てんかん - 概要

てんかんは、あらゆる年齢層で発症する最も一般的かつ深刻な神経疾患の一つです。この疾患の診断と治療は大きく進歩しましたが、多くの患者にとって、既存の治療法では十分な発作抑制ができず、重大な副作用も引き起こしています。

てんかん発作は、大脳皮質の灰白質ニューロンにおける異常かつ制御不能な電気活動の爆発であり、正常な脳機能を一時的に阻害します。通常、運動、感覚、行動の障害を伴う短時間の意識変容を伴います。

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原因 てんかん

健常者においても、可逆的なストレス因子（例：低酸素症、低血糖症、小児の発熱）によって単発性てんかん発作が誘発されることがあります。可逆的なストレス因子に関連しないてんかん発作が2回以上認められた場合に診断されます。

てんかんは、病因によって症候性てんかん（脳腫瘍や脳卒中など、原因が判明しているもの）と特発性てんかん（原因不明のもの）に分けられます。特発性てんかんは遺伝的要因が関与している場合があります。

全般発作では、異常な電気活動が発症直後から両大脳半球の皮質全体に広がり、通常は意識消失が認められます。全般発作は、遺伝的要因を含む脳の代謝障害に最も多く関連しています。全般発作には、新生児発作、欠神発作、強直間代発作、脱力発作、ミオクロニー発作も含まれます。

部分発作（焦点発作）は、多くの場合、局所的な構造的異常の結果として発生します。病的なニューロン活動は、皮質の特定の領域で始まります。部分発作は、単純発作（意識障害なし）または複雑発作（意識の変化を伴うものの、完全な喪失は伴わない）のいずれかです。局所病変がある場合、そこから発生する興奮が脳の両半球を非常に速く覆い、局所症状がまだ発現していないにもかかわらず、直ちに全般発作が発現したり、短い局所発作の後に全般発作が続いたりすることがあります（これを二次性全般化と呼びます）。

病因

州	例
自己免疫疾患	脳血管炎、多発性硬化症（まれ）
脳浮腫	子癇、高血圧性脳症、心室閉塞
脳虚血	アダムス・ストークス症候群、脳静脈血栓症、塞栓性脳梗塞、血管炎
外傷性脳損傷	出産外傷、頭蓋骨骨折、穿通性外傷
中枢神経系感染症	HIV、脳膿瘍、4日間マラリア、髄膜炎、神経嚢虫症、神経梅毒、トキソプラズマ症、ウイルス性脳炎
先天異常	遺伝性疾患（例：第5日発作、テイ・サックス病などの脂質異常症）、神経細胞の移動障害に関連する疾患（すなわち、異所性）
薬	発作を引き起こすもの：コカイン、その他の中枢神経刺激薬、シクロスポリン、タクロリムス、ペンチレンテトラゾール、ピクロトキシン、ストリキニーネ。てんかん活動の閾値を下げるもの：アミノフィリン、抗うつ薬、鎮静性抗ヒスタミン薬、抗マラリア薬、一部の神経遮断薬（例：クロザピン）、ブスピロン、フルオロキノロン、テオフィリン。
広範囲の脳損傷	頭蓋内出血、腫瘍
高体温	発熱、熱中症
代謝障害	通常は低血糖、低ナトリウム血症。まれにアミノ酸尿、高血糖、低マグネシウム血症、高ナトリウム血症
圧力変化	減圧症、高圧酸素療法
離脱症候群	アルコール、麻酔薬、バルビツール酸塩、ベンゾジアゼピン

生後 5 日目の発作（良性新生児）は、健康な新生児の生後 4 日目から 6 日目の間に発症する強直間代発作であり、その 1 つの形態は遺伝性です。

特発性てんかんは通常、2歳から14歳の間に発症します。症候性発作の発生率は新生児と高齢者で最も高くなります。2歳未満の小児では、通常、発達障害、出生時の損傷、または代謝障害が原因です。成人期に発生する発作の多くは二次性であり、脳損傷、アルコール離脱、腫瘍、または脳血管疾患が原因です。症例の50%では、発作の原因が不明のままです。高齢者のてんかん症例は、脳腫瘍または脳卒中が原因であることが多いです。頭蓋骨骨折、頭蓋内出血、または局所神経欠損を伴う外傷性脳損傷後には、外傷後発作が症例の25～75%で発生します。

精神疾患を持つ人がてんかん発作を模倣する症例は、非てんかん発作または疑似発作と定義されます。

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病因

てんかん発作は、脳内の興奮性システムと抑制性システムの不均衡によって発生します。てんかん発作の種類によって、その原因となる生理学的メカニズムは異なり、脳の異なる部位への損傷も異なります。抗てんかん薬の中には、中枢神経系における抑制作用を増強し、GABA作動性神経伝達を促進するものもあれば、興奮性求心性神経伝達を弱め、グルタミン酸作動性神経系の活動を低下させるものもあります。また、神経細胞内のナトリウムチャネルと相互作用することで、ニューロンの急速な放電を阻害する抗てんかん薬もあります。1912年にフェノバルビタールが登場して以来、数十種類の抗てんかん薬が開発されてきました。しかし、あらゆる状況におけるあらゆるタイプの発作に効果を発揮する薬はないため、現在までに、他の薬よりも優れた効果を持つ薬は存在しません。そのため、薬剤の選択は正確な診断と臨床反応に基づいて行われます。

この病気に伴う多くの問題は、医学的な問題だけでなく、心理社会的な問題でもあります。薬物療法で発作を抑制できない場合は、脳神経外科手術などの他の治療法が有効な場合があります。てんかん治療の究極の目標は、この病態を根絶し、患者の生活の質を向上させることです。

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症状 てんかん

てんかん発作の前には、感覚的な前兆や精神症状（例：腐った肉の臭い、胃の中で蝶が羽ばたくような感覚）が現れることがあります。ほとんどの場合、発作は1～2分以内に自然に治まります。けいれん（通常は全身性）の直後に発作後状態が起こり、患者は深い眠りに落ちます。目覚めた時には何も覚えておらず、全身の脱力感、倦怠感、頭痛を訴えます。トッド麻痺（発作に関与する身体部位の一時的な麻痺）が現れることもあります。発作後状態は通常、数分から1時間続きます。

発作と発作の間は、この病態の患者は通常、神経学的に健康に見えるものの、高用量の抗てんかん薬によって精神運動反応が抑制されます。精神疾患または精神医学的疾患の悪化は、通常、発作自体ではなく、疾患の発症を引き起こした根本的な神経疾患に起因するものです。まれに、治療抵抗性（てんかん重積）となる場合もあります。

単純部分発作（焦点発作）

単純部分発作は、特定の運動、感覚、または精神運動の局所症状から始まり、意識喪失を伴いません。特定の症状は、脳のどの領域が侵されているかを示します。ジャクソン発作では、局所運動症状は手または足から始まり、その後四肢全体に広がります。局所発作の中には、顔面から始まり、その後、腕、そして時には脚にけいれんが起こるものもあります。局所運動発作の中には、腕を上げ、頭を動いている腕の方に向ける発作もあります。ときには全般発作になることもあります。

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複雑部分発作

複雑部分発作は、しばしば前兆を伴う。発作中、患者は一時的に周囲の状況との接触を失い、目を大きく見開いて一点を見つめる。無意識のうちに無目的な動きをしたり、不明瞭な発声をしたりする。患者は話しかけられても理解できず、時には助けを求める声にも抵抗する。てんかん発作は1～2分続き、発作後も混乱状態が1～2分続くが、何が起こっているのかをある程度理解している（痛みの刺激を意図的に避けるなど）。発作中、患者は自分を制止しようとする人を攻撃することがあるが、一方的な攻撃行動は患者の特徴ではない。

病変が左側頭葉に限局している場合、発作は言語記憶の障害を引き起こす可能性があり、右側頭葉に限局している場合は空間視覚記憶の障害を引き起こします。発作間欠期には、側頭葉型の疾患を持つ患者は全人口よりも頻繁に精神障害を経験します。深刻な心理的問題は患者の33％に、統合失調症様またはうつ病性精神病の症状は10％に認められます。特徴的なのは行動の変化、特に過度の宗教心の出現、または他者への顕著な依存、またはハイパーグラフィア（過剰な冗長さ、重要でない詳細を多く言及する衒学的執着、および強迫的な挿入傾向を特徴とする文体）、または性行動の変化です。

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部分てんかんは続く

このまれな局所運動発作は、通常、片腕または顔面の半分に発症します。発作は数秒または数分間隔で連続的に起こり、数日、数週間、時には数年にわたって持続します。成人における部分てんかんは、通常、脳組織の構造的病変によって引き起こされます。小児では、通常、慢性ウイルス感染または自己免疫疾患による大脳皮質の局所炎症過程（例：ラスムッセン脳炎）が原因です。

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全身発作

発作の最初から意識喪失や運動障害を伴って発症します。

点頭てんかん（サラーム発作）は、突然の腕の屈曲、体の前屈、脚の伸展を特徴とする。発作は数秒しか続かないが、日中に何度も繰り返すことがある。生後5歳までのみ発症し、その後は他の種類の発作に置き換わることがある。通常、器質性脳損傷の兆候がみられる。

欠神発作（以前は小発作と呼ばれていました）は、10～30秒間の意識消失と、筋緊張の消失または維持を特徴とします。患者は転倒せず、けいれんも起こりませんが、同時に突然すべての活動を停止し、危機的状況の後に活動を再開します。発作後期はなく、何が起こったのかを認識することもありません。欠神発作は遺伝的に決定され、主に子供に発生します。治療しないと、主に静かな環境で、1日に何度も欠神発作が繰り返されます。発作は過換気によって引き起こされる可能性がありますが、まれに運動中にも引き起こされます。非定型欠神発作はより長く続き、より明らかなけいれんまたは自動運動を伴い、何が起こっているのかについての意識の喪失はそれほど顕著ではありません。ほとんどの患者は、器質性脳損傷、発達遅延、およびその他のタイプの発作の病歴を持っています。非定型欠神は通常、成人期まで続きます。

脱力発作は子供に起こります。

これらは、筋緊張と意識の短期的な完全な喪失を特徴とし、転倒につながり、特に外傷性脳損傷などの傷害のリスクが大幅に増加します。

全身性強直間代発作（一次性全般性発作）は通常、不随意な叫び声で始まり、続いて意識消失、四肢、体幹、頭部の強直性けいれん、そして間代性けいれんを伴う転倒が起こります。発作中には、不随意な排尿・排便や口からの泡立ちを伴うこともあります。てんかん発作は通常1～2分続きます。二次性全般性強直間代発作は、単純性または複雑性の部分発作で始まります。

ミオクロニーてんかんは、片側または複数の四肢、あるいは体幹に短時間の電光石火のような速さで起こるけいれん発作です。このけいれんは何度も繰り返され、強直間代発作へと発展することがあります。他の両側性運動障害を伴う発作とは異なり、全身発作が起こらない限り意識は失われません。

若年性ミオクロニーてんかんは、小児期または青年期に発症します。両側性ミオクロニー発作は、通常は意識下で腕、時には下肢に単発的または短時間の不整脈性の痙攣がみられるもので、90%の症例で全般性強直間代発作へと進展します。この発作は睡眠不足や飲酒によって引き起こされることが多く、朝の起床時に発症することが多いです。

熱性けいれんは体温が上昇したときに起こりますが、頭蓋内感染の兆候があってはなりません。熱性けいれんは生後 3 か月から 5 歳までの子供の約 4% に起こります。良性熱性けいれんは、短期間で単発的かつ全身性の強直間代発作です。複雑性熱性けいれんは焦点性で、15 分以上続き、1 日に 2 回以上繰り返します。熱性けいれんの患者は、将来、反復性無熱性けいれんを発症する可能性が高く、2% が発症します。複雑性熱性けいれんのある子供、以前に神経病理の既往がある子供、1 歳未満で発作を発症した子供、家族歴にてんかんがある子供では、将来、この病気を発症および再発する可能性が高くなります。

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てんかん重積状態

てんかん発作状態では、全般性強直間代発作（2回以上の発作）が5～10分間連続して起こり、発作の合間に患者は意識を回復しません。この病態を定義するために以前採用されていた「30分以上」という発作間隔は、可能な限り迅速な医療を提供するために改訂されました。支援がない場合、1時間以上続く全般性発作は持続的な脳損傷につながり、致命的となる可能性があります。発作の発症を引き起こす多くの原因の中で、最も一般的なのは抗てんかん薬の服用中止です。複雑部分発作または欠神発作では、しばしば長期にわたる意識障害として現れます。

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行動

てんかんは、意識に影響を及ぼすこと（犯罪の実行と関連している可能性がある）、および発作間の期間における行動障害（犯罪を含む）との病因的関連がある可能性があるため、法医学精神科医の関心の対象となっています。

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オーラ

オーラは発作の主焦点であり、意識消失前に発生します。被験者は脳内の放電領域によって特定される様々な体験の存在を認識し、その後それらを思い出すことができます。典型的には、オーラは四肢の不随意運動、離散的な感覚、感情、様々な幻覚、侵入思考によって特徴付けられます。オーラは完全な発作に発展する場合とそうでない場合があります。

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完全な意識喪失

小発作のように非常に短時間続く場合もあれば、大発作のように数分間続く場合もあります。また、小発作では、急速に続く発作の結果として、昏睡状態が現れることもあると報告されています。

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てんかん性自動症

脳内の異常な電気活動パターン（通常は側頭葉）がみられる場合（様々な複雑部分発作）、複雑で部分的に意図的な活動を示すことがあります。この活動は意識が混濁した状態で行われますが、同時に体の位置や筋緊張を制御することは可能です。自動症は通常数秒から数分、通常は5分未満で持続しますが、まれにそれ以上続く場合もあります（精神運動状態）。このような患者は、外部の観察者から見ると、何かに驚いているか、この状況では不適切な行動をしているように見えます。最終的には大発作となる可能性があります。このような患者は通常、自動症の記憶が混乱しています。理論的には、例えば自動症の開始時に患者がナイフを手に持ち、その後も切る動作を続けた場合、この状態で「犯罪」が犯される可能性があります。

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フーガ

この行動障害は複雑性てんかん性自動症に類似していますが、持続時間ははるかに長く（数時間から数日間）、持続します。この間、外出したり、買い物をしたりといった行動をとることがあります。いずれにせよ、このような行動はやや奇妙に見えます。患者はそのような出来事を記憶に留めていません。てんかん性遁走と心因性遁走は実際には多くの点で重なり合うため、鑑別が非常に困難になることがあります。発作の既往、異常な脳波、そして既往歴における遁走の存在は、この点で役立つことがあります。

トワイライトステート

リシュマンは、この用語を、意識障害を伴う数時間にも及ぶ長時間の異常な主観体験に限定することを推奨しています。これは夢見心地で、ぼんやりとした行動と反応の鈍化を伴います。環境に対する反応の程度は大きく異なります。対象者は激しいパニック、恐怖、怒り、または高揚感を経験します。発作中は静かに座っている場合もありますが、突然攻撃的または破壊的な行動を爆発させる場合もあります。このような対象者は非常に易怒性で、干渉しようとすると激怒することがあります。これは「犯罪」を犯す原因となる可能性があります。これらの体験は、脳の電気的活動の乱れを伴い、多くの場合、側頭葉に局所的に現れます。この状態は大発作に至る可能性があります。

発作後状態

発作後、患者は意識を完全に回復するのが困難な場合があります。患者は混乱し、ぎこちない様子を呈します。易怒性で、攻撃的な行動（犯罪につながる可能性もある）を示すこともありますが、これは通常、他者からの望ましくない干渉に対する反応です。発作後もどかしい状態（トワイライト状態）が現れることもあります。これは数時間から数日間持続し、無気力、幻覚、感情障害、あるいは発作後妄想性精神病を特徴とします。

発作間欠期行動障害

てんかんと発作間の行動障害との関係は複雑です。てんかんの原因となった脳の変化、重症型や薬剤による脳の変化、あるいは病態に伴う心理的影響が原因となる場合もあります。また、関連する精神障害や精神疾患も、発作間の行動障害の原因として挙げられます。

上記の要因にさらされた結果、被験者は次のような症状を経験する可能性があります。

• 感情状態や性格の変化;
• 精神疾患に類似した状態
• ある程度の知的障害、または
• 性行動障害。

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感情状態、行動、または性格の変化

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発作の前駆症状

一部の患者（特に一時的なタイプの患者）は、大発作の数時間または数日前から感情状態の変化に気づきます。通常、これはイライラ、緊張、憂鬱な気分の増加を伴う不快な状態です。この感情状態は、困難な行動を伴う場合があります。このような状態では、他人を攻撃する可能性があります。

小児の行動障害

一部のてんかん（特に側頭葉てんかん）の小児は、通常の小児よりも反社会的行動を示す可能性が高くなることが示されています。こうした行動は発作とは直接関係がなく、脳損傷、家族からの悪影響、発作の種類、小児の病気に対する心理的反応、薬物療法の影響、入院または専門施設への入所の影響など、多くの要因が複雑に絡み合った結果であると考えられます。小発作の小児は、大発作の小児よりも攻撃性を示す可能性が低いです。

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個人の人格障害

現在では、明確なてんかん性パーソナリティ障害は存在しないことが一般的に認められています。かつててんかん性パーソナリティ障害に起因すると考えられていた行動特性は、現在では脳損傷、施設収容、そして旧世代の抗てんかん薬の影響が組み合わさって生じることが理解されています。攻撃性などのパーソナリティ特性は、側頭葉型のパーソナリティ障害でより多く見られます。パーソナリティ障害を呈する人はごく少数ですが、その病因は多因子性である可能性が高いです。これらの因子には、心理社会的影響、脳損傷に関連する影響、危機間の異常な電気的活動、そして抗てんかん薬の影響が含まれます。

精神的な限界

てんかんは、知的障害のある人に多く見られます。これは、両方の症状の根底にある可能性のある、脳の深部障害を反映しています。重度のてんかん発作は脳損傷につながり、すでに存在する知的障害の程度を悪化させる可能性があることは明らかです。重度の知的障害のある人の50%はてんかん発作の既往歴があります。しかし、脳損傷を除けば、子どもたちの知能は正常範囲内です。

性機能障害

多くの研究において、性欲減退やインポテンスが個人に見られることが一貫して報告されています。しかし、男性ホルモンレベルの低下という仮説を除外すると、この疾患と性機能障害との直接的な関連性は専門家によって認められていません。性欲亢進が指摘されることは稀です。稀なケースでは、側頭てんかん、フェティシズム、異性装との関連が示唆されています。文献には、側頭部の病変を外科的に切除することでフェティシズムが治癒したという症例が記載されています。しかし、本当にこの疾患の側頭型との直接的な関連性があったのか、それとも性機能障害が、この疾患による人間関係の歪みの結果であったのかは不明です。

犯罪

19世紀には、てんかんまたはその傾向は多くの犯罪者の特徴と考えられていました。さらに、当時の概念によれば、盲目的な怒りの中で犯された犯罪もてんかんの過程の兆候と考えられていました。現代の研究はこの見解を否定しています。外来診療所を訪れる患者を対象とした研究では、彼らに過度の犯罪行為は見られませんでした。同時に、グドムンドソンによるアイスランド人全体を対象としたより包括的な研究では、この病理を持つ男性の犯罪行為がわずかに増加していることが明らかになりました。ガンは、イギリスの刑務所におけるこの病理の有病率は一般人口よりも高いことを示しました。囚人の間では1000人あたり7〜8人がこの病気に苦しんでいましたが、一般人口では4〜5人でした。158人の囚人を対象とした研究では、10人が発作の直前または発作の直後に犯罪を犯したものの、自動症状態で犯罪を犯したという説得力のある証拠は得られませんでした。特殊病院に入院していた32人を対象とした研究では、2人が犯行時に錯乱後状態にあった可能性があることが明らかになった。つまり、てんかんは確かに一部のケースでは反社会的行動につながる要因となる可能性があるものの、一般的にこの関連性は個人間では発現せず、危機的状況下で犯罪が犯されることは稀である。

1. 発作そのものが原因で、精神状態が不安定な状態で犯行に及ぶこともあります。これは稀なケースです。
2. 犯罪と襲撃は偶然の可能性もあります。
3. てんかんによる脳損傷が人格上の問題を引き起こし、反社会的行動につながる可能性がある。
4. 対象者は、病気により人生で経験する困難の結果として、現象に対して強い反社会的態度を抱くようになる場合があります。
5. 幼少期の剥奪環境は、現象に対する反社会的態度を生じさせる可能性があり、また対象者をてんかん誘発因子の影響にさらす可能性もあります。
6. 反社会的な人は、通常よりも危険な状況に陥ったり、病気の原因となる頭部の怪我を負ったりする可能性が高くなります。

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脳波の変化と暴力犯罪

暴力行為が発作と直接関連して頻繁に起こる可能性は低い。典型的には、発作に関連する暴力行為は錯乱後の状態に発生し、何らかの形で状況を妨害する人々への攻撃を伴う。暴力行為は（ごく稀に）てんかん性自動症においても発生する可能性がある。また、扁桃体放電との関連で報告されている。個人による暴力行為のほとんどは、発作と発作の間に発生する。この疾患患者における暴力行為の増加に関する研究レビューでは、様々な結果が得られている。例えば、クリニックに紹介された側頭葉てんかん患者31人を対象とした研究では、14人に攻撃的な経歴があった。暴力行為は通常軽度であり、脳波やCTスキャンとは相関していなかった。しかし、このような行動は、男性であること、幼少期からの行動障害の存在（多くの場合、特別な居住施設での教育につながる）、成人期の人格問題、および知能の低さと相関していた。そしてもちろん、精神病の場合にも暴力行為が発生する可能性がある。

また、EEG の変化は暴力的な犯罪者により多く見られると示唆されている。この見解は、殺人が衝動的であったり動機がなかったりすると EEG 異常がより顕著になることを発見した古典的な研究に基づいている。ウィリアムは、暴力的な傾向のある衝動的な男性は側頭葉異常のレベルが高いと主張した。しかし、この研究結果は他の研究者によって確認されておらず、相当の注意を払って扱うべきである。例えば、ガンとボンは側頭葉てんかんと暴力の間に関連性を見つけなかった。リシュマンの頭部外傷患者に関する研究では、前頭葉の病変が攻撃性と最も頻繁に関連していることが確認された。ドライバーらは、EEG 検査官が事前に個人に関する情報を持っていない限り、殺人者の EEG と暴力的な傾向のない個人の EEG との間に有意な差を見つけることはできなかった。

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犯罪者の評価

フェンウィックは、意識障害の状態で犯罪が行われたという被験者の供述の真実性を精神科医が判断するのに役立つ次の 6 つの基準を提案しました。

1. 患者がこの病状に罹患していること、つまりこれが初めての発症ではないことを知っておく必要があります。
2. 取られた行動は、その人の特徴に反し、状況に不適切である必要があります。
3. 犯罪を隠蔽する意図や試みの兆候があってはなりません。
4. 犯罪の目撃者は、何が起こっているのかを突然認識したときの様子や、自動行為が停止したときの混乱の様子など、犯罪者の障害状態を説明する必要があります。
5. 自動症の期間全体にわたって記憶喪失が起こらなければなりません。
6. 自動症に先立って記憶障害があってはなりません。

てんかんおよびてんかん性自動症の診断は臨床診断です。磁気共鳴スペクトロスコピー、コンピュータ断層撮影、脳波などの特殊な検査は有用ですが、自動症の存在を証明または除外することはできません。

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フォーム

ICD-10では、てんかんは精神疾患ではなく神経系の疾患に分類されていますが、対象者の精神状態に及ぼす影響によってその重要性が増しています。てんかんは、全般てんかんと局所てんかん（または部分てんかん）に分けられます。

全般発作は、大発作と小発作という2つの異なる形態を持つ一次全般発作と、焦点性てんかんが視床皮質経路を捕捉し、全般発作を引き起こす二次全般発作に分類されます。二次全般発作は、前兆を伴う大発作につながる可能性があります。

大発作は、強直期、間代期、そして数分間続く意識消失期を特徴とします。小発作では、意識消失はほんの一瞬で、患者はすぐに通常の活動に戻ります。意識消失は、傍観者には一時的な「無表情」の表情、場合によっては四肢やまぶたの軽い痙攣、突然の転倒を伴う無動発作、伸ばした四肢のミオクローヌス発作によって示されます。

焦点性（部分性）てんかんでは、このような発作は大脳皮質の一部で始まります。症状は、発作が及ぶ脳の領域によって異なります。脳の一部のみが侵されている場合、意識のある感覚（前兆）が現れることがあります。感覚の性質は、放電領域を特定する手がかりとなります。焦点性てんかんはさらに、意識に影響を与えない単純部分発作（焦点性）と、複雑な動きと意識障害を伴う複雑部分発作（主に側頭葉で発生）に分類されます。

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診断 てんかん

まず、患者がてんかん発作を起こしたのが失神発作、不整脈、または薬物過剰摂取の症状ではなく、てんかん発作であったことを確認する必要があります。次に、考えられる原因や誘発因子を特定します。疾患発症時には、外来診療で早期に診断が確定している場合は、集中治療室での検査が適応となります。

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病歴

前兆、典型的なてんかん発作、舌噛み、尿失禁、発作後の意識消失および混乱は、てんかん発作を示唆します。病歴聴取においては、初回発作およびそれ以降の発作に関する情報（持続時間、頻度、発症の順序、発作間の最長および最短間隔、前兆および発作後状態の存在、誘発因子）を収集する必要があります。症候性てんかんの潜在的な原因（過去の外傷性脳損傷または中枢神経系感染症、既存の神経疾患、薬物使用または離脱、抗てんかん薬レジメンの違反、家族歴における発作または神経疾患の存在）を特定する必要があります。

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身体検査

特発性の場合は身体所見はほぼ常に正常ですが、症候性の場合は重度となることがあります。発熱と項部硬直は、髄膜炎、くも膜下出血、または脳炎を疑う必要があります。視神経乳頭の充血は頭蓋内圧亢進を示唆します。局所神経脱落症状（例：反射または筋力の非対称性）は、脳の構造的病変（例：腫瘍）を示唆します。神経皮膚疾患では皮膚病変が認められることがあります（例：神経線維腫症における腋窩斑またはカフェオレ斑、結節性硬化症における皮膚の低色素斑またはシャグリーン斑）。

勉強

診断が確定し、神経学的検査データで異常が認められない患者の場合、外傷性脳損傷や代謝障害の兆候が検出されない限り、抗てんかん薬の血中濃度の測定のみが適応となります。

これが患者の人生で初めての発作である場合、または神経学的検査で病変が見つかった場合は、局所病変や出血を除外するために脳の緊急CTスキャンが適応となります。CTで変化が見られない場合は、脳の腫瘍や膿瘍、脳静脈血栓症、ヘルペス脳炎をより高解像度で検出できるMRIが行われます。代謝障害のある患者には、臨床および生化学血液検査（グルコース、尿素窒素、クレアチニン、Na、Ca、Mg、Pレベル、肝酵素）を含む拡張臨床検査が処方されます。髄膜炎または中枢神経系感染が疑われる場合は、CTで異常が見られなければ脳のCTスキャンと腰椎穿刺が行われます。脳波検査により、複雑部分発作および欠神発作におけるてんかん状態の診断が可能です。

複雑性側頭部分発作の患者では、発作間欠期に棘波または徐波の形で脳波の変化が観察されます。全般性強直間代発作では、発作間欠期に4～7Hzの周波数で対称的な急性活動と緩徐活動のバーストが脳波に記録されます。二次性全般化発作では、脳波に病的な局所活動が認められます。3/秒の周波数の棘波は欠神発作の特徴です。若年性ミオクロニーてんかんでは、4～6Hzの周波数の複数の棘波と病的な波が記録されます。

しかし、診断は臨床像に基づいて行われるため、正常な脳波をもってしても除外することはできません。発作頻度が低い場合、脳波でてんかんと確定診断される確率は低くなります。確定診断された患者では、初回脳波検査で病理学的変化が認められない症例は30%に上り、睡眠不足後に実施する2回目の脳波検査では病理学的変化が認められるのは50%に過ぎません。脳波検査で病理学的変化が全く認められない患者もいます。

1 ～ 5 日間続くビデオ EEG モニタリングは、発作の種類と頻度 (前頭発作と疑似発作の区別) を特定し、治療の効果を監視するために使用されます。

処理 てんかん

最善のアプローチは、症候性発作の考えられる原因を排除することです。潜在的な原因が特定できない場合は、通常は2回目の発作後に抗てんかん薬が適応となります。1回（場合によっては1回のみ）の発作後に抗てんかん薬を処方することの妥当性については議論があり、潜在的なリスクとベネフィットについて患者と話し合う必要があります。

発作中は、怪我を防ぐことが最優先事項です。誤嚥を防ぐため、首を締め付ける衣服を緩め、頭の下に枕を置きましょう。舌の損傷を防ごうとするのは避けましょう。患者の歯や介助者の指を傷つける可能性があるためです。これらの対策は、家族や同僚にも伝えておきましょう。

病状の適切なコントロールが達成されるまでは、意識喪失が生命を脅かす可能性のある特定の活動（運転、水泳、登山、入浴）は避けるべきです。完全なコントロールが達成された後（通常6ヶ月以上）、予防措置（例えば、誰かと一緒にいるなど）を講じれば、これらの活動は許可されます。適度な運動と社会活動への参加を伴う健康的なライフスタイルが推奨されます。一部の症例は届出の対象となりますが（例えば、地方自治体の法律に基づき運輸局への届出）、6～12ヶ月間病理学的事象が認められない場合は、車両の運転が許可される場合があります。

コカイン、フェンシクリジン、アンフェタミンは発作を引き起こす可能性があるため、アルコールや薬物の摂取は避けることをお勧めします。また、発作閾値を下げる薬剤（特にハロペリドール、フェノチアジン）の使用も避けることをお勧めします。

家族は患者に対して、適切な行動規範を定める必要があります。過度の心配は劣等感を生みますが、それよりもむしろ支援と共感を示すことが重要です。そうすることで、これらの問題やその他の心理的問題を克服し、患者のさらなる障害を予防することができます。入院による精神科治療は、重篤な精神疾患、または薬物療法が奏効しない頻繁な重度の発作がある場合にのみ適応となります。

応急処置

ほとんどの病状は数分以内に自然に治まるため、緊急の薬物療法は必要ありません。

呼吸パラメータをモニタリングしながら、てんかん重積状態および5分以上続く発作を止めるには、緊急介入が必要です。気道閉塞の兆候がある場合は、患者を挿管し、静脈アクセスを確保した上で、ロラゼパムを0.05～0.1 mg/kgの用量で2 mg/分の速度で投与します。必要に応じて用量を増量します。ロラゼパム8 mgを投与してもてんかん発作が止まらない場合は、ホスフェニトインを10～20 EF（フェニトイン当量）/kgの用量で100～150 EF/分の速度で静脈内投与します。第二選択薬はフェニトインで、15～20 mg/kgの用量で50 mg/分の速度で静脈内投与します。発作が繰り返される場合は、ホスフェニトイン5～10 EF/kgまたはフェニトイン5～10 mg/kgを追加投与します。ロラゼパムとフェニトインの投与後も発作が持続する場合は、難治性てんかん重積状態を示しており、第3選択薬であるフェノバルビタール、プロポフォール、ミダゾラム、またはバルプロ酸の投与が必要です。フェノバルビタールは15～20 mg/kgを100 mg/分（小児の場合は3 mg/kg/分）の速度で静脈内投与します。病状の改善が続く場合は、フェノバルビタールを5～10 mg/kgの速度で、またはバルプロ酸を10～15 mg/kgの速度で静脈内投与する必要があります。上記の措置を行ってもてんかん重積状態が緩和されない場合は、患者を全身麻酔下で挿管します。最適な麻酔薬を推奨することは困難ですが、ほとんどの場合、プロポフォール（15～20 mg/kgを100 mg/分の速度で投与）またはフェノバルビタール（5～8 mg/kg（初期投与量））を投与し、その後、脳波上の活動徴候が抑制されるまで2～4 mg/kg/時の注入を続けるのが望ましいとされています。吸入麻酔薬はほとんど使用されません。てんかん発作が軽減した後、まずその原因を特定し、除去します。

頭蓋骨骨折、頭蓋内出血、または局所神経症状を伴う外傷性脳損傷を負った患者には、予防目的で抗てんかん薬の処方が推奨されます。抗てんかん薬の使用は、受傷後1週間の病理学的リスクを低減しますが、数ヶ月または数年後の外傷後てんかんを予防することはできません。受傷急性期に発作がなかった場合、抗てんかん薬療法は1週間後に中止されます。

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長期薬物治療

あらゆるタイプの危機に有効な万能薬は存在せず、患者ごとに必要な薬は異なり、時には 1 つの薬だけでは不十分なこともあります。

新規診断のてんかんでは、単剤療法が処方されます。この療法では、発作の種類を考慮して、抗てんかん薬の中から1種類を選択します。最初は比較的低用量で処方し、その後、1～2週間かけて標準治療レベル（患者の体重に基づく）まで徐々に用量を増やし、同時に薬剤への耐性を評価します。標準用量で約1週間治療した後、血中薬剤濃度を測定します。治療レベル以下の発作が続く場合は、1日あたりの用量を徐々に増やします。患者に中毒症状が現れ、病状の悪化が続く場合は、用量を減らし、2つ目の薬剤を徐々に追加します。2種類の薬剤を併用する治療では、相互作用により代謝分解が遅くなり、毒性効果が増強される可能性があるため、特別な注意が必要です。その後、効果のない薬剤の用量を徐々に減らし、完全に中止します。副作用や薬物相互作用の頻度が増加するため、可能であれば多剤併用療法（ポリファーマシー）を避け、複数の抗てんかん薬を同時に処方しないことが推奨されます。2剤目の薬剤を処方すると、約10%の患者に効果がありますが、副作用の頻度は2倍以上に増加します。追加の薬剤は、主薬である抗てんかん薬の濃度を上昇または低下させる可能性があるため、治療法を選択する際には、医師はまず薬物相互作用の側面を考慮する必要があります。

選択した薬剤で病気の症状が完全に止まったら、1～2年間は中断せずに服用を続ける必要があります。その後は、2週間ごとに10％ずつ用量を減らして、薬の中止を試みることができます。患者の約半数は、治療を行わなくても再発を経験しません。小児期からてんかんの症例が認められた場合、発作を抑制するために複数の薬剤が必要であった場合、抗てんかん療法を背景に発作が継続した場合、病気の症例が部分発作またはミオクローヌス発作である場合、および患者が過去1年間に脳症または脳波の病理学的変化を患っている場合は、再発の可能性が最も高くなります。これらの場合、抗てんかん療法の中止後1年以内に再発する患者は60％、2年目には80％に発生します。発作が最初から薬物でうまくコントロールできなかったり、治療を中止しようとしたときに再発したり、社会的理由により患者にとって極めて望ましくない場合は、治療を無期限に行う必要があります。

薬物反応が一旦発現すると、医師にとって血中濃度よりも臨床経過の方がはるかに重要になります。低血中濃度でも既に毒性作用を示す患者もいれば、高用量でも忍容性が高い患者もいます。そのため、血中濃度のモニタリングは医師にとって補助的な指標に過ぎません。抗てんかん薬の適切な投与量とは、血中濃度に関わらず、副作用を最小限に抑えて発作を完全に止められる最低用量です。

全身性強直間代発作では、フェニトイン、カルバマゼピン、バルプロ酸（バルプロ酸エステル）が第一選択薬です。成人の場合、フェニトインは1日量を数回に分けて服用するか、夜間に全量を服用します。てんかん発作が止まらない場合は、血中薬物濃度をモニタリングしながら、徐々に1日600mgまで増量することができます。1日量が多い場合は、数回に分けて服用することで、薬剤の毒性を軽減することができます。

複雑部分発作（精神運動発作）では、カルバマゼピンとその誘導体（例：オキシカルバゼピン）またはフェニトインが第一選択薬です。バルプロ酸は効果が低く、長年の臨床経験で効果が実証されているカルバマゼピンと比較して、ガバペンチン、ラモトリギン、チアガビン、トピラマート、ビガバトリン、ゾニサミドといった非常に効果的な新規薬剤の臨床的優位性は、まだ確立されていません。

欠神発作の場合は、エトスクシミドが推奨されます。非定型欠神発作または他の種類のクリーゼを併発する欠神発作の場合は、バルプロ酸とクロナゼパムが有効ですが、後者は耐性が生じることがよくあります。難治性の場合には、アセタゾラミドが処方されます。

点頭てんかん、アトニー性およびミオクローヌス性てんかんは治療が困難です。バルプロ酸とクロナゼパムが優先されます。エトスクシミドとアセタゾダミドが効果的な場合もあります（欠神発作の治療に使用される用量）。ラモトリギンは単剤療法としても、他の薬剤との併用療法としても使用されます。フェニトインの有効性は限られています。点頭てんかんでは、8～10週間のグルココルチコイド療法で良好な効果が得られます。最適なグルココルチコイド療法レジメンについてはコンセンサスが得られていませんが、ACTHは1日1回20～60単位を筋肉内投与することができます。ケトン食は補助効果がありますが、継続が困難です。カルバマゼピンは、原発性全般てんかんおよび複数のタイプを併発している患者の状態を悪化させる可能性があります。

若年性ミオクロニーてんかんでは、通常、ある薬剤（例：バルプロ酸）が有効ですが、他の薬剤（例：カルバマゼピン）は病気を悪化させるため、治療は生涯にわたります。

抗てんかん薬は、体温正常化後に再発しない限り、熱性けいれんには処方されません。以前は、早期治療によって将来の非熱性けいれんを予防できるという異なる戦略が取られていましたが、フェノバルビタールの副作用が予防効果を上回ったため、この戦略は放棄されました。

薬の副作用

すべての抗てんかん薬は、アレルギー性の猩紅熱様発疹または麻疹様発疹を引き起こす可能性があり、妊娠中に完全に安全な薬はありません。

カルバマゼピンによる治療開始後1年間は、血球数の継続的なモニタリング下で実施します。白血球数が著しく減少した場合は、カルバマゼピンの投与を中止します。用量依存性の好中球減少症（好中球数1000/mcl未満）が発現し、他の薬剤への切り替えが不可能な場合は、カルバマゼピンの投与量を減量します。バルプロ酸による治療は、肝機能の定期モニタリング（開始後1年間は3ヶ月ごと）下で実施します。トランスアミナーゼ活性またはアンモニア値が正常値の2倍以上増加した場合は、投与を中止します。アンモニア値の上昇は正常値の1.5倍まで許容されます。

妊娠中に抗てんかん薬を服用すると、胎児に抗てんかん症候群（FCT）を発症する症例が4%に上ります（最も一般的な欠陥は、口唇裂、口蓋裂、心臓病変、小頭症、発育遅延、発達遅延、指形成不全です）。最も広く使用されている抗てんかん薬の中で、催奇形性はカルバマゼピンが最も低く、バルプロ酸が最も高いです。しかし、妊娠中に症状が持続すると先天性欠損症につながることが多いため、抗てんかん薬による治療を中止すべきではありません。潜在的な利点とリスクを常に比較検討することが重要です。エチルアルコールは、どの抗てんかん薬よりも胎児の発育に非常に有害です。葉酸を処方することで、胎児の神経管閉鎖不全のリスクを大幅に低減できます。

てんかんの外科的治療

約10～20%の患者では薬物治療は効果がありません。発作が病巣の存在に関連する場合、病巣を外科的に切除することで、ほとんどの場合、著しい改善または完全な回復が得られます。外科的治療には徹底的な検査、集中的なモニタリング、そして高度な資格を持つスタッフが必要となるため、専門施設で受けることが望ましいです。

迷走神経刺激

埋め込み型ペースメーカーのような機器を用いて左迷走神経の求心性線維を周期的に電気刺激すると、部分発作の回数が3分の1減少します。ペースメーカーはプログラムされており、患者は発作の兆候を感知し、磁石で自力で作動させます。迷走神経刺激は、抗てんかん療法の補助として用いられます。副作用としては、刺激中の音声障害、咳嗽、発声障害などがあります。合併症は最小限です。刺激装置の作用持続時間はまだ確立されていません。

法的側面

てんかん自体は精神障害とはみなされていませんが、上記のことから、てんかんは精神障害と密接に関連している可能性があることは明らかです。精神障害は、あらゆる抗弁や軽減要因の探求、そして精神保健法に基づくあらゆる治療勧告の根拠となります。

しかし、裁判所は過去に、てんかんによる重度の意識障害は精神疾患として扱うべきだと主張してきました。これはサリバン事件にも反映されています。サリバンは重大な暴力行為を犯し、病的な発作に続いて錯乱状態の中でそれを行いました。弁護側は、心神喪失とは無関係の自動症を主張しました。しかし、控訴院、後に貴族院も支持したように、自動症は心神喪失に関連すると判断され、心神喪失を理由に無罪の評決が下されました。当時、裁判所は、1964年の刑事司法（心神喪失）法に基づきサリバンを心神喪失者として隔離するため、1983年の精神衛生法第37/41条を適用せざるを得ませんでした。これは、法律の改正につながった事件の一つです。したがって、現在の1991年刑事訴訟（心神喪失および無能力）法は、心神喪失の判定後に犯罪者を適切な施設に収容する裁量権を裁判官に与えています。

法改正の影響の一つとして、裁判所が判決を下す際に他の選択肢を持つようになったため、心神喪失とは無関係な自動症と心神喪失に関連する自動症の区別が重要性を低下させる可能性がある。したがって、1991年刑事訴訟（心神喪失及び無能力）法に基づき心神喪失に関連する自動症を主張することは安全であり、適切な施設に送られて監督下で治療を受けることが期待できる。