HIV認知症

HIV 認知症は、HIV および日和見微生物による脳の感染によって引き起こされる認知能力の慢性的な喪失です。

HIV関連認知症（AIDS認知症複合体）は、HIV感染後期に発症することがあります。他の種類の認知症とは異なり、主に若年層に発症します。認知症は、HIV感染、または進行性多巣性白質脳症を引き起こすJCウイルスの二次感染によって引き起こされる場合があります。その他の日和見感染症（真菌、細菌、ウイルス、原虫など）も発症の一因となります。

単独の HIV 関連認知症では、マクロファージまたはミクログリア細胞による脳深部の灰白質（基底核、視床を含む）および白質への浸潤の結果として、皮質下構造に病理形態学的変化が生じます。

HIV感染後期におけるHIV認知症の有病率は7～27％ですが、患者の30～40％は中等度の認知障害を呈することがあります。認知症の発症率は末梢血中のCD4^陽性細胞数に反比例します。

HIVによって引き起こされるエイズは、中枢神経系の損傷を特徴としますが、これは中枢神経系における緩やかな感染過程に起因するとも考えられます。神経エイズにおける中枢神経系損傷の病因は、ウイルスの直接的な神経毒性作用に加え、細胞傷害性T細胞および抗脳抗体の病理学的作用に関連しています。病理形態学的には、特徴的な海綿状変化（海綿状脳実質）を伴う脳実質の萎縮と、様々な構造における脱髄が認められます。このような変化は、特に半楕円形中心部、大脳半球の白質に多く見られ、灰白質および皮質下組織ではそれほど多くありません。顕著なニューロン死とともに、アストログリア結節が観察されます。HIV感染による直接的な脳損傷は、脱髄領域を伴う亜急性脳炎の発症を特徴とします。

臨床的には、いわゆる HIV 関連認知運動複合体が注目されており、これには次の 3 つの疾患が含まれます。

• HIV関連認知症：
• HIV関連脊髄症：
• HIV 関連の最小限の認知運動障害。

ICD-10コード

B22.0 脳症の症状を伴うHIV感染症。

エイズ認知症の原因

AIDS認知症は、特定の神経毒性HIV株、毒性gpl20タンパク質、キノロン酸、一酸化窒素およびNMDA受容体産生の刺激、酸化ストレス、アポトーシス、サイトカインおよびアラキドン酸代謝物の産生を引き起こす免疫反応、そして血液脳関門の透過性の変化とその損傷によって引き起こされると考えられています。神経細胞損傷の最も一般的なモデルの一つは、末梢からの炎症反応の副産物が血液脳関門を通過し、NMDA受容体に過剰な刺激効果を及ぼすという仮説に基づいています。これは細胞内カルシウム濃度の上昇につながり、グルタミン酸の放出と近隣ニューロンのNMDA受容体の過剰刺激を引き起こします。この仮説によれば、NMDA受容体拮抗薬とカルシウムチャネル遮断薬がこの疾患に有効である可能性があります。

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HIV認知症の症状

HIV認知症（AIDS複合型認知症、HIV脳症、亜急性脳炎を含む）は、精神運動機能の遅延、不注意、記憶喪失、物忘れ、動作の遅さ、集中力の低下、問題解決能力や読解力の低下といった症状を特徴とします。無関心、自発的活動の低下、社会からの引きこもりといった症状がよく見られます。場合によっては、非定型感情障害、精神病、または発作として現れることもあります。身体検査では、振戦、素早い反復運動および協調運動障害、運動失調、筋緊張亢進、全身性反射亢進、眼球運動機能障害などが明らかになります。認知症が進行するにつれて、局所神経症状、錐体外路性運動障害、運動過多、静的障害、運動協調、そして一般的な精神運動能力障害が加わることがあります。認知症が進行する時期には、重度の情動障害、衝動障害、行動全般の退行もみられる可能性があります。このプロセスが主に前頭葉皮質に局在することで、モリア様（愚かな）行動を伴う認知症の亜型が形成されます。

AIDS認知症は、認知障害、運動障害、行動障害を特徴とします。認知障害は、短期記憶および長期記憶の障害、思考力の低下、集中力の低下を伴う皮質下認知症症候群に代表されます。運動症状としては、歩行の変化、姿勢の安定性の低下、四肢の筋力低下、失行、書字障害などが挙げられます。最も一般的な行動障害は、情緒不安定、孤立傾向、無関心です。小児では、AIDSは脳の発達不全、部分的な発達遅延、神経症状、認知障害を引き起こす可能性があります。本項では、主に成人におけるAIDS認知症について説明します。

病気の生物学的マーカーがないため、エイズ認知症の診断は除外診断によって行われます。免疫系の活性化の兆候、細胞増多、タンパク質レベルの増加、およびHIV-1ウイルスが脳脊髄液中に検出されます。神経画像データは、エイズ認知症の診断において補助的に重要です。欧州の疫学研究によると、エイズ認知症の危険因子には、高齢、静脈内薬物乱用、男性の同性愛または両性愛、およびCD4リンパ球レベルの低下が含まれます。エイズ認知症は、エイズ患者の15～20％に何らかの段階で発症し、エイズと診断された人の7％で毎年新しい症例が登録されています。一部のデータによると、エイズ認知症患者の生存率は、認知症のないエイズ患者よりも低いです。エイズ認知症の進行速度と臨床症状はさまざまです。エイズ認知症の患者は併存する精神疾患を発症することが多く、これらの症状に一般的に処方される薬の副作用に対してより敏感です。

HIV認知症の診断

通常、 HIV 認知症の診断は、病気の原因を突き止める（探す）ことを除いて、他の種類の認知症の診断と同様です。

認知症を未治療で抱えるHIV感染患者の予後は、認知症のない患者に比べて不良です（平均生存期間は6ヶ月）。治療を受ければ、認知機能障害は安定し、健康状態の改善が見られる場合もあります。

患者がHIV感染と診断された場合、または認知機能に急性変化が認められた場合、中枢神経系感染症を検出するために腰椎穿刺、CT、またはMRIが必要です。MRIはCTよりも有益な情報を提供し、中枢神経系障害に関連する他の原因（トキソプラズマ症、進行性多巣性白質脳症、脳リンパ腫など）を除外することができます。病気の後期には、白質のびまん性高信号、脳萎縮、脳室系の拡大といった変化が認められることがあります。

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神経画像検査

構造的および機能的神経画像技術は、エイズ関連認知症の診断、予後予測、および治療方針の決定に有用となる可能性があります。エイズの重症度と、CTおよびMRIにおける基底核萎縮、白質病変、びまん性萎縮との間に相関関係が認められています。しかし、神経画像と病理学的変化との間には関連が認められていません。PET、SPECT、磁気共鳴分光法（MPQ）は、基底核の変化に対してより感度が高く、臨床症状を呈さない感染患者における脳血流低下や代謝変化を明らかにすることができます。MRSは、将来、特定の薬剤に対する反応を予測する上で重要な役割を果たす可能性があります。

他の認知症と同様に、エイズ認知症が疑われる場合は、甲状腺機能不全、電解質異常、血液の変化、その他の感染症など、症状を悪化させる可能性のある疾患を除外することが重要です。エイズ治療薬の中には認知機能に悪影響を及ぼすものもあるため、患者の服用薬も見直す必要があります。エイズ患者は延命のために抗ウイルス薬とプロテアーゼ阻害剤を継続的に服用する必要があるため、「必須ではない」薬剤を中止することがしばしば不可能です。エイズ患者ではビタミンB12の低値がしばしば認められます。ビタミンB12の投与は認知機能障害の重症度を軽減できるため、この合併症を認識することは重要です。

エイズ認知症の治療

^{HIV関連認知症の治療には、CD4陽性}細胞の数を増加させ、患者の認知機能を改善する高活性抗ウイルス薬の投与が含まれます。HIV関連認知症の維持療法は、他の種類の認知症の治療と同様です。

文献によると、抗ウイルス薬ジドブジンはエイズ性認知症に有効です。エイズ性認知症患者を対象とした16週間の多施設共同二重盲検プラセボ対照試験では、1日2000mgのジドブジン投与がプラセボ投与よりも有効であることが示され、さらに16週間投与しても効果が持続しました。ジドブジンは現在、高用量投与によりエイズ性認知症の発症を6～12ヶ月遅らせることができるため、エイズ患者（認知症の有無にかかわらず）の第一選択薬と考えられています。しかしながら、忍容性の低い副作用の発現により、一部の患者では高用量のジドブジンの使用が不可能です。

AIDS認知症において、ジドブジンとジダノシンの併用は、逐次投与および同時投与の両方で有効性が実証されています。ランダム化オープン試験では、12週間の両薬剤投与において、記憶力と注意力の改善が認められました。この改善は、ベースラインの認知機能障害を有する患者においてより顕著でした。ジドブジンとジダノシンに加えて、現在、ラミブジン、スタブジン、ザルシタビンといった逆転写酵素阻害剤が存在します。近年、ジドブジンとプロテアーゼ阻害剤（主にネビラピン）の併用が、AIDS認知症の発症リスクを低減し、認知機能を改善することが実証されています。

エイズ認知症の実験的治療法

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アテベルジン

非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤。ジダノシンおよびジドブジンに抵抗性または忍容性不良であった10名の患者を対象に、オープンラベル試験が実施されました。本剤は1日1800mgを2回に分けて12週間投与されました。試験を完了した5名の患者のうち4名に神経心理学的検査またはSPECT検査で改善が認められました。本剤は忍容性に優れていました。現在、本剤に関する追加試験が進行中です。

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ペントキシフィリン

腫瘍壊死因子アルファ (TNF-a) の活性を低下させ、エイズまたはエイズ認知症に有効である可能性がありますが、対照試験は実施されていません。

NMDA受容体拮抗薬

メマンチンはアマンタジンと構造が類似した薬剤であり、アマンタジンと同様にNMDA受容体拮抗薬です。メマンチンは、HIV-1 gp120エンベロープタンパク質に感染した皮質ニューロンの培養において細胞保護作用を示すことが示されています。実験動物およびヒトにおける本薬剤の試験が必要です。ニトログリセリンもNMDA受容体の過剰刺激からニューロンを保護する作用がありますが、この作用に関する対照試験は実施されていません。

ペプチドT

ペプチドTは、エイズ関連認知症の治療薬として試験されているオクタペプチドです。ペプチドTを12週間投与された患者1名において、フルオロデオキシグルコースPET検査で良好な変化が認められました。これは、機能的神経画像診断がエイズ関連認知症における薬剤の効果評価において重要な役割を果たす可能性を示唆しています。ペプチドTの臨床試験は現在進行中です。

ニモジピン

血液脳関門を通過するカルシウムチャネル遮断薬。ニモジピンは、NMDA受容体のグルタミン酸刺激に対する反応を低下させることで神経細胞の損傷を軽減すると考えられていますが、エイズ性認知症に対する臨床試験は実施されていません。

セレギリン

MAO-B 阻害剤。いくつかの研究によると、抗酸化作用によりエイズ関連認知症に神経保護効果がある可能性がある。

ORS14117

スーパーオキシドアニオンラジカルに結合する親油性抗酸化物質。二重盲検ランダム化比較試験において、1日240mgの投与量において、エイズ性認知症患者およびプラセボ患者において、本剤の忍容性が認められた（The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997）。

行動障害の治療

AIDS認知症は、しばしば感情障害（うつ病、躁病、または両者の併発）に加え、不安、無関心、アネルギー、意気消沈、精神病、不眠症、その他の睡眠・覚醒障害、徘徊といった症状を伴うことがあります。これらの障害の治療には、徹底的な検査を行い、原因となりうる併存疾患を除外した上で、薬物療法および非薬物療法が用いられます。AIDS認知症の非認知症状の治療原則は、アルツハイマー病の場合と同じです。