腎盂および尿管の腫瘍-治療

腎盂および尿管の腫瘍の外科的治療

開腹手術の代替として、腹腔鏡下腎尿管切除術と膀胱切除術があります。腹腔鏡下介入では、経腹膜的アクセス、後腹膜的アクセス、および徒手的アクセスが用いられます。手術手技は開腹手術と変わりません。膀胱切除は、腹腔鏡検査の前に内視鏡的に行う場合もあれば、内視鏡的に移動させた腎臓と尿管を摘出する前に開腹手術を行う場合もあります。腹腔鏡下腎尿管切除術は、手術時の出血量の減少、鎮痛の必要性の減少、入院期間とリハビリ期間の短縮、そして良好な美容効果を伴います。観察期間が短いため、腹腔鏡手術の腫瘍学的結果は開腹手術と同等です。

近年、上部尿路腫瘍患者における臓器温存手術の割合が増加する傾向にあります。腫瘍が小さく、高度に分化した表在性腫瘍の患者、また両側性病変、片腎、腎尿管摘出術後の末期腎不全リスクが高い患者には、腎温存が推奨される場合があります。

尿管切除術と尿管膀胱吻合術は、遠位尿管腫瘍の患者に適応となります。腎盂尿管腫瘍に対する臓器温存療法後の局所再発率は25%に達します。

尿管鏡下介入は、上部尿路のあらゆる部位に発生する、小型で高度に分化した表在性腫瘍に対する最適な治療法と考えられています。手術範囲には、レーザー蒸散、経尿道的切除、凝固、腫瘍アブレーションが含まれます。尿管鏡下介入の一般的な要件：組織学的検査のための腫瘍組織の必須採取、狭窄の発生を防ぐための尿路粘膜の慎重な処置（電気メスよりもレーザーの使用が望ましい）、膀胱および必要に応じて手術側の上部尿路からのドレナージを行い、十分な尿流を確保すること。

腎盂および近位尿管の腫瘍に対する腎尿管切除術の代替療法として、経皮的腎盂尿管鏡手術があります。経皮的アクセスでは、大きな径の内視鏡を使用できるため、視認性が向上します。これにより、より大きな腫瘍の切除が可能になり、尿管腎盂鏡検査よりも深い切除が可能になります。経皮的アクセスを行うには、腎盂と腎杯を穿刺し、続いて尿管を拡張します。形成された瘻孔から腎盂尿管鏡検査を行い、視認下で腫瘍の生検および/または切除/アブレーションを行います。この方法の欠点は、腎盂尿管への腫瘍の播種と再発のリスクがあることです。再発率は腫瘍の退形成の程度によって異なり、G1 では 18%、G2 では 33%、G3 では 50% です。

腎盂および尿管の腫瘍の外科的治療の禁忌は、活動性感染症、治癒しない出血性ショック、末期腎不全、重篤な併発疾患、および腫瘍プロセスの播種です。

腎盂尿管腫瘍の保存的治療

局所性および局所進行性の上部尿路腫瘍の患者を対象としたランダム化試験では、進行までの時間および生存率の観点から、術前および術後薬物療法の有効性は証明されていません。

上部尿路の多発性、両側性、および/または低分化表在性腫瘍（Ta、T1）および上皮内癌（ICV）に対する内視鏡手術後には、細胞増殖抑制薬（マイトマイシンC、ドキソルビシン）または結核菌ワクチン（BCG）の局所注入による補助療法が行われます。これらの薬剤は、腎瘻、尿管カテーテル、または尿道カテーテル（膀胱尿管逆流症の患者の場合）を通して投与できます。通常、薬剤の全身吸収を防ぐため、灌流量と灌流速度をモニタリングするため、入院が必要です。

BCGには弱毒化した結核菌株が含まれています。ごく少数の観察例において、BCGワクチンの使用はBCG敗血症の発症リスクと関連しています。全身合併症を予防するため、血尿に対してはワクチン療法は処方されません。補助的逆行性BCG点滴後の局所再発頻度は12.5～28.5%で、観察期間は4～59ヶ月です。

マイトマイシンCを用いた術後腔内投与（内視鏡的切除後の逆行性注入）では、中央値30ヶ月の追跡期間で局所再発リスクが54%に達する。ドキソルビシンを用いた場合、この数値は4～53ヶ月の追跡期間で50%に達する。

結果を評価し、表在性尿路上皮腫瘍に対する最適な補助療法レジメンを特定するには、ランダム化研究が必要です。

局所進行性高リスク（T3-4、N+）上部尿路腫瘍の患者は、ゲムシタビン（ 1日目と8日^目に1000 mg/m2 ）、シスプラチン（2日目に70 mg/m2）（GC）のレジメンで補助化学療法を受けるか、化学放射線療法（GCレジメンでの化学療法と切除した腫瘍床への放射線照射）を受けることができます。

根治切除の可能性が低い巨大腫瘍の場合、同じレジメンで術前化学療法を試みることは可能です。腎盂および尿管腫瘍に対する術前化学療法および術後化学療法の有効性は証明されていません。

最近まで、手術不能な局所進行性および播種性上部尿路腫瘍の標準治療はMVAC（メトトレキサート、ビンブラスチン、ドキソルビシン、シスプラチン）化学療法であり、生存率を中程度に延長させる一方で、顕著な毒性を示しました。GC併用療法は、寛解率、無増悪期間、生存率の点でMVACと同等の有効性を示し、毒性はより低いことが報告されています。この点から、GCは現在、一般的な上部尿路尿路上皮腫瘍に対する第一選択化学療法の標準と考えられています。腎盂および尿管腫瘍の治療におけるソラフェニブ（分子標的薬、マルチキナーゼ阻害剤）の有効性を検討する研究が進行中です。

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腎盂尿管腫瘍の治療における合併症

腎盂および尿管腫瘍に対する腎尿管切除術の外科的治療の合併症としては、出血、感染性合併症、術後ヘルニアなどが挙げられます。尿管鏡手術は、尿管穿孔や狭窄といった特定の合併症のリスクを伴います。経皮的腎盂鏡介入は、気胸、出血、腎盂管への腫瘍播種といった合併症を引き起こす可能性があります。細胞増殖抑制剤の腔内注入の合併症としては、過剰な灌流圧および薬物吸収に起因する局所炎症反応、顆粒球減少症、敗血症などが挙げられます。全身化学療法は、血液毒性（好中球減少症、血小板減少症、貧血）および非血液毒性（窒素老廃物濃度の上昇、吐き気、嘔吐、脱毛症）を伴います。

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さらなる管理

フォローアップ検査の頻度は、病気の進行度、腫瘍の退形成の程度、腎盂尿管腫瘍の治療の種類によって異なります。進行期の未分化腫瘍の場合や、腎盂尿管腫瘍に対する臓器温存治療後には、より注意深いモニタリングが必要です。

標準的な観察モードには、膀胱鏡検査、尿細胞診、排泄性尿路造影、腹腔および後腹膜腔の超音波検査、胸部X線検査が含まれます。上部尿路の再発性腫瘍の場合、尿細胞診の診断効率が低いため、FDP（フィブリノーゲン分解産物）やBTA（膀胱腫瘍抗原）といった尿路上皮癌の新しいマーカーが使用されることがあります。腎盂および尿管の再発性腫瘍の検出におけるこれらの方法の感度はそれぞれ29.100と50%、特異度は59.83と62%です。

臓器温存介入を受けた患者は、患側尿管腎盂鏡検査も受ける。内視鏡検査が不可能な場合は、逆行性尿管腎盂造影検査を行うことができる。再発検出におけるこれらの方法の感度および特異度は、それぞれ93.4%および71.7%、65.2%および84.7%であった。

管理検査は、最初の 1 年間は 3 か月ごとに、2 ～ 5 年間は 6 か月ごとに、その後は毎年実施されます。