胎盤機能不全と子宮内発育遅延症候群

胎盤機能不全（PI）は、胎盤の形態機能的変化、ならびに胎児の正常な成長と発達、ならびに妊娠への女性の身体の適応を保証する代償・適応機構の障害によって引き起こされる臨床症候群です。胎盤機能不全は、母体の様々な病態に対する胎児と胎盤の複雑な反応の結果であり、胎盤の輸送、栄養、内分泌、および代謝機能の複合的な障害として現れ、胎児および新生児の病態の基礎となります。その臨床症状は、胎児発育遅延症候群および/または胎児低酸素症です。

胎盤機能不全は、胎盤の栄養機能、内分泌機能、代謝機能の障害が複雑に絡み合った病態生理学的現象であり、母体と胎児の間で適切かつ十分な交換を維持できなくなります。胎盤機能不全症候群は多因子性です。この病理学的現象は、ほぼすべての妊娠合併症に伴うことが現在では確立されています。文献データによると、習慣性流産は47.6～77.3%の症例で胎盤機能不全を合併しています。同時に、ホルモン不全、子宮内膜の機能的・構造的劣等性、慢性子宮内膜炎、子宮奇形、自己免疫疾患、その他の生殖器系疾患によって引き起こされる妊娠開始に不利な背景があり、胎児の発育遅延だけでなく、重度の慢性低酸素症の形成にもつながることがよくあります。

胎児発育不全（FGR）、子宮内胎児発育不全、在胎週数不当過小、低出生体重は、遺伝的要因または環境的要因により胎児が本来の成長能力に達していない状態を指す用語です。一般的に認められている基準は、在胎週数の10パーセンタイル未満です。

疫学

胎盤機能不全は、妊婦の産科的病理と外性器病変の両方で同程度に多く見られ、その割合は22.4～30.6%です。切迫流産の場合、胎盤機能不全は妊婦の85%以上、妊娠中毒症の場合は30.3%、高血圧の場合は45%、貧血および母子血液の同血清学的不適合の場合は最大32.2%、子宮筋腫の場合は46%、糖尿病の場合は55%、脂質代謝異常の場合は24%に診断されます。胎盤機能不全による周産期死亡率は40%に達し、周産期罹患率は738～802%に達します。同時に、中枢神経系への低酸素性虚血性障害の割合は49.9%で、これは合併症のない妊娠の場合の4.8倍に相当します。新生児の11%に呼吸不全と誤嚥症候群が認められ、15.2%に蘇生措置が必要です。人口全体におけるIUGRの発生率は、先進国では満期新生児の10%、発展途上国では23%と、それぞれ異なります。IUGRの頻度は、在胎週数の低下とともに増加します。先天性奇形、子宮内低酸素症、一過性心肺疾患、染色体異常、子宮内感染症、未熟児の存在は、周産期死亡のリスクを大幅に（最大60%）高めます。

そのため、体重1500～2500gの満期新生児の周産期死亡率は正常妊娠体重の新生児の5～30倍、1500g未満の新生児の周産期死亡率は70～100倍高くなります。胎盤機能不全は、早産、妊娠中毒症、子宮内胎児発育遅延（IUGR）、死産の潜在的な原因であり、妊娠の10～15%に影響を与える可能性があります。[ 1 ]、[ 2 ]

体重が在胎週数の10パーセンタイル以下の胎児および新生児の70％は、体質的要因（女性、母親が特定の民族グループに属していること、出産回数、母親の体重および身長の特徴）により小型ですが、これらの子供の周産期死亡率は在胎週数の標準体重の子供の周産期死亡率と変わりません。

中等度および重度の胎児発育不全は、それぞれ体重の 3 ～ 10 パーセンタイルおよび 3 パーセンタイル未満によって定義されます。

フォーム

胎盤機能不全は多因子性の病因を持つため、一般的に認められた分類法は存在しません。病理学的過程が生じる構造単位に応じて、胎盤機能不全は3つの形態に区別されます。

1. 子宮胎盤および胎児胎盤盆地に現れる血行動態。
2. 胎盤膜、代謝物を輸送する胎盤膜の能力の低下を特徴とする。
3. 細胞実質性で、栄養芽層および胎盤の細胞活動障害を伴う。

妊娠16週未満で起こる原発性胎児胎盤機能不全と、それより後の段階で発症する続発性胎児胎盤機能不全もあります。

• 原発性胎盤機能不全は、着床、初期胚発生、胎盤形成の過程で、両親の配偶子、接合子、胚盤胞、発育中の胎盤、そして女性生殖器系全体に影響を及ぼす様々な要因（遺伝的要因、内分泌要因、感染要因など）の影響を受けて発症します。胎盤の構造、位置、付着における解剖学的変化、血管新生障害、絨毛膜成熟障害などが特徴的です。さらに、このタイプの胎児胎盤機能不全では、胎児奇形、染色体異常、子宮内感染症が一般集団よりも多く検出されます。
• 二次性胎児胎盤機能不全は外因性因子の影響下で発症し、妊娠後期に観察されます。

胎児胎盤機能不全（原発性および続発性）には、急性または慢性の経過があります。

• 急性胎盤機能不全は、広範囲にわたる胎盤梗塞および正常位置にある胎盤の早期剥離による胎盤後血腫の形成の結果として発生し、胎児死亡につながる可能性があります。
• 慢性胎盤機能不全は、周産期病変のハイリスク群に属する妊婦の3人に1人に認められます。この疾患は、代償適応機構の破綻に加え、循環器系障害、退縮性ジストロフィー性変化、そして妊娠中の女性の疾患に伴う炎症／増悪により、早期に発症し、長期間にわたり持続します。

現在では、非代償型、亜代償型、代償型の3つに区別することがより適切です。この分類は、胎児発育遅延の程度、慢性子宮内胎児低酸素症の徴候の有無と重症度、母体・胎盤・胎児系における血行動態障害の程度、胎盤ホルモン機能障害の重症度、そして治療の有効性に基づいています。

胎児の成長過程は 3 つの連続した段階から構成されます。

• 最初の段階（細胞増殖の段階）は妊娠の最初の 16 週間を占めます。
• 2 番目の段階は同時過形成および肥大の段階であり、細胞の数の増加とサイズの拡大が同時に起こり、16 週から 32 週の期間を占めます。
• 第三段階は細胞肥大期で、32週から出産まで続き、細胞の大きさが急速に増加するのが特徴です。胎児の成長速度を定量的に評価したところ、単胎妊娠では14～15週で1日あたり5g、20週で1日あたり10g、32～34週で1日あたり30～35gの胎児体重増加が認められました。その後、体重増加率は低下します。

胎児発育遅延症候群の分類は、妊婦の動態検査中に拡張超音波胎児計測法を実施することによってのみ可能です。その形態に応じて、以下の3つに分類されます。対称型（すべての胎児計測指標において均等な遅れがある、全観察値の20～30%）、非対称型（胎児の腹部の大きさが著しく減少する、70～80%）、混合型（すべての胎児計測指標が減少し、胎児の腹部の大きさ（胴回り）が著しく減少する、5～10%）。

妊娠前期の重症度に応じて、以下のように区別されます。

• グレード I - 胎児計測パラメータが妊娠週数に対して予想されるものより 1 ～ 2 週間遅れている。
• II 度 - 2 ～ 4 週間の遅延。
• グレード III - 4 週間を超える遅延。

診断 胎盤機能不全と胎児発育遅延症候群

胎児発育不全（FGR）を診断するには、妊娠週数を正確に推定することが重要です。妊娠週数は通常、最終月経に基づいて算出されますが、確実に分かっている場合でも、排卵時期は様々であるため、推定値の信頼性は低くなります。妊娠初期の超音波検査により、妊娠週数をより正確に推定することができます。

先進国、発展途上国、そしてあらゆる人種・民族において、母体の総体重増加と胎児の出生体重との間には正の相関関係が認められます。妊娠24週までの早期体重増加が不十分（4.3kg未満）であることは、低出生体重の独立した予測因子です。

底部の高さの連続評価

連続子宮底長測定は、胎児の成長を評価するための簡便な方法です。非伸縮性のテープを使用し、センチメートル面を下にして子宮底から恥骨結合までを測定します。

生化学マーカー

1963年にCoyleとBrownは、低出生体重児を妊娠すると尿中エストリオール値が有意に低下することを報告した。放射免疫測定法の開発により、尿中エストリオールから血中エストリオールへの移行が容易になった。しかし、尿中排泄率の有意な日内変動と血漿中濃度の日内変動が、その解釈を困難にしていた。ヒト胎盤ラクトーゲン（hPL）は、1960年代後半に胎盤機能のマーカーとして初めて提案された。正常妊娠と異常妊娠の研究から胎児危険域の概念が生まれ、妊娠30週以降に血漿hPL濃度が4μg/mLを下回ると異常に低いと分類され、高リスク妊娠を示す。しかし、正常なhPL濃度でも胎児死亡が多発する可能性があるため、この測定法は広くは用いられなかった[2]。

超音波生体測定

超音波検査で、頭頂間径、頭囲、腹囲、大腿骨長を測定し、作成した母集団チャートの対応するパラメータの50パーセンタイル値と比較します。10パーセンタイル未満の測定値はIGRの疑いが強く、3パーセンタイル未満の測定値はIGRの明確な証拠となります。14日間で腹囲が1cm未満増加した場合も、IGRが示唆されます。

ポンデラル指数

推定胎児体重[3]が10パーセンタイル未満である。ポンデラル指数に基づいて、hPLには2つのタイプがある。

対称性FGR。これらの乳児は正常ポンデラル指数を有し、体重と身長の成長が制限され、頭囲も小さい。早期の成長制限が示唆される。

非対称性FGR。このタイプの小児はポンデラル指数が低く、体重が身長よりも制限されます。この場合、成長制限の発現は遅くなります。

羊水は胎児の尿と呼吸器系から分離されています。IUGR（子宮内胎児発育遅延）では、内臓循環からの血液のシャントにより腎血流の減少、糸球体濾過率の低下、ひいては羊水量の減少が起こります。羊水指数は、子宮の4つの象限それぞれにおける臍帯以外の羊水ポケットの垂直方向の深さを合計することで測定されます。合計深さが5cm以上であれば正常です。同様に、羊水ポケットが1つだけあっても2cm以上であれば正常です。

IGRのもう一つの徴候は胎盤カルシウム沈着であり、これは胎盤の老化を示唆する。妊娠36週までにグレード3の胎盤が検出されれば、IGRの確定診断となる[3]。

ドップラーの役割。子宮動脈のドップラー

子宮動脈は、子宮への血液供給の大部分を担っています。妊娠中は、子宮筋層および脱落膜らせん動脈への栄養膜細胞の浸潤と母体血液量の50%増加により、子宮血流量は10～12倍に増加します。子宮動脈ドップラー波形は独特で、妊娠の進行に伴って変化します。妊娠初期には、子宮循環は高抵抗・低流量を特徴とし、拡張末期の血流速度が一定で、拡張期を通して血流が継続する波形となります。栄養膜細胞の浸潤とらせん動脈の変化が進むにつれて、胎盤灌流が増加し、子宮胎盤循環は高流量・低抵抗のシステムとなり、拡張末期の血流が高い波形となります。

正常な絨毛細胞の浸潤と螺旋動脈の変容が阻害されると、子宮動脈の血流抵抗が増加し、胎盤灌流が低下します。これらの病理学的プロセスは、妊娠中毒症およびIUGRの発症に共通する重要な特徴です。

Zimmermannらによる前向き研究[ 3 ]では、妊娠21週から24週の間に実施された子宮動脈ドップラー超音波検査の有用性を、妊娠高血圧症候群（IUGR）および妊娠高血圧症候群（IUGR）の発症予測において評価しました。この研究では、妊娠高血圧症候群（IUGR）または妊娠高血圧症候群（IUGR）の発症リスクが高い女性175人と、リスクが低い妊娠172人を特定しました。子宮動脈における持続的なノッチングまたはRIの上昇、あるいは子宮胎盤動脈におけるRIの上昇は、異常なドップラー所見と定義されました[ 4 ] 。

現在入手可能なデータに基づくと、子宮動脈ドップラー超音波検査を全ての妊娠における一般的なスクリーニング方法として推奨するには十分なエビデンスがありません。ただし、高リスク群において実施する場合、より頻繁な血圧評価が必要となる可能性のある妊娠を特定する上で、一定の価値があります。

臍帯動脈（UA）は、ドップラー法で最初に検査された血管です。妊娠15週頃までに、UAで拡張期血流を検出できるようになります。妊娠週数が増加するにつれて、胎盤抵抗の低下により拡張末期血流速度が増加します。これは、S/DまたはPIの低下に反映されます。絨毛膜血管床が動脈硬化様過程を経るにつれて、局所的な虚血と壊死が起こります。臍帯動脈はインピーダンスの上昇を示し、最初は拡張期の血流を鈍らせ、最終的にはその後逆流させます。これらの所見は、周産期の有害転帰と関連付けられています。拡張期血流の変化が検出された場合、早産性肺成熟および分娩に対するステロイドの使用を検討する必要があります。

中大脳動脈（MCA）は、ドップラー超音波で特徴づけられるもう一つの血管であり、IUGRの影響を受けることが示されています。MCAは典型的には低振幅の拡張期血流を示し、胎児低酸素症の存在下では脳血管拡張のマーカーとして増加します。これは多くの場合、低酸素症の進行段階を示し、子宮動脈の変化後に発生します。[ 5 ]

Dhandら[5]は、121人の女性を対象とした前向き研究で、MCAドップラー指標と臍帯動脈ドップラー指標を比較しました。このうち71人はIUGRのハイリスク女性、50人は胎児が健康でした。PIドップラーによる胎児異常予測値は、MCAでは94%、臍帯動脈では83%でした。感度はMCAで71%、臍帯動脈では44%でした。したがって、著者らは、MCAドップラー指標は、感度と予測値の両面で、臍帯動脈よりもIUGRの胎児予後予測に優れていると結論付けました。

周産期の有害事象を予兆する一連の異常事象は、心室中隔拡張期末血流の消失から始まります。その後、中大脳動脈ドップラー脈動異常（IPの低下を伴う）、静脈管血流異常（心房収縮時の血流消失または逆流）、心房細動（AF）の逆流などが認められます。これらの変化は周産期死亡率と有意に関連しています。

ドップラー法で異常値を示した胎児の治療法は、妊娠週数によって異なります。成熟胎児の場合、妊娠継続のメリットは少なく、代償不全に至るまでの期間も通常より短いため、分娩が推奨されます。胎児心拍モニタリングが信頼できる場合は、陣痛誘発が適切な場合もあります。未熟胎児の場合は、綿密なモニタリングが必要です。

AFで拡張期末血流が検出されない場合は、生体物理学的プロファイル（BDP）とドップラー指標を週2回測定し、毎日胎児蹴りカウントを行うことが推奨されます。AFの血流逆流またはMCA頭化が認められる場合は、入院して持続酸素療法、安静、毎日のBDP測定、および毎日のドップラー検査を行うことが適応となります。胎児の肺成熟を達成するためにステロイドを投与する必要があります。[ 6 ]

脈動性DWパターンは胎児アシデミアを示唆し、分娩の適応となります。心房細動における拡張期末期逆流および/または脈動性DWパターンを有する胎児は予備力が乏しく、分娩を生き延びる可能性は低くなります。

3Dパワードプラーは、低速度血流の検出に特に優れており、これを可視化することで、小血管構造の詳細な画像が得られます。三次体幹部絨毛を可視化できるため、妊娠中毒症やIUGRのリスクが高い妊娠を特定したり、胎盤早期剥離や癒着の疑いを評価したりするために、異常胎盤を早期に検出できる可能性があります[6]。

子宮内発育遅延における胎盤MRI

胎児MRIは現在、胎児異常の診断において超音波の補助として認識されています。Damodaranら[ 7 ]は、発育不全の単胎胎児の胎盤MRIを検討しました。著者らは、発育不全の胎児では病理学的影響を受ける胎盤の容積が有意に増加していることを発見しました。また、胎盤は肥厚して球状化し、胎盤の厚さと容積の比率が増加しました。胎盤の容積は妊娠期間の延長に伴って増加しましたが、発育不全の胎児では減少したままでした。著者らは、胎盤MRI画像は胎児発育不全の基礎疾患の重症度を示すものであると結論付けました。

こちらもご覧ください：胎盤機能不全 - 診断

処理 胎盤機能不全と胎児発育遅延症候群

病院または自宅での安静は広く推奨されています。これにより綿密なモニタリングが可能になります。しかし、安静の利点は血栓症のリスクとバランスを取る必要があります。GulmezogluとHofmeyrは、胎児発育不全における安静の役割を評価しました。著者らは、胎児発育不全の女性において、安静と外来治療を比較しました。両群で胎児体重と出生体重に差が見られましたが、統計的に有意な差はありませんでした。[ 8 ]

母親のための栄養補助食品

特定のタンパク質サプリメントではなく、バランスの取れたカロリー摂取による母親への食事補給は、胎児の成長に様々な影響を与えます。胎児体重が100～300g増加すると報告されていますが、その影響は小さいです。Ramakrishnanら[ 9 ]は、妊娠中のドコサヘキサエン酸（DHA）補給が妊娠週数と出生体重に及ぼす影響について、無作為化二重盲検プラセボ対照試験を実施しました。

一酸化窒素供与体

L-アルギニンは、一酸化窒素を増加させて胎盤虚血を克服し、子宮胎盤血流を改善します。これは、子宮血管拡張をもたらします。Neri ら [ 10 ] は、一酸化窒素の基質である l-アルギニン (ARG) の注入が第 3 トリメスターの子宮胎盤血流に及ぼす影響を評価しました。9 人の女性からなる 3 つのグループに、30 分かけて 30 g の ARG を注入しました。1 つのグループはコントロールとして機能しました。残りの 2 つのグループには IUGR があり、1 つのグループでは子宮胎盤循環抵抗が増加し、もう 1 つのグループでは抵抗の増加が見られませんでした。著者らは、子宮胎盤循環の血行動態の変化は認めませんでした。彼らは、血清中の亜硝酸塩/硝酸塩、および血清中の成長ホルモンのレベルが ARG によって有意に増加することを発見しました。著者らはまた、抵抗の増加が原因で IUGR になった女性で抵抗が有意に減少したと報告しています。彼らは、ARG注入は抵抗の増加によりIUGRの女性の子宮胎盤循環に影響を与えると結論付けました。この影響は特異的であり、一酸化窒素の放出を介していると思われます。Rytlewskiら[ 11 ]は、低用量経口ARGが妊娠高血圧症候群の生体物理学的プロファイル、胎児胎盤循環、新生児転帰に及ぼす影響を検討しました。これはランダム化プラセボ対照二重盲検臨床試験でした。標準治療の補助として、毎日3gのARGまたはプラセボの経口療法が投与されました。結果は、l-アルギニン治療が胎児の体重増加を加速し、生体物理学的プロファイルを改善したことを示しました。治療開始3週目から、ARG群の臍帯動脈拍動値は有意に低下しました。この群の乳児はより高いアプガースコアを示しました。著者らは、経口ARGによる補助治療は胎児および新生児の結果を改善し、妊娠高血圧症候群を伴う妊娠期間を延長させるのに有望であると思われると結論付けた。

低用量アスピリン

低用量アスピリンを妊娠中毒症および子宮内発育遅延の予防と治療に使用することについては、広く研究されてきた。Leitichら[ 12 ]は、IUGR予防のための低用量アスピリンのメタアナリシスを実施した。アスピリンの使用により、IUGRが有意に減少したが、周産期死亡率は有意ではないものの減少した。サブグループ解析では、アスピリンは50～80 mg/日の低用量でも有効であったが、100～150 mg/日の高用量で、かつ妊娠17週未満で研究に参加した女性でより効果的であったことが示された。著者らは、低用量アスピリンを妊婦に日常的に処方すべきではないと結論付けた。

低用量アスピリンの使用適応症には、既存の慢性高血圧、再発性妊娠高血圧症候群、妊娠20週未満の高血圧および全身性エリテマトーデスなどの関連する自己免疫疾患、抗カルジオリピン抗体の陽性検査、ループスアンチコアグラントの存在などがあります。多施設共同FLASP（FOGSI低用量アスピリン研究）試験は、妊娠高血圧症候群およびIUGRの予防と治療における低用量アスピリンの有効性を評価するためにFOGSIによって実施されました。妊娠16週未満で低用量アスピリンを予防的に投与された患者では、IUGRと妊娠高血圧症候群の発生率が有意に減少しました。最大規模の共同試験の1つは、CLASP（妊娠中の低用量アスピリンの共同試験）でした。この試験では、早産を必要とするほど重篤な妊娠高血圧症候群を早期に発症しやすい女性に対して、低用量アスピリンの使用を推奨しました。

ヘパリン

ヘパリンは、抗凝固作用に加え、栄養膜における補体活性化を阻害することで流産を予防します。未分画ヘパリンまたは低分子量ヘパリンが使用可能です。妊娠中のヘパリン療法における主な懸念事項は骨粗鬆症です。これは、妊娠中の使用が長期にわたること、また妊娠と授乳は可逆的な骨の脱灰を引き起こすためです。脊柱の虚脱を防ぐには、十分なカルシウムとビタミンD3の摂取と適度な運動が不可欠です。ヘパリンの使用を中止すると、骨密度は改善します。

低分子量ヘパリン（LMWH）は、通常のヘパリンよりも合併症が少なく、妊娠中に安全に広く使用されています。LMWHは第Xa因子を阻害して抗血栓作用を有し、ヘパリンはアンチトロンビンIIIおよび第IIa因子への作用を通じて抗凝固作用も有します。そのため、出血はまれで、PTおよびAPTTの変化はわずかです。LMWHは1日1回投与でき、血小板減少症および骨粗鬆症のリスクを軽減します。ヘパリンとLMWHはどちらも胎盤を通過しないため、胎児合併症は報告されていません。妊娠確定から出産まで、エノキサパリン40mg/日皮下注射またはダルテパリン5000単位/日を投与します。

シルデナフィルクエン酸塩

特異的ホスホジエステラーゼ阻害剤であるシルデナフィルクエン酸塩は、妊娠中の肺高血圧症の治療薬としてますます多く使用されています。また、シルデナフィルは子宮内発育遅延および早産の治療薬としても有望視されています。Maharajら[ 13 ]は、ヒト絨毛膜動脈におけるシルデナフィルクエン酸塩の作用と作用機序をex vivoで研究しました。

一連の薬理試験により、収縮前の絨毛膜板動脈輪に対するシルデナフィルクエン酸塩の効果が調べられた。その結果、ヒト絨毛膜板動脈でホスホジエステラーゼ5のmRNAおよびタンパク質が検出された。シルデナフィルは用量依存的に血管拡張を誘発した。著者らは、シルデナフィルクエン酸塩が亜酸化窒素に対する感受性の上昇を伴うcGMP依存性メカニズムにより胎児胎盤血流を拡張すると結論付けた。Von Dadelsenら[ 14 ]は、重症早発性子宮内発育不全におけるシルデナフィルクエン酸塩療法の役割を検討した。妊娠に早発性IUGR（AC <5パーセンタイル）を合併しており、妊娠週数 < 25週または胎児体重 < 600 gの女性には、シルデナフィルクエン酸塩25 mgを1日3回、分娩まで投与された。著者らは、シルデナフィル投与による成長はAC成長の増加と関連していることを発見した（オッズ比12.9）。シルデナフィルが早発性IUGR患者の周産期転帰を改善するかどうかを判断するには、ランダム化比較試験のデータが必要である。

成長モニタリング - 胎児発育遅延

胎児の動きを数える

胎動の減少は、懸念と不安の原因となります。胎動は概日リズムに従っており、胎児の健康状態の表れです[15]。胎動の減少は、子宮内の状態が最適ではないことの指標と考えられています。胎児は慢性的な低酸素状態に対してエネルギーを節約することで反応し、それに伴う胎動の減少は酸素消費量を減らすための適応メカニズムです。

胎児心拍モニタリング

胎児心拍モニタリングでは、胎児の状態悪化と相関する変化のパターンが示されます。通常のパターンは、心拍数増加が見られないこと、心拍変動の減少、そして自発的な心拍数減少です。これらの変化は、胎児病変の重症度と胎児の在胎週数によって異なります。胎児が危険な状態にない場合でも、妊娠32週未満で心拍数増加のパターンが見られることはまれです。

HR モニタリングは胎児の低酸素症やアシドーシスの敏感な指標ですが、特異性に欠け、偽陽性の結果がかなり多く出ます。

生体物理学的プロファイル

生体物理学的プロファイルは、胎児の行動（胎児の呼吸、胎児の動き、胎児の緊張、羊水量）の超音波モニタリングと心拍数モニタリングを組み合わせたもので、胎児予備能の枯渇を検出するための感度の高い検査です。

発育遅延胎児の出産

最適な管理戦略は、胎盤機能不全を十分に代償できる未熟児の出産を避け、アシデミアの初期兆候が認められた時点で出産を推奨することです。以下の変化は胎児アシデミアの発症を示唆します。

• 胎児心拍モニタリング：加速なし、変動なしまたは最小限
• 臍動脈のドップラーグラフィー：拡張期血流なし。
• 生体物理学的プロファイル 6
• 静脈管: 心房収縮時の直接的な血流が減少または消失。

満期胎児は、分娩時の低酸素ストレスに対する高い耐性能力を有する。胎児発育不全では、肝臓および皮下組織のエネルギー貯蔵が著しく枯渇するため、この耐性能力は著しく低下する。低酸素状態ではエネルギー貯蔵が急速に枯渇し、胎児はエネルギー産生のために嫌気性代謝に切り替える必要がある。しかし、嫌気性代謝は大量の水素イオンを産生し、代謝性アシドーシスを発症する。そのため、分娩時仮死は胎児発育不全における周産期罹患率および死亡率の主因となる。したがって、臍帯ドップラー超音波検査で拡張期血流が消失または逆流していることが判明した場合は、帝王切開が適応となる。臍動脈抵抗の増大した患者では、綿密な観察下で経膣分娩を試みることができるが、これらの患者の多くでは帝王切開が予想される。

分娩中は胎児心拍数を綿密にモニタリングし、胎児機能不全を示唆する胎児心拍数の変化が認められた場合は帝王切開を行うべきである。分娩第二期には特別な注意が必要である。ほとんどの場合、第二期中はいきむことを避け、子宮収縮の影響のみで胎児が下降するのを待つことが望ましい。未産婦では第二期を2時間以上、経産婦では1時間以上延長することは推奨されない。[16]

出生時モニタリング

胎児心拍の聴診

出生時モニタリングは、主に周産期死亡や将来の神経発達障害を予防するために、胎児仮死を検出することを目的としています。徐脈、頻脈、不整脈は仮死の兆候です。

電子胎児モニタリング

陣痛は、子宮胎盤への血流を減少させたり、臍帯の位置や羊水量に応じて臍帯を圧迫したりします。血流減少は、すでに低酸素症を発症している胎児を危険にさらす可能性があります。ベースラインパラメータの変動性の低下、心拍減速、心拍数増加の欠如などの兆候は、胎児低酸素症を示唆します。

胎児パルスオキシメトリー

胎児パルスオキシメトリーは、分娩中の胎児モニタリングにおける有望な新しいツールであると考えられます。胎児の酸素化を正確かつ迅速に測定できるだけでなく、心拍モニタリングのような間接的な評価ではなく、胎児の酸素化と末梢組織の灌流を直接評価することができます。胎児パルスオキシメーターは、脈動する血管床を通過した後、吸収されない光の割合を測定します。センサーは胎児の頭部や顔面などの皮膚表面に装着されます。子宮頸管が2cm以上開いている場合、センサーの装着は容易です。[17]

頭皮の血液pH

1962年、サリングは分娩中の胎児頭皮採血法を導入しました。これは、CTGの異常な波形の解釈が困難な場合に、胎児アシドーシスの検出に有用な補助手段となります。胎盤のガス交換低下による二酸化炭素の蓄積に伴い、呼吸性アシドーシスによりpHが低下します。低酸素状態が悪化すると嫌気性代謝が促進され、乳酸と水素イオン（H+）が生成されます。低pHは、分娩時仮死を検出するための最良の指標の一つとして用いられてきました。この方法は海外の多くの医療機関で効果的に使用されていますが、インドではほとんど使用されていません。

こちらもご覧ください：胎盤機能不全 - 治療

防止

• 妊娠前の性器外疾患の治療
• 妊娠初期からの代謝障害および血圧の修正。
• 妊婦のための合理的な食事と日常生活の維持;
• 適応症に応じて、抗血小板剤（アセチルサリチル酸100mg/日、ジピリダモール75mg/日、ペントキシフィリン300mg/日）および抗凝固剤（ナドロパリンカルシウム、ダルテパリンナトリウム）を処方する。
• 適応症に応じて、乳牛の血液から抽出した脱タンパク化血液製剤（アクトベジン）200 mgを1日3回、21～30日間投与する。
• 妊娠初期からの習慣的な流産を経験している妊婦におけるゲスターゲン（ジドロゲステロン、マイクロイオン化プロゲステロン）の使用。
• マルチビタミン複合体を処方する。

予測

胎盤機能不全および子宮内胎児発育遅延（IUGR）の早期診断、妊婦への適切かつ適切な管理により、生存可能な胎児を出産予定日まで妊娠を延長し、良好な周産期転帰を得ることができます。出産予定日の選択は、一連の診断検査に基づいて行う必要があります。早期出産の場合は、新生児の集中治療および蘇生のための環境が整うかどうかを考慮する必要があります。

低出生体重児は、身体的、神経精神的発達障害や身体的疾患のリスクが高くなります。新生児に最もよく見られる症状は以下のとおりです。

• 周産期仮死、胎便吸引または持続性肺高血圧を伴う心肺適応障害。
• IUGR と未熟性の組み合わせの場合 - 新生児死亡、壊死性腸炎、呼吸窮迫症候群、脳室内出血のリスクが高くなります。
• 熱損失の増加（皮下脂肪層の減少による）または熱産生の減少（カテコールアミンの枯渇および栄養素の供給減少）による体温調節の障害。
• 低血糖（新生児の19.1％）
• 多血症および凝固亢進（ステージ I IUGR の症例の 9.5%、ステージ III の症例の 41.5% で診断されます）。
• 免疫反応性の低下（ステージ III IUGR の新生児の 50% で好中球減少症が検出され、55% で院内感染が検出されます）。

身体発達障害

低出生体重児の身体的発達は、子宮内発育遅延の原因と重症度によって様々です。中等度の子宮内発育遅延の場合、生後 6～12 か月は高い成長率が見られ、この間に子供は正常な体重と身長の比に達します。しかし、一部のデータによると、新生児は生後 6 か月以内に正常体重に達しますが、生後 47 か月は正常出生体重の子供と比較して 0.75 標準偏差の成長不足が残ります。重度の IUGR の場合、体重と身長が 10 パーセンタイルを下回る遅延が小児期だけでなく青年期にも続きます。そのため、重度の子宮内発育遅延のある 17 歳での平均身長は、男児で 169 cm、女児で 159 cm であるのに対し、正常出生体重ではそれぞれ 175 cm、163 cm になります。

神経精神発達障害

多くの研究者は、特に早産の場合、重度のIUGR（出生体重が3パーセンタイル未満）におけるIQの低下と重大な学習障害を指摘しています。そのため、5歳までの子供は、軽度の脳機能障害、運動障害、脳性麻痺、認知能力の低下を示す頻度が、正常出生体重の2.4倍になります。9歳児の16％は補習教育を必要とし、重度のIUGRの青少年の32％は、中等学校の全課程を修了することを妨げる重大な学習障害を抱えています。LM McCowan（2002）が実施した調査では、妊娠性高血圧によって引き起こされたIUGRの新生児の44％は、精神発達指数が低いことが分かりました。精神運動発達障害は、生後少なくとも3か月間母乳を与えられなかった新生児、長期入院した新生児、人工呼吸器を必要とした新生児に多く見られます。

低出生体重で生まれた成人は、冠動脈疾患、動脈性高血圧、脳血管障害、糖尿病、高コレステロール血症のリスクが高くなります。例えば、男性の場合、出生体重2,495gで心血管疾患による死亡率は119‰であるのに対し、出生体重3,856gで心血管疾患による死亡率は74‰でした。動物実験では、胎盤の栄養機能の破綻が、新生児の生存を確保するための構造的および機能的適応につながることが示されています。その後、適応ストレスを経験することで、上記の疾患の発症につながります。

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