真空-低体温-胎児抽出

自然産道を通る手術的分娩においては、胎児損傷のリスクは常に存在しますが、胎児低酸素症（仮死）を背景とすると、このリスクは急激に高まります。さらに、産科手術自体が胎児心拍活動の反射的変化を引き起こし、その程度は様々で、仮死状態と類似しています。文献データや産科の実例から、分娩中の外科的介入は胎児仮死としばしば併発することが示されています。多くの場合、手術は子宮内胎児の切迫仮死または初期仮死、そしてそれ自体が胎児仮死の危険となる母体の状態（後期中毒症、出血など）に対して行われます。

長い間、多くの産科医は、産科手術中に生じる機械的外傷が新生児の窒息、脳出血、神経症状という形で結果をもたらす出産外傷の主な原因であると考えてきました。

現在、胎児の中枢神経系への損傷の主な原因は子宮内仮死であるという報告が増えています。子宮内仮死はさまざまな原因で発生し、脳出血や小脳テント破裂の出現に至るまで、重度の循環障害につながる可能性があります。

近年、出産時に胎児の頭蓋脳低体温法を開発し、胎児仮死の治療に効果的に利用されています。

現代の生物学および医学において、脳組織（ご存知の通り、生体の低酸素症に最も罹患しやすい）の酸素欠乏に対する抵抗力を高め、低酸素症の進行を防ぎ、その病理学的影響を排除するための確実な方法として、脳温度の低下、すなわち「低体温療法」が考えられています。低体温療法は、生体の活動レベルを一時的かつ可逆的に低下させることを可能にします。多くの研究により、脳温度が適度に低下すると、脳組織の酸素消費量が40～75%減少することが証明されています。

体温が下がる過程では、体温が1度下がるごとに体内の酸素消費量が5%減少します。低体温の影響下では、酸素とヘモグロビンの結合が増加し、血液中の二酸化炭素の溶解度が増加します。

頭蓋脳低体温療法は、全身低体温療法と比較して、脳と体温の間に大きな温度勾配が生じるため、同等またはそれ以上の脳冷却効果が得られ、呼吸器系および心血管系の合併症リスクを低減できます。パーキンスら（1954年）の実験では、脳低体温（32℃）を背景として、動物は心臓への血液循環を30分間停止しても痛みを感じないことが示されました。アレンら（1955年）も同様の結果を得ています。ドゥアン・ハオ・シェン（1960年）によると、実験動物の頭部（30℃）を冷却した場合、頸部大脳動脈を通じた脳への血流を40～60分間停止しても、不可逆的な変化は生じませんでした。脳温度が30.1～27.1℃（直腸温度はそれぞれ33～34℃）の場合、血液充填量は40～50％減少し、重度の低体温の場合は65～70％減少しました。

研究によると、頭蓋脳低体温症では脳血管の血流速度が低下することが示されています。この過程で、脳波にゆっくりとした電位が徐々に現れ、脳の生体電気活動が抑制されます。著者によると、中程度の低体温症、つまり脳の温度が28°Cまで低下すると、主要血管の血流速度が半分に減少します。脳に入る血液量は、温度の低下が速いほど減少します。頭蓋脳低体温症の作用による最も重要な結果は、酸素貯蔵量の使用時間を大幅に延長し、酸素が不足している状態でも機能活動を維持する能力です。頭蓋脳低体温症によって作り出される状態は穏やかであると考えられ、体の重要な機能の活動を新しい、より経済的なレベルに切り替えます。

臨床現場において低酸素状態で頭蓋脳低体温療法を実施することには、いくつかの目的があります。

• 身体、特に脳の酸素需要を減らす;
• 脳血管の血流および微小循環の回復による脳浮腫の予防または除去。
• ^{H +}イオンの生成と除去のバランスの回復。

低体温は脳組織の酸素消費量を減少させますが、酸素吸収能力は低下させません。頭蓋脳低体温の利点は、比較的短時間で迅速かつ効果的な低体温を実現できることです。

低酸素状態における胎児および新生児の頭蓋脳低体温法の開発と臨床実践への導入の根拠は、多数の著者による観察でした。彼らは、母体の低体温中に胎児を冷却し、胎児の体温を下げることの無害性を証明しました。低体温療法は、心血管系および脳の重篤な疾患のために手術の適応がある場合に妊婦に対して実施されました。母体の冷却が胎児にとって安全であることは実験研究で示され、母体の血液循環の停止と0°未満の体温低下は、血絨毛性胎盤が形成される妊娠段階を除き、胎児の正常な発育と両立することが示されました。子宮内発育中に冷却を受けた動物は、その後正常な子孫を得ました。イヌを使った実験では、全身低体温中の子宮血液循環の減少が胎児の状態を悪化させないことが示されました。著者らは、体温の低下により代謝活動と酸素消費量が急激に減少するため、低体温により胎児の低酸素に対する抵抗力が増すという結論に達した。

生まれたばかりの動物は寒さに対してはるかに耐性があります。これはフェアフィールド（1948）の実験で実証されています。彼は新生ラットの体温を+2.5℃まで下げましたが、観察によっては1時間心臓の収縮がなく、酸素消費も見られなかったにもかかわらず、動物は生き延びました。デイビーら（1965）、カムリン、マシャルド（1965）、ハーヘら（1967）によると、妊婦の頭蓋内手術中に全身低体温下で妊娠と出産が合併症なく進行しました。手術後、胎児とその発育への悪影響は観察されませんでした。ヘス、デイビス（1964）は、妊婦の全身低体温下での手術中に母親と胎児の心電図を連続記録しました。観察は低体温の発症から体温が正常に戻るまで16時間続けられました。体温が下がるにつれて、血圧が低下し、母親の脈拍が遅くなり、胎児の心拍数も減少しました。加温開始後、初期パラメータは徐々に初期レベルに戻った。手術から1ヶ月後、正期産となった。出生時の子供のアプガースコアは7であった。Barterら（1958）は、子癇による帝王切開中の低体温症10例を報告し、母子ともに良好な転帰を得た。Herhe、Davey（1967）は、妊娠36週で全身低体温下で頭蓋内手術を受けた母親の4歳児の特別な心理検査において、子供の精神運動発達に異常は見られなかったと報告している。KV Chachava、P. Ya. Kintrayaら（1971）が産科で初めて行った分娩中の胎児頭蓋脳低体温法は、胎児の機能状態を改善するために胎児に影響を与える他の方法が効果的でなかった場合、低酸素状態の胎児に凍結療法を行うことを可能にした。 P. Ya. Kintrayaら（1971）のデータによると、難産におけるこの方法の使用により、周産期死亡率が24.3%減少しました。AA Lominadze（1972）は、分娩中の胎児の頭蓋脳低体温により、心血管系の機能状態が改善し、脳血管の抵抗と緊張が正常化し、頭蓋内圧が低下し、脳循環が改善すると結論付けました。頭蓋脳低体温を背景とした子宮内仮死を起こした小児の臨床的、神経学的、電気生理学的（心電図、脳波、再帰波）検査により、この方法の使用により胎児脳の不可逆的な変化が予防され、新生児の中枢神経系の回復プロセスが促進されることが確認されました。同時に、新生児期には、低体温後（48時間以上）に体温が徐々に上昇しました。これは、肯定的に、窒息後の中枢神経系組織の代謝過程の正常化は比較的ゆっくりと起こるためです。したがって、脳温度が低いと、窒息中だけでなく、その後の機能障害の回復期にも組織の酸素必要量が減ります。

分娩中に胎児仮死が発生し、自然産道による手術的分娩が必要な場合、現代の産科では産科鉗子または吸引器を用いて胎児を摘出します。器具を用いた胎児摘出は、極端な産科的処置です。KV Chachava（1969年）が記しているように、産科医は母体と胎児の健康と生命が危険にさらされている場合に器具を使用します。胎児の危険な状態による手術の適応について言えば、これは主に仮死や循環障害です。鉗子と吸引器は、その後の牽引のために頭部を確実に固定するように設計されています。そして、このような固定は新生児に痕跡を残し、それ自体が仮死や脳循環障害を引き起こす可能性があります。

手術分娩の場合、自然分娩と比較して、周産期の罹患率と死亡率は当然ながら増加します。Friedbeig (1977) によると、14,000件の出産を分析した結果、正期産期における帝王切開分娩では、アプガースコアが低い児の出生率（21.5%）が高くなることが示されました。帝王切開手術は、生後数分間の子宮外生活への児の適応に悪影響を及ぼすだけでなく、早期新生児期全体にも悪影響を及ぼします。そのため、帝王切開分娩の周産期死亡率は3.8%であったのに対し、自然分娩の場合は0.06%でした。

自然産道を通る分娩のための産科手術は、胎児にとって特に危険です。自然産道を通る手術的分娩方法の中で、今日最も頻繁に使用されている方法の1つは、胎児の吸引分娩法です。ただし、場合によっては、生存児を得るためには、吸引分娩が唯一の分娩方法であることに注意する必要があります。Altaianら（1975）によると、産科鉗子を使用した場合の周産期死亡率は2.18％、吸引分娩では0.95％でした。重度の母体外傷の頻度は、産科鉗子を使用した場合は16.4％、吸引分娩器を使用した場合は1.9％です。MA Mchedlishvili（1969）によると、鉗子分娩群の死亡率が最も高く（7.4％）、次に帝王切開群（6.3％）、吸引分娩器を使用した場合は最も低く（4.4％）でした。 VN Aristova（1957、1962）の研究でも同様のパターンが見られました。G.S. MuchievとO.G. Frolova（1979）によると、鉗子分娩で出産した女性の周産期死亡率は87.8%、吸引分娩の場合は61%でした。Plauche（1979）によると、吸引分娩器を使用した場合、腱膜下血腫が14.3%、擦過傷および頭蓋骨損傷が12.6%、頭蓋内血腫が6.6%、頭蓋内出血が0.35%の症例で発生しました。小児における早期および後期の神経疾患の頻度を評価したところ、吸引分娩器を使用した場合と自然分娩の場合でわずかな差が認められました。技術的に正しく、個々の症例に適応されている場合、吸引分娩は効果的であり、他の器械分娩方法に比べて外傷が少ないという結論が出ました。

吸引分娩器は、指示通りに使用すれば効果的なツールであり、産科鉗子よりも副作用が少ないことが証明された。生後1日目と5日目に、ブラゼルトン新生児行動尺度と標準的な腎臓学的検査を用いて子どもたちを検査した。吸引分娩器を使用して分娩された子どもたちは、生後1日目の行動検査では外部刺激に対する反応が悪く、神経学的検査では対照群よりも最適な反応が少なかった。これらのグループ間の違いは5日目には消失した。子宮内胎児仮死がなく、母親の心臓病または陣痛の弱さが鉗子の使用適応となった場合、子どもの周産期死亡率（1.5%）と罹患率（1.6～2.1%）が最も低かったことがわかった。妊娠後期中毒症、子宮内仮死の危険性、あるいはこれらの両方に対して鉗子を用いた場合、周産期死亡率と児の罹患率は3～4倍に増加しました。児の罹患率は、子宮内仮死の持続期間の増加とともに増加しました。周産期死亡率は、分娩持続時間と無水期間の増加とともに増加しましたが、その後の児の発達における罹患率との関連性は確立されていません。

CIS諸国で初めて吸引分娩を実施したKVチャチャバ（1962年）によると、産科鉗子と吸引器で分娩された乳幼児の臨床神経学的および電気生理学的検査において、産科鉗子はより粗雑な介入であり、神経学的合併症とともに脳の電気的活動に重大な変化を引き起こすことが多いのに対し、脳損傷の可能性を大幅に低減する吸引器を使用した場合、脳波はほとんどの場合正常像を呈する。産科鉗子と吸引器で分娩された新生児を検査した科学者たちは、臨床神経学的状態と電気生理学的指標（心電図、脳波）が、吸引器と比較して産科鉗子のより大きな損傷効果を示しているという結論に達した。吸引分娩中の母体と胎児の血液の酸塩基バランスを研究したところ、自然分娩と手術分娩で母体と胎児の血液のアシドーシスが明らかになりましたが、吸引分娩は母体と胎児の血液の酸塩基バランスに悪影響を及ぼしません。多くの研究者が、自然分娩と比較して胎児吸引分娩中に網膜出血を起こす新生児の数が増えることを指摘しています。研究データによると、自然分娩後の新生児の31％に網膜出血が見られ、吸引分娩後は48.9％に網膜出血が見られました。網膜出血の出現は吸引分娩手術自体ではなく、この介入を必要とした産科的状況に関係していると考えられています。現在、産科手術の中で最も多く行われているのは胎児吸引分娩です。

鉗子と吸引分娩手術の長期的な結果を比較する多くの著者は、骨盤内の頭部の位置を考慮していないことに注意する必要があります。そのため、多くの研究では、胎児の頭部を骨盤の入り口に押し付ける吸引分娩手術を、空洞鉗子または産科鉗子と比較しています。同じ適応症と状態に対して行われた手術を比較すると、多くの研究者は、胎児の吸引分娩手術は産科鉗子の使用よりも小児に優しい手術であり、それを使用した場合の望ましくない結果のほとんどは、手術を実行するためのルール違反（急速な真空形成、継続的な牽引、骨盤軸からの逸脱、デバイスのカップの引き裂き）によって説明されるという結論に達しています。

就学前児童および学齢児童の精神状態におけるごくわずかな変化を評価するために、心理検査が行われます。この目的で、児童の精神発達レベル、人格経験のタイプ、および児童の空想を特定するために、様々な検査が用いられます。精神発達係数と出産方法との間には関連が見られませんでした。また、精神発達係数と妊娠中の晩期中毒の頻度、長時間分娩、またはアプガースケールによる児童の状態評価との間にも関連は見られませんでした。児童の精神発達レベル（児童の56%が平均18.4ヶ月で話し始めました）と身体発達レベル（児童の65%が平均12.8ヶ月で歩き始めました）は同等でした。

結論として、現代の一部の著者が指摘するように、吸引分娩と産科鉗子を用いる手術は相互に排他的な手術ではなく、それぞれに独自の条件、適応症、禁忌があることに留意すべきである。

ご存知のとおり、胎児と母体にとって安全な分娩手術は存在しません。胎児が低酸素症の有害な影響を受けない限り、吸引分娩や鉗子分娩といった短期分娩手術は、分娩に好ましい条件（骨盤と頭部の正常な大きさ、骨盤腔内での頭部の位置）であれば、原則として胎児に損傷を与えることはありません。胎児仮死の場合、どのような外科的介入法を用いても損傷の可能性は高まり、その程度は仮死の持続時間と重症度、そして手術時間に直接依存します。自然産道を通る現代の手術的分娩法は、実践的な産科医療において大きな成果を上げているにもかかわらず、依然として極めて不完全です。そのため、胎児を最も慎重に、かつ傷つけることなく摘出できる新しい分娩器具を発明し、産科医療に導入することは、決して軽視できません。

文献データの分析と当社の独自の研究により、分娩中の胎児頭蓋脳低体温療法は、低酸素症対策における新たな効果的な方法であることが示されました。この療法は、器械分娩において特にリスクが高い頭蓋内分娩外傷から胎児の中枢神経系を保護することを可能にします。さらに、多くの研究者は、胎児低酸素症の場合、他の外科的分娩の適応（周知の通り、しばしば併用されます）と組み合わせると、吸引分娩はより穏やかな手術であり、場合によっては唯一の選択肢となると結論付けています。

国内文献には、出産手術における胎児低体温法の使用に関するモノグラフ論文がなく、胎児の周産期ケアにおける帝王切開手術、産科鉗子、および真空低体温抽出器の比較評価に関するデータも存在しないため、ここでは真空低体温抽出器の詳細な説明、およびこの手術のテクニック、適応症と禁忌について説明します。