します。この方法は、女性の尿道損傷の治療においても最良の選択肢と考えられており、正常な尿道の長さと排尿コントロールを維持することができます。

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

遅延尿道形成術

前立腺下尿道の損傷の治療が遅れると、通常、尿道の後部と前部の間に短い欠損（離開）が生じます。このような場合、患者の砕石位で行われる会陰アプローチにより、尿道の完全性を回復することが可能です。尿道の海綿状部と前立腺の頂点の間にあるすべての線維組織を除去し、尿道の断端を修復し、端々吻合術により尿道の完全性を回復します。欠損部の長さが2～2.5 cmの場合、尿道を近位方向に4～5 cm移動させることが可能です。これにより、尿道の弾力性を利用して欠損部を閉じることができます。

前立腺の位置が高いために、前立腺と尿道海綿体部の間の欠損が2～3cmを超える場合、次の手術として、尿道前部を8cm分離し、海綿体近位部を互いに分離し、下部恥骨切除術を行い、尿道を大腿骨頭より上方へ移動させます。Moreyは、後部尿道形成術の37%の症例でこの方法を採用しました。Websterらは、この方法を用いて、最大7cmの欠損に対して張力のない端々吻合術を行いました。

コライティム氏は、自身の100件の観察結果と、他の著者による771件の公開観察データを比較分析し、以下の結果を得た。尿道の即時修復（n=326）では、53%の症例で狭窄が再発し、5%で尿失禁、36%でインポテンスが生じた。その後、手術に成功した患者の42%が再発性狭窄を解消するための追加処置を受けた。33%の症例で尿道形成術が緊急に必要となった。尿道の一次修復（n=37）では、49%の症例で狭窄、21%で尿失禁、56%でインポテンスが生じた。比較すると、遅延修復前の恥骨上瘻の形成（n=508）では、97%で狭窄、4%で尿失禁、19%でインポテンスに終わったことに留意すべきである。

尿道形成術を遅らせると、狭窄再発率は 10% 低下し、介入によるインポテンス再発率は 2.5～5% 低下します。

Corriere誌は、前部尿道形成術63例の結果を分析した。そのうち58例は会陰アプローチ、5例は腹膜・会陰アプローチ併用で行われた。平均追跡期間は1年であった。以下の合併症が観察された。

• 直腸損傷 - 2件
• 狭窄の再発により繰り返し外科的介入が必要となった症例が3例あった。
• 拡張術または光学的切除により克服された狭窄 - 20 例。

術後1年間で、42名の患者は正常な排尿機能を維持しました。そのうち5名は神経性膀胱機能障害を有し、定期的に自己導尿を行っていました。また、5名は切迫性尿失禁、5名は中等度の腹圧性尿失禁でした。術前に正常な勃起機能を有していた31名は、術後も勃起機能の悪化は認められませんでした。残りの29名は、術前および術直後に勃起不全を呈しましたが、そのうち9名は術後1年以内に勃起機能が回復しました。

コライティム氏は、外傷性膜様尿道狭窄症の小児患者も調査した。狭窄は、マルゲーニュ型骨盤骨折（観察例の35％）、いわゆる脱臼（観察例の26％）、仙腸関節離開（あるいはそれを含まない）などの結果として最も多く発生した。この研究によると、会陰式尿道形成術および経恥骨結合尿道形成術と端々吻合術を施行した症例が、それぞれ観察例の93～91％で最も良好な結果が得られた。

本研究の著者らは、経陰嚢二段階尿道形成術および経尿道的尿道切開術の使用を推奨していません。前者の場合、結果が満足のいくものではなく、後者の場合、前部尿道の可動性が制限されるため、さらなる尿道形成術の可能性が失われる可能性があるためです。Hafezらは、後部尿道または球状尿道の吻合による尿道形成術を受けた35人の小児を対象とした研究で、31人（89%）で良好な結果が得られたと報告しています。残りの4人のうち、2人は光学的尿道切開術を成功させ、残りの2人は吻合による尿道形成術を再度受けました。

技術的に可能であれば、後部尿道形成術は皮弁形成術よりも常に望ましい。皮弁形成術は尿道狭窄の再発リスクが高いためである（10年間の追跡調査で皮弁形成術は31%、皮弁形成術は12%）。外科的アクセスに関しては、会陰アクセスと比較して、恥骨切除アクセスは外傷性が高く、手術時間も長く、出血量が多く、術後疼痛も長期化する。したがって、恥骨切除アクセスはまれな症例にのみ適用すべきであり、経験豊富な泌尿器科医のみが手術を行うべきである。

提示されたデータは、治療のゴールドスタンダードとして、損傷後 3 か月で一段階会陰アプローチを使用して尿道を遅延修復することを検討すべきであることを説得力を持って証明しています。

アイセリンとウェブスターは、尿道形成術前の膀胱頸部と近位尿道を検査した結果、膀胱頸部の開大度と術後の尿失禁との間に関連があることを発見しました。膀胱頸部の評価には、膀胱造影検査および／または膀胱鏡検査が用いられました。

再建手術後に失禁を発症した患者は、術後に失禁を発症しなかった患者（平均0.9cm）と比較して、平均で内輪が大きかった（平均1.68cm）。以上の結果に基づき、本研究の著者らは、術後尿失禁リスクが高い患者には、尿道形成術に加えて膀胱頸部再建術を実施し、尿のコントロール（人工括約筋の設置、尿道周囲へのコラーゲン移植）を確実に行うべきであると提言している。

McDiarmidらは、術前に明らかな膀胱頸部機能不全の兆候を示した4名の患者に対し、吻合術による尿道形成術のみを施行し、頸部再建は行わなかったが、術後尿失禁は1例も認められなかった。著者らは、腹膜会陰アプローチと膀胱頸部の再建術の併用は、膀胱頸部の明らかな損傷および変位、合併症（皮膚尿道瘻、残存炎症過程、尿道憩室など）、ならびに前部尿道狭窄を伴う患者にのみ行うべきであると結論付けた。

既に述べたように、後部尿道破裂後、20～60%の症例で勃起不全が発生します。原因としては、年齢、欠損部の長さ、骨盤骨折の種類などが挙げられます。恥骨枝の両側骨折は、インポテンスの最も一般的な原因です。

これは、尿道の前立腺膜様部（恥骨結合のすぐ後ろ）における海綿体神経の両側損傷が原因です。80%以上の症例において、勃起不全は陰部枝の損傷による血流障害とある程度関連しています。勃起不全のもう一つの原因として、陰部枝からの海綿体剥離も考えられています。しかしながら、外科的介入によって勃起機能の回復率が向上することはありません。

後部尿道損傷に伴う勃起不全の問題を研究する中で、ダブヴァラ氏は、再建手術よりも損傷そのものに起因しているという結論に至りました。同時に、勃起不全は骨盤と尿道の複合損傷だけでなく、尿道損傷のない骨盤骨折でも発症する可能性があり、その原因は海綿体神経の損傷です。

骨盤骨折による後部尿道損傷とインポテンスの間に客観的な関連性があることを踏まえ、シェンフェルド、アルメナカス、および共著者らは、尿道形成術を行う前にインポテンスの原因を特定することを提唱している。この目的のために、彼らは骨盤MRI、夜間勃起試験、薬物検査を用いた陰茎血管のデュプレックススキャンを実施し、必要に応じて血管造影検査を補助することを推奨している。

MRIで最も頻繁に検出される異常は、前立腺脱臼（86.7%）と海綿体損傷（80%）です。尿道再建術後、勃起機能が回復した症例も報告されています。また、血管作動薬の海綿体内注射が奏効した症例もあります。陰茎の血行再建術の成功例も報告されています。

マンディ氏は、尿道形成術に関連する問題点をまとめ、この手術に伴うインポテンスは、様々な報告書で示されているよりも実際にはより一般的な問題であり、この分野における最も苦痛を伴う側面であると指摘しました。この問題は依然として未解決であり、さらなる詳細な研究が必要であると結論付けられます。

端々吻合による尿道形成術が不成功に終わった場合、再度の尿道形成術が適応となります。この場合も、端々吻合または皮弁による再形成術が適応となります。再形成術は、狭窄の長さと合併症の有無に応じて、会陰アプローチ、恥骨切除アプローチ、または腹膜会陰アプローチのいずれかで行われます。適切な手術手技を用いれば、最大87%の良好な結果が得られます。光学的尿道切開術も効果的に用いられ、6週間間隔で複数回のプローブによる尿道拡張を補助的に行うことができます。

以下の状態は、初回尿道形成術の実施を妨げるものと考えられます。

• 7～8cm以上の牽引欠損。この場合、会陰陰嚢部または陰茎からの皮膚皮弁による間置術が用いられる。
• 瘻孔。瘻孔を適切に除去するために、腹腔鏡と会陰鏡を組み合わせたアプローチを使用することができます。
• 前尿道の複合狭窄。前尿道海綿状線維症では、尿道の可動化により球動脈の血流が停止し、栄養供給が阻害される可能性があります。
• 尿失禁。外尿道括約筋が破壊により損傷した場合、尿の保持は膀胱頸部括約筋によって行われます。しかし、膀胱頸部も同時に損傷すると、尿失禁を発症する可能性が高くなります。この場合、腹会陰アプローチを組み合わせて手術を行う必要があります。尿失禁は、瘢痕組織による膀胱頸部の環状固定によって引き起こされることが多いため、このような場合は頸部の可動化によって失禁症状が解消される可能性があります。線維化を防ぎ、頸部の可動性を確保するために、残留血腫の除去と、大網から尿道の掌側壁への有柄部の皮弁の移動によって介入を補完する必要があります。

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

皮弁尿道形成術

橈骨動脈、虫垂、膀胱壁からの皮弁を用いた尿道形成術について述べる。この目的には、頬の皮膚および粘膜から採取した皮弁が最もよく用いられる。皮弁は主に陰嚢と陰茎から採取され、単独でも有茎でも使用できる。このプラスチック材料の主な欠点は、毛の成長が続くこと、湿気の多い環境で角質増殖が見られること、そして尿道憩室の形成であると考えられている。

現在、尿道フラップ形成術におけるプラスチック材料の「ゴールドスタンダード」は、頬粘膜フラップと考えられています。これは、以下の特性によるものです。

• 湿気の多い環境への適応;
• 髪の毛がない;
• 簡単にアクセスできます。
• 感染に対する抵抗力;
• 厚い粘膜が存在するため、憩室の形成が促進され、腹側尿道形成術に使用された場合でも憩室の形成が防止されます。
• 薄い適切なプレートの存在により、迅速な融合が促進されます。

尿道形成術のために頬粘膜から採取した皮弁は、背側、腹側、管状のいずれの部位にも使用でき、一期的および二期的処置で行うことができます。最も良好な結果は、前尿道に対する一期的背側尿道形成術で得られました（有効率96.2%、平均追跡期間38ヶ月）。

遅延内視鏡下光学切開

介入を行う前に、尿道狭窄部または閉塞部の長さ、前立腺の位置、膀胱頸部の状態を明らかにする必要があります。この目的のためには、通常、逆膀胱尿道造影と直腸指診を行うだけで十分です。この処置は、尿道欠損部が短く、膀胱頸部が機能し、前立腺と尿道球部との距離が最小限である場合に適応となります。

湾曲した金属プローブを膀胱造設術を通して盲端の近位尿道に挿入し、その後、視覚的な制御下で尿道切開器を尿道に挿入して切開を行います。

会陰膜を透視するために、膀胱鏡を恥骨上方向に挿入し、その後、尿道を光に向かって切開します（光に向かって座位）。現在では、Cアーム透視装置を用いた立体触覚ガイドにより、光に向かって座位で切開する手法がより効果的になっています。操作終了後、尿道カテーテルと恥骨上ドレナージを1～3週間留置し、さらに2週間後に抜去します。

EI-Abdは、膀胱の上方変位を伴わない後部尿道損傷患者352名を対象とした研究データを発表しました。全患者に膀胱瘻造設術が施行されました。284名では狭窄が生じましたが、遅延光学的切除術によって消失しました。残りの68名では完全閉塞が生じましたが、内視鏡的切除術によって消失し、さらなる尿道切開術が可能となりました（同様のアプローチはLibermanとBarryによっても報告されています）。この方法は遠隔尿道形成術を容易にするために用いられます。

その結果、51.8%の症例で尿道の開存性を確保することができ、残りの患者には開腹尿道形成術が施行されました。この介入によるインポテンスは認められませんでした。偽尿道、腹圧性尿失禁、または直腸損傷が生じる可能性があります。Chiouらによると、上記の合併症にもかかわらず、後部尿道が完全に閉塞した場合、連続光学的尿道切開術を用いた積極的な内視鏡手術により、尿道形成術に頼ることなく2年以内に狭窄を完全に解消できる場合が多いとのことです。

マーシャルは、バルーンカテーテルとガイドワイヤーを用いて、長さ3cm以下の後部尿道の完全閉塞部分を内視鏡的に治療する方法を提示する。バルーンカテーテルは、トロカール膀胱上口吻合部を通して順行性に尿道内に挿入される。バルーンを膨らませると、瘢痕組織が破壊され、その後、光学的尿道切開術を用いて瘢痕組織を切除することができる。

この方法は、重篤な合併症を発症させることなく良好な結果を得ることを可能にする。DograとNabiは、YAGレーザーを用いたガイドワイヤーガイド下尿道切開術を用いて、外来診療において後部尿道の完全閉塞を治療する興味深い方法を発表した。尿道を安定させるために、後日、光学的尿道切開術が必要となる場合もあった。65人の患者のうち61人で合併症なく良好な結果が得られた。2人の患者で再発性閉塞が発生した。

後部尿道の狭窄や閉塞に対して尿道内ステントを配置することは、線維組織がステント壁を通して尿道の内腔に増殖し、繰り返し閉塞を引き起こす可能性があるため、推奨されません。

この見解とは対照的に、ミルロイらは血管内ステントの尿道内使用に関する8つの観察結果を報告した。ステント留置後4～6ヶ月で、閉塞ではなく、ステント内面の上皮化が観察された。患者の観察期間が短いため、この方法の長期的な結果について結論を下すことはできない。

上記をまとめると、後部尿道損傷の治療法が多様であることは、必ずしもそれらの矛盾を示すものではないことに留意すべきです。後部尿道損傷の治療法は普遍的なものではありませんが、男性においては、開腹手術と内視鏡による治療法が互いに補完し合うと自信を持って言えます。治療法の選択は、損傷の性質や臨床経過の特徴、泌尿器科医の経験、使用する器具などによって異なります。それぞれの症例において、最も適切な治療法を選択するには、これらすべての状況を正しく分析的に評価する必要があります。

尿道再建の第一人者であるターナー＝ワグウィック氏は、この分野における泌尿器科医の個性が果たす特別な役割を強調しています。彼は、泌尿器科の急速な発展により、光学的尿道切開術や尿道拡張術とは異なり、尿道再建術は一般的な専門的介入とはみなされなくなっていると指摘しています。

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]