特発性肺線維症

特発性肺線維症（特発性線維性肺胞炎）は、特発性間質性肺炎の最も一般的な形態であり、進行性肺線維症に相当し、主に男性喫煙者に発症します。特発性肺線維症の症状は数ヶ月から数年かけて進行し、労作時呼吸困難、咳嗽、細かな喘鳴（ぜいめい）などがみられます。

診断は、病歴、身体診察、胸部X線検査、肺機能検査によって行われ、必要に応じて高分解能CT、肺生検、またはその両方によって確定されます。特発性肺線維症に有効な特異的な治療法は確立されていませんが、グルココルチコイド、シクロホスファミド、アザチオプリン、またはこれらの併用療法がよく用いられます。多くの患者は治療を行っても病状が悪化し、生存期間の中央値は診断から3年未満です。

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特発性肺線維症の原因

特発性肺線維症は、組織学的には通常型間質性肺炎と定義され、特発性間質性肺炎の症例の50%を占め、50～60歳の男女に2：1の割合で発症します。現在または過去の喫煙は、この疾患と強く関連しています。遺伝的素因も存在し、患者の3%に家族歴が認められます。

特発性肺線維症は肺炎と呼ばれますが、炎症が果たす役割は比較的小さいと考えられます。環境因子、遺伝因子、その他の未知の因子が肺胞上皮損傷の初期原因と考えられていますが、特異的かつ異常な間質線維芽細胞および間葉系細胞の増殖（コラーゲン沈着および線維化を伴う）が、この疾患の臨床的発症の根底にあると考えられます。主な組織学的特徴は、線維芽細胞の増殖巣を伴う胸膜下線維化と、正常肺組織領域が点在する顕著な線維化領域です。広範囲にわたる間質性炎症は、リンパ球、形質細胞、および組織球の浸潤を伴います。末梢肺胞の嚢胞状拡張（「蜂巣肺」）はすべての患者に認められ、疾患の進行とともに増加します。この組織学的パターンは、病因が既知のIBLARではまれです。通常型間質性肺炎という用語は、明らかな原因のない特発性病変に対して使用されます。

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特発性肺線維症の症状

特発性肺線維症の症状は、典型的には6ヶ月から数年かけて発現し、労作時呼吸困難や乾性咳嗽などが含まれます。全身症状（亜熱性発熱および筋肉痛）はまれです。特発性肺線維症の典型的な徴候は、両側性で、吸気時に発生する、響き渡る乾燥した微細泡状ラ音（マジックテープを開く音に類似）です。指の末節骨がばち状になる症状は、約50%の症例で認められます。その他の所見は、病気の末期までは正常ですが、末期になると肺高血圧症や右室収縮不全などの症状が現れることがあります。

特発性肺線維症の診断

診断は、病歴、画像検査、肺機能検査、生検に基づいて行われます。特発性肺線維症は、気管支炎、喘息、心不全など、類似の臨床症状を示す他の疾患と誤診されることがよくあります。

胸部X線写真では、通常、肺の下層部および末梢部にびまん性の肺陰影増強が認められます。さらに、小さな嚢胞状の隆起（「蜂巣肺」）や、気管支拡張症の発症による気道拡張が認められる場合もあります。

肺機能検査では、典型的には拘束性の変化が認められます。一酸化炭素拡散能（DI_CO）も低下しています。動脈血ガス検査では低酸素血症が明らかになりますが、これはしばしば運動や動脈血CO濃度の低下によって増悪または検出されます。

HRCTでは、非対称性の小葉間隔肥厚および小葉内肥厚を伴うびまん性または局所性の胸膜下肺陰影、胸膜下蜂巣肺陰影、牽引性気管支拡張症が認められる。肺の30%を超えるすりガラス陰影は、別の診断を示唆する。

臨床検査は診断においてあまり重要ではありません。赤沈、C反応性タンパク質（CRP）値の上昇、高ガンマグロブリン血症がよく見られます。抗核抗体またはリウマトイド因子値は患者の30%で上昇しており、具体的な数値によっては結合組織疾患を除外できる可能性があります。

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特発性肺線維症の治療

有効性が実証されている特定の治療法はありません。特発性肺線維症の支持療法は、低酸素血症に対する酸素吸入と肺炎に対する抗生物質投与です。末期疾患では、特定の患者で肺移植が必要になる場合があります。特発性肺線維症の患者には、炎症の進行を止めるために、従来、グルココルチコイドと細胞傷害性薬剤（シクロホスファミド、アザチオプリン）が経験的に投与されてきましたが、その有効性を支持するデータは限られています。しかし、プレドニゾロン（0.5～1.0 mg/kgを1日1回3か月間経口投与し、その後0.25 mg/kgを1日1回に漸減し、3～6か月間）をシクロホスファミドまたはアザチオプリン（1～2 mg/kgを1日1回経口投与、および抗酸化剤としてN-アセチルシステイン600 mgを1日3回経口投与）と組み合わせて試すことが一般的な方法です。臨床的評価、放射線学的評価、理学療法による評価、および薬剤投与量の調整は、3ヶ月ごとから1年に1回実施されます。特発性肺線維症の治療は、客観的な反応が認められない場合に中止されます。

コラーゲン合成阻害薬であるピルフェニドンは、肺機能を安定させ、増悪リスクを低減する可能性があります。他の抗線維化薬、特にコラーゲン合成阻害薬（リラキシン）、線維化促進成長因子（スラミン）、エンドセリン-1（アンジオテンシン受容体拮抗薬）の有効性は、in vitroでのみ実証されています。

インターフェロン-γ-lb は、小規模な研究でプレドニゾンと併用した場合に良好な効果を示したが、大規模な二重盲検多国間ランダム化試験では、無病生存率、肺機能、または生活の質に対する効果は認められなかった。

肺移植は、付随する病理を患っておらず、年齢が 55 歳以下の末期特発性肺線維症患者 (特発性肺線維症患者全体の 40% 未満) の場合に成功します。

予報

診断時にほとんどの患者は中等度から重度の臨床症状を示し、特発性肺線維症は治療にもかかわらず進行することが多い。診断時の PaO2 値が正常で、生検材料の組織学的検査で検出される線維芽細胞病巣が少ないと、病気の予後は改善する。対照的に、高齢者の予後は悪化し、診断時に肺機能が低下し重度の呼吸困難がある人ではさらに悪化する。平均生存期間は診断から 3 年未満である。突発性呼吸器感染症や呼吸不全による入院頻度の増加は、患者が間近に迫った致命的転帰にあることを示し、ケアプランニングが必要となる。特発性肺線維症患者は肺がんがより一般的であるが、その死因は通常、呼吸不全、呼吸器感染症、または虚血および不整脈を伴う心不全である。

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