前立腺腺腫の治療

近年、前立腺腺腫の治療は急速に進歩しています。5年前までは前立腺腺腫（前立腺）の治療には外科的治療以外に選択肢がほとんどありませんでしたが、今日ではこの疾患に対する多種多様な治療法が提供されています。

前立腺腺腫の治療法は多岐にわたり、次の分類で表すことができます。

• 前立腺腺腫（前立腺）の薬物治療。
• 前立腺腺腫（前立腺）の外科的治療。
  • 開腹腺腫摘出術。
  • 前立腺のTUR。
    • 経尿道的前立腺電気切開術。
    • 経尿道的前立腺電気蒸散術
    • 経尿道内視鏡下前立腺レーザー手術の方法（蒸発、アブレーション、凝固、切開）。
  • 前立腺腺腫（前立腺）を治療する低侵襲（代替）治療法。
    • 前立腺腺腫（前立腺）の内視鏡的温熱療法。
      • 組織内レーザー凝固術。
      • 経尿道針アブレーション。
    • 前立腺腺腫（前立腺）の非内視鏡的温熱療法。
      • 経直腸マイクロ波温熱療法。
      • 経尿道マイクロ波（高周波）温熱療法。
      • 経尿道的高周波熱破壊。
      • 経直腸集束超音波熱凝固術。
      • 体外高温療法。
    • バルーン拡張術。
    • 前立腺ステント。

一つの疾患の治療に多数の治療法が用いられているという事実は、どれも理想的ではなく、前立腺腺腫の治療体系における位置づけを明確にする必要があることを示しています。同時に、特定の臨床症例における前立腺腺腫の治療法は、患者に必要な生活の質（QOL）の維持を保証する効率性と安全性のバランスによって決定されます。

臨床経験により、前立腺腺腫の患者を特定の方法による治療の対象として選択するための個人およびグループの基準を特定することが可能になりました。

• 症状の性質（刺激性/閉塞性）および重症度（IPSS/QOL）
• 前立腺腺腫の合併症の存在;
• UFMデータによる尿流動態障害の性質と程度、残尿量および複合UDI（膀胱圧測定法、「圧流量」）の測定。
• 前立腺の大きさ、エコー構造および空間形状。
• 泌尿生殖器の同時感染（再発性を含む）、主に慢性前立腺炎の存在。
• 上部尿路および膀胱の障害の状態および程度。
• 患者の全般的な身体的状態、併発疾患の有無および重症度

特定の患者に対する治療法を選択する際には、いくつかのパラメータを評価する必要があります。まず、前立腺腺腫の臨床像において、どの病態が優勢であるか（刺激性症状か閉塞性症状か）、閉塞の動的要素と機械的要素のどちらが優勢であるか、そして尿流動態障害の程度はどの程度であるかを把握する必要があります。これらの質問に答えることで、疾患の進行を高い信頼性で予測し、個々の患者に必要な治療法を選択することができます。

治療法を選択する次のステップは、特定の患者に必要な安全性を確保しつつ、治療効果の程度を判断することです。高齢患者の場合、より少ない手段で十分な排尿パラメータを維持し、許容できる生活の質を維持できるのであれば、必ずしも最大の尿流量を達成することを目標にする必要はありません。病気の早期段階では、薬物療法と低侵襲的治療法によって、合併症のリスクを最小限に抑えながら必要なレベルの効果が得られる可能性があります。前立腺腺腫の中等度の症状を呈する患者や、身体に負担がかかり外科的治療が安全でない患者には、代替療法が用いられる可能性があります。

前立腺腺腫の薬物治療

前立腺腺腫の治療において、薬物療法は重要な位置を占めています。その使用原則は、この疾患の病因に関する現代的な概念に基づいています。前立腺腺腫の治療に用いられる薬物療法の主な方向性は、以下の分類で表すことができます。

• アルファアドレナリン遮断薬。
  • 非選択的。
  • 選択的。
• 5-α-還元酵素阻害剤。
  • 合成。
  • 植物由来。
• 植物療法剤。
• 薬物療法の併用。

αアドレナリン受容体遮断薬

近年、αアドレナリン受容体遮断薬に注目が集まっており、その使用は前立腺腺腫の薬物治療における有望な方向性と考えられています。前立腺腺腫におけるαアドレナリン遮断薬の使用の根拠は、交感神経調節障害が本疾患の病因として果たす役割に関する蓄積されたデータです。研究により、αアドレナリン受容体は主に膀胱頸部、尿道前立腺部、前立腺の被膜および間質に局在することが確立されています。前立腺腺腫の成長と進行の結果として生じるαアドレナリン受容体の刺激は、膀胱底部、尿道後部、および前立腺の平滑筋構造の緊張の増加をもたらします。多くの研究者によると、このメカニズムは前立腺腺腫における閉塞の動的成分の発達に関与しています。

α遮断薬の効果は、異なる受容体サブタイプに対する選択的な作用に依存します。前立腺のアドレナリン受容体に関する研究により、前立腺腺腫の発症においてαアドレナリン受容体が主要な役割を果たしていることが確立されています。

薬理学的および分子生物学的手法を用いて、様々な組織に局在するαアドレナリン受容体の更なる同定により、3つの受容体サブタイプが明らかになりました。国際薬理連合が採択した新しい命名法に基づき、薬理学的研究においては、これらはαA、αB、αDと命名されています。一連の研究により、以前はαCとしてクローン化されていたαAサブタイプがヒト前立腺に最も多く存在し、全αアドレナリン受容体の最大70%を占めていることが明らかにされています。このサブタイプは、前立腺の平滑筋成分の収縮を主に担っており、前立腺腺腫における動的閉塞の発生に最も大きな影響を与えます。

α遮断薬の使用は、膀胱頸部および前立腺の平滑筋構造の緊張を低下させ、尿道抵抗の低下、ひいては膀胱下閉塞を引き起こします。α遮断薬使用時の血圧調節および副作用発現に関与する受容体サブタイプは現時点では正確には不明ですが、ヒト主要動脈壁の平滑筋要素の収縮に関与するのはαBサブタイプであると考えられています。

1976年に前立腺腺腫の治療におけるα遮断薬の有効性に関する資料が初めて発表されて以来、世界中で同様の効果を持つ様々な薬剤を用いた20件以上の研究が行われてきました。前立腺腺腫患者におけるα遮断薬の使用結果に関する研究は、フェントラミンなどの非選択的薬剤から始まりました。これらの薬剤をステージIの前立腺腺腫に長期使用すると、70%の症例で効果が得られることが確立されています。しかし、今日では、心血管系の副作用が患者の30%に認められるため、非選択的α遮断薬の使用は制限されています。

現在、プラゾシン、アルフゾシン、ドキサゾシン、テラゾシンなどの選択的α遮断薬、および超選択的α1遮断薬であるタムスロシンが臨床現場で効果的に使用されています。これらの薬剤（タムスロシンを除く）は、副作用の数もほぼ同じで、臨床効果は同等であることに留意する必要があります。

対照試験では、α遮断薬の使用により症状が約50～60%軽減されることが示されています。場合によっては、60～75%軽減されることもあります。選択的α遮断薬は、閉塞性症状と刺激性症状の両方に作用します。ドキサゾシンとアルフゾシンを用いた試験では、閉塞性症状がそれぞれ43%と40%軽減され、刺激性症状はそれぞれ35%と29%軽減されました。α遮断薬は、昼間および夜間の重度の頻尿、つまり軽度または中等度の動的閉塞症状を伴う尿意切迫感のある患者に特に効果的です。

α遮断薬による治療を背景に、尿流動態パラメータの改善が認められました。Qmaxは平均1.5～3.5 ml/s（30～47%）増加しました。また、最大排尿筋圧および開放圧が低下し、残尿量も約50%減少しました。これらの尿流動態パラメータの推移は、α遮断薬による治療中に膀胱下閉塞が客観的に減少したことを示しています。これらの薬剤による治療中、前立腺容積の確実な変化は認められませんでした。

プラゾシン、アルフゾシン、ドキサゾシン、テラゾシン、タムスロシンを用いた一連の研究により、α遮断薬の長期使用（6ヶ月以上）における安全性と有効性が証明されています。現在、α遮断薬を最長5年間服用した症例が観察されています。この場合、顕著な症状の改善と客観的指標の推移は通常、使用開始後2～4週間で観察され、その後の治療期間中も持続します。3～4ヶ月経っても効果が見られない場合、これらの薬剤のさらなる使用は無駄であり、腺腫に対する別の治療法を選択する必要があります。

α遮断薬は代謝やホルモン濃度に影響を与えず、PSA値も変化させないことが重要です。前述の薬剤（ドキサゾシン）は、血中脂質プロファイルに良い影響を与え、リポタンパク質、コレステロール、トリグリセリド値を低下させる可能性があります。さらに、α遮断薬は体の耐糖能に良い影響を与え、インスリン感受性を高めます。

統計によると、アルファ遮断薬の使用に伴う副作用は、倦怠感、脱力感、めまい、頭痛、起立性低血圧（2〜5％）、頻脈または頻脈性不整脈の形で、患者の10〜16％に認められています。一部の観察（4％）では、逆行性射精の症例が認められました。同時に、副作用の発生により、患者の5〜8％がアルファ遮断薬によるさらなる治療を拒否しています。その結果、テラゾチームを投与された患者の9.1〜11.7％、ドキサゾシンを服用中の19〜24％、アルフゾシンで治療された患者の6.5％でめまいが観察されました。頭痛は、テラゾシンの使用中に患者の12〜14％、アルフゾシンの使用中に1.6％で認められました。テラゾシン投与中、患者の1.3～3.9%に血圧低下が認められました。また、ドキサゾシンおよびアルフゾシン投与中、それぞれ8%および0.8%の患者にも血圧低下が認められました。動悸および頻脈は、テラゾシンおよびアルフゾシン投与中に、患者の0.9%および2.4%に認められました。副作用の頻度は、使用する薬剤の用量および投与期間に依存することに留意する必要があります。治療期間が長くなるにつれて、副作用を報告した患者の数は減少するため、副作用数を減らすために、プラゾシン、アルフゾシン、ドキサゾシンおよびテラゾシンによる治療は最小限の開始用量から開始し、その後、治療用量に移行する必要があります。プラゾシンの場合は4〜5 mg /日（2回投与）、アルフゾシンの場合は5〜7.5 mg /日（2回投与）、ドキサゾシンの場合は2〜8 mg /日（1回投与）、テラゾシンの場合は5〜10 mg /日（1回投与）です。

タムスロシンの使用に関する臨床データは、他のα遮断薬に匹敵する高い有効性を示し、副作用は最小限に抑えられています。タムスロシン投与群では、患者の2.9%に副作用が認められました。同時に、血圧変動への影響は認められず、その他の副作用の発現率はプラセボ群の患者と有意差はありませんでした。高い有効性と臨床効果の発現の速さから、α遮断薬は現在、第一選択薬と考えられています。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

前立腺腺腫（前立腺）の治療：5α還元酵素阻害剤

前立腺腺腫の最も一般的な治療法は、5α-還元酵素阻害剤（フィナステリド、デュタステリド）です。現在、最も多くの実験的および臨床的経験はフィナステリドの使用に関連しています。4-アザステロイドに属するフィナステリドは、5α-還元酵素の強力な競合阻害剤です。主にII型は、前立腺レベルでテストステロンからジヒドロテストステロンへの変換を阻害します。この薬剤はアンドロゲン受容体に結合せず、ホルモン剤に特徴的な副作用はありません。

ヒトにおける毒性試験では、フィナステリドの良好な忍容性が実証されています。この薬剤は1986年に健康な男性ボランティアで初めて使用されました。現在までに、5年以上の使用経験があり、重大な副作用は認められていません。

研究の結果、フィナステリドの最適用量は5mg /日と決定されました。フィナステリドを5mg /日の用量で投与された患者では、6か月後にジヒドロテストステロンのレベルが70〜80％減少したことが観察されました。同時に、前立腺のサイズは3か月後に18％減少し、6か月後には27％に達しました。6か月後のQmaxは3.7 ml / s増加しました。さらに、フィナステリドを3か月服用した後、PSAが約50％減少したことが観察されました。その後、PSA濃度は低いままであり、前立腺細胞の活動と相関しています。フィナステリド療法中のPSA含有量の減少は、前立腺癌のタイムリーな診断を複雑にする可能性があります。フィナステリドを長期間服用している患者のPSA含有量の研究結果を評価する場合、このグループのPSAレベルが対応する年齢標準と比較して2倍低いことを考慮する必要があります。

研究によると、フィナステリドの使用は、急性尿閉の発症リスクを57%、前立腺腺腫の外科的治療の可能性を34%確実に低減させることが示されています。また、フィナステリドの使用は前立腺がんのリスクを25%低減します。

前立腺腺腫（前立腺）の併用治療

1992年、前立腺腺腫患者において、排尿機能の急速な改善とそれに続く前立腺容積の減少を確実にするために、α遮断薬と5α還元酵素阻害剤の併用療法の妥当性に関する最初の報告が発表されました。しかし、このアプローチは病態学的に正当化されているにもかかわらず、これまでに実施された研究では、α遮断薬（テラゾシン）とフィナステリドの併用療法がα遮断薬単独療法と比較して臨床的利点を有することを裏付ける十分な根拠が得られていません。

5-α-還元酵素阻害剤とアルファ遮断薬の作用機序はそれぞれ異なっており、補完的であることから、併用療法には強力で合理的な根拠が与えられます。

フィナステリドとドキサゾシンの併用療法を調査した大規模MTOPS試験、およびデュタステリドとタムスロシンの併用療法を評価したCOMBAT試験のデータは、症状の改善、尿流率、患者の生活の質、および病気の進行の遅延の点で、各薬剤の単独療法と比較して、併用療法の大きな利点を示しています。

現代の 5-α 還元酵素阻害剤デュタステリド（アボダート）は、テストステロンをジヒドロテストステロンに変換する 5-α 還元酵素アイソザイム I 型および II 型の活性を阻害します。ジヒドロテストステロンは、良性前立腺肥大症の発症を引き起こす主なアンドロゲンです。

デュタステリドを 1 日 0.5 mg の用量で 1 週間および 2 週間服用すると、血清中のジヒドロテストステロン濃度の中央値はそれぞれ 85% および 90% 減少します。

4 年間にわたる大規模な多施設ランダム化臨床試験のデータは、アボダートの有効性と安全性を実証しています。

デュタステリドは、前立腺容積が30mlを超える患者において、持続的な症状軽減と疾患の進行抑制をもたらします。Qmaxと前立腺容積は治療開始1ヶ月以内に変化しますが、これは、このグループの最初の薬剤であるフィナステリドがII型5α還元酵素のみを阻害するのに対し、デュタステリドはII型5α還元酵素の両方を阻害するためと考えられます。

アボダートによる前立腺腺腫の長期治療により、合計 AUA-SI スコア (-6.5 ポイント) および Qmax (2.7 ml/s) が継続的に改善しました。

アボダートは、プラセボと比較して、良性前立腺肥大症の男性の前立腺総容積および前立腺移行帯容積の両方を大幅に減少させます（27％）。

研究では、プラセボと比較して、アボダートを服用すると急性尿閉のリスクが 57% 減少し、手術の必要性が 48% 減少することも実証されました。

国際的な COMBAT 研究は 2 年間の期間を終了し、治療開始から 12 か月の間に各薬剤の単独療法と比較して併用療法による症状改善に有意な効果があることが初めて示されました。

デュタステリドを投与された患者における薬剤関連の有害事象の発生は、前立腺腺腫の治療初期に多く見られ、時間の経過とともに減少します。

インポテンス、性欲減退、射精障害、女性化乳房（乳腺の圧痛および腫大を含む）が起こることがあります。非常にまれですが、アレルギー反応が起こることがあります。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]