妊娠中の慢性糸球体腎炎

妊娠中の慢性糸球体腎炎（CGN）は、免疫炎症性の性質を持ち、慢性腎不全の進行および発症の顕著な傾向を持つ、腎臓の主に糸球体装置の慢性の両側性びまん性病変です。

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妊婦における慢性糸球体腎炎の原因

統計調査によると、ウクライナの一般人口における慢性糸球体腎炎の発症頻度は、人口10万人あたり97.0人です。11 妊婦における慢性糸球体腎炎の発症率は0.1～0.2%です。

慢性糸球体腎炎患者の20～30%は、急性糸球体腎炎の結果として発症します。その原因菌としては、連鎖球菌（特にA群溶血性連鎖球菌1、3、4、12、18株）、ブドウ球菌、肺炎球菌、アデノウイルス、ライノウイルス感染症、マイコプラズマ、B型肝炎ウイルスなどが挙げられます。原因不明の慢性糸球体腎炎の圧倒的多数は、上記の感染因子、B型肝炎ウイルス感染症、梅毒、マラリア、エイズ、あるいは薬物、ワクチン、血清、有機溶剤、アルコールなどの影響の持続が考えられます。

妊娠中の慢性糸球体腎炎の病因は、対応する抗原、抗体、および補体因子C3を構成要素とする免疫複合体の形成過程にあります。免疫複合体は循環床で形成され、腎臓の糸球体内の内皮下、上皮下、膜内、メサンギウム内に固定され、また糸球体構造に直接形成されることもありますが、その量的および質的特性は、微生物の貪食反応の程度、抗原の質、抗原と抗体の量的比率に依存します。また、糸球体内の内皮下、上皮下、膜内、メサンギウム内に固定され、また糸球体構造に直接形成されることもあります。免疫複合体の沈着は、一連の生化学的細胞反応を引き起こし、サイトカインの形成、多形核白血球、単球、好酸球の遊走、そして細胞内タンパク質分解酵素の活性化へと繋がります。これらのプロセスはすべて、糸球体構造の損傷につながります。

最近、妊娠中の慢性糸球体腎炎の進行においては、局所の血行動態、脂質代謝、血小板活性化、および血液凝固系の破壊が大きな重要性を帯びるようになりました。

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妊娠中の慢性糸球体腎炎の症状

妊娠中は、急性糸球体腎炎が診断されないことが多く、重度の妊娠高血圧症候群とみなされます。妊娠28週未満での妊娠高血圧症候群の発生、血尿の出現、抗ストレプトリジン抗体および抗ヒアルロニダーゼ抗体の上昇が認められた場合、急性糸球体腎炎が疑われます。妊娠中の慢性糸球体腎炎の臨床症状は、疾患の種類、病期、および病期によって異なります。慢性糸球体腎炎の最も一般的な臨床形態は、軽度のタンパク尿、動脈性高血圧を伴わない赤血球尿を特徴とするものです。これは、排尿症候群および前高血圧期（潜在型）を伴う慢性糸球体腎炎です。動脈性高血圧が加わると、腎臓の硬化過程が示唆されます（糸球体腎炎の高血圧期）。病状の進行を示す特殊な形態として、ネフローゼ症候群を伴う糸球体腎炎が挙げられます。これは、浮腫、3g /日を超えるタンパク尿、低タンパク血症、高脂血症、血液凝固亢進などの症状を示します。次の段階は慢性腎不全で、血中の尿素およびクレアチニン値の上昇、貧血、腎臓の濃縮能の低下、動脈性高血圧、他の臓器のジストロフィー性変化などの症状が現れます。血漿中のクレアチニン含有量が0.3mmol / lを超える場合、妊娠は起こらないと考えられています。

慢性糸球体腎炎の女性は、妊娠経過中に重度の妊娠中毒症、貧血、子宮内発育遅延、早産などの合併症を呈することがあります。また、正常位置にある胎盤の早期剥離や低張出血のリスクもあります。

リスクには 3 つのレベルがあり、それぞれが母親と胎児に対する妊娠および出産の有害事象の頻度を決定し、医師に予後や治療方針の指針を与えます。

• 尿路症候群および前高血圧を伴う慢性糸球体腎炎は、リスクレベルI（最小）に分類されます。これらの患者の妊娠期間中は、妊娠後期にタンパク尿の増加、動脈性高血圧の発症、下肢の麻痺がみられますが、これらはほとんどの場合可逆性で、出産後に消失します。さらに、妊娠終了後も20％の女性で臨床的および臨床検査値の寛解が持続しますが、これはホルモンの影響（妊婦におけるグルココルチコイド産生の増加）によるものと考えられます。
• II度（発現型）のリスクには、ネフローゼ症候群および高血圧前症を伴う慢性糸球体腎炎が含まれます。ネフローゼ型の慢性糸球体腎炎患者は、妊娠中に通常、尿中タンパク質損失のさらなる増加、動脈性高血圧の発症、および腎機能の低下が見られます。ネフローゼ型の疾患であっても、女性の継続的な希望があれば、腎臓専門の産科病院で長期治療を受け、妊娠を維持することが可能です。
• リスクレベルIII（最大）には、高血圧期と慢性腎不全、急性糸球体腎炎が併発した場合が含まれます。この場合、妊娠は禁忌となります。

分類

ウクライナで採用されている慢性糸球体腎炎の臨床分類には、変異（尿症候群、ネフローゼ症候群）、段階（前高血圧、高血圧、慢性腎不全）、追加特性（血尿成分）、および段階（増悪、寛解）が含まれます。

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慢性糸球体腎炎における妊娠管理

妊娠を満期まで継続できるかどうかの決定は、妊娠初期に腎臓専門医と相談して行う必要があります。妊娠を後期に中絶すると、血液のレオロジー特性の侵害およびグルココルチコイドの産生の減少により、慢性糸球体腎炎の悪化につながる可能性があるためです。

患者は妊娠中に少なくとも 2 回、専門の産科病院に定期的に入院します。

• 妊娠満期の可能性を判断し、個別の妊娠管理プランを作成し、起こりうる合併症を予測するために最大 12 週間かかります。
• 37～38週目には、総合的な検査と治療、胎児の動態モニタリング、出産前の準備、出産時期と最適な方法の選択が行われます。

直ちに入院が必要となる症状は次のとおりです。

• タンパク尿、血尿の進行;
• 動脈性高血圧の発生または進行;
• 腎不全の発生または進行;
• 胎児の子宮内発育遅延の兆候の出現。

妊娠中の慢性糸球体腎炎の治療

妊娠中の慢性糸球体腎炎の病因的治療は、細胞増殖抑制剤の胎児毒性および催奇形性作用のために制限されています。

治療には、適切な養生法、食事療法、感染巣の治療、対症療法が含まれます。

患者の生活習慣には、長時間の立ち仕事、歩行、過熱、低体温を伴うような身体活動、危険な作業は含まれません。仕事は座位で、日中はベッドで安静にするのが望ましいです。

食事療法では、塩化ナトリウムの摂取、飲酒量の制限、抽出物、香辛料、調味料の摂取を控えます。動物性脂肪の過剰摂取は推奨されません。特に利尿薬による治療中は、カリウムを豊富に含む製品が処方されます。

腎機能に障害がない場合は、タンパク質強化食（1日あたり120～160gのタンパク質）が推奨されます。ネフローゼ症候群の場合は、塩化ナトリウムの摂取量を1日5g、水分を1000Lに制限し、高血圧の場合は塩分のみを摂取します。

植物療法では、白樺の葉、ヤグルマギク、オート麦、パセリの種、腎臓茶などの煎じ薬を処方します。

必要であれば（腎不全）、カリウムを豊富に含む食事を背景に、利尿薬（ヒポチアジド、フロセミド、ウレギット）とカリウム製剤の追加投与を併用することができます。

以下の降圧薬が使用されます：メチルドパ 0.25 〜 0.5 g を 1 日 3 〜 4 回、クロニジン 0.075 〜 0.15 mg を 1 日 4 回、ニフェジピン 10 〜 20 mg を 1 日 3 〜 4 回、メトプロロール 12.5 〜 100 mg を 1 日 2 回。

抗血小板薬も処方されます。これらの薬剤の用量は、毎日のタンパク尿の程度、血液凝固系のパラメータ、個人の耐容性を考慮して選択する必要があります。ジピリダモールは、75mg/日から開始し、徐々に増量し（タンパク尿が3.0gを超える場合）、最大耐容量（225～250mg/日）まで増量します。

重度の貧血（ヘモグロビン70g/l未満）があり、造血刺激療法の効果が不十分な場合は、洗浄赤血球、または洗浄赤血球が入手できない場合は赤血球塊を輸血する必要があります。新鮮凍結血漿は、止血を補助するために使用されます。