網膜剥離 - 診断

一次網膜裂孔の検出

網膜剥離の主な原因は一次性裂孔と考えられていますが、二次性裂孔が存在する場合もあります。一次性変化を特定することは非常に重要です。一次性変化には以下の特徴があります。

象限による分布

• 約 60% - 上側頭葉。
• 約 15% - 上鼻側象限。
• 約 15% - 下側頭象限。
• 約 10% - 鼻の下の四分の一。

したがって、網膜裂孔が最も多く発生する部位は上側頭象限であり、網膜裂孔が最初に検出されない場合は、将来的に詳細に検査する必要があります。

網膜剥離の約 50% に複数の裂孔が見られ、そのほとんどは 90° 以内に位置します。

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網膜剥離の構成

網膜下液は通常、重力方向に沿って広がります。網膜剥離の形状は、解剖学的に（鋸歯状構造と視神経乳頭、そして一次網膜裂孔の位置によって）限定されます。一次裂孔が上方にある場合、網膜下液はまず裂孔の方向に沿って下方に流れ、その後上昇します。したがって、網膜剥離の形状を分析することで、一次裂孔の推定位置を特定することが可能となります。

網膜下液が耳側でわずかに上昇している平坦な下網膜剥離は、同じ側半分での一次破裂を示しています。

6 時の位置に一次裂孔があると、それに対応する液体レベルを伴う下層の網膜剥離が発生します。

水疱性下網膜剥離では、通常、一次破裂は水平子午線上に局在します。

一次破裂が上鼻側象限にある場合、網膜下液は視神経乳頭に向かって移動し、その後破裂レベルまで側頭側上方に移動します。

網膜亜全剥離で網膜頂点が上方にある場合、一次裂孔は剥離の上縁付近の周辺部に位置していると考えられます。網膜下液が上方で正中線を横切る場合、一次裂孔は12時方向、つまり網膜剥離の下縁、つまり裂孔側に位置します。

一次破裂と診断された場合、予防治療の原則に従うことで二次破裂を予防できます。網膜剥離の形状は、破裂の一次性を確認するのに役立ちます。

光検における扇状像は、破裂部位の特定に診断的価値はありません。しかし、視野変化が最初に認められる象限は、網膜剥離の発生部位と一致するため、特に注意が必要です。したがって、上鼻側象限に視野欠損が認められる場合、一次破裂は下耳側象限に局在している可能性があります。

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超音波診断

Bスキャン超音波検査は、中膜が混濁し、潜在性網膜裂孔または剥離が疑われる場合に適応となります。特に、硝子体出血が最近起こり、眼底検査が困難な場合は、この検査が有用です。このような場合、超音波検査は後部硝子体剥離と網膜剥離の鑑別に役立ちます。また、平坦網膜剥離における裂孔の存在も検出できます。眼を動かしながら構造を観察するダイナミック超音波検査は、硝子体眼底症の眼における硝子体および網膜の可動性を評価するのに有用です。

間接眼底検査

倒像眼底検査では、様々な倍率のコンデンサーレンズを使用します。倍率が高いほど倍率は低くなり、作動距離が短いほど検査範囲は広くなります。検査手順は以下のとおりです。

1. 両目の瞳孔を可能な限り広げます。
2. 患者は絶対に冷静でなければなりません。
3. レンズは常に平らな部分が患者のほうを向き、虹彩と平行になるように保持されます。
4. ピンク色の反射が現れ、次に眼底が現れます。
5. 眼底の視認が困難な場合は、患者の眼に対してレンズを動かさないようにする必要があります。
6. 検査に最適な位置を選択するために、患者は目と頭を動かすように求められます。

硬化圧迫

ターゲット

強膜圧迫により、赤道より前方の網膜周辺部の視認性が向上し、動的観察が可能になります。

技術

1. 鋸状縁の12時方向の領域を検査するため、患者は下を向いてもらいます。強膜圧迫器を上眼瞼の外側、瞼板の縁に当てます。
2. 次に、患者は上を見るように指示され、その間に圧迫装置が眼球と平行な前眼窩に移動されます。
3. 医師は、眼内レンズと圧迫器に視線を合わせ、軽く圧迫します。圧迫は眼底上の軸で測定されます。圧迫器は眼球に対して接線に沿って向ける必要があります。垂直に圧迫すると不都合が生じるためです。
4. コンプレッサーは眼底の隣接領域を検査するために移動されますが、医師の視線、レンズ、コンプレッサーは常に一直線上になければなりません。

網膜地図

手法：倒像眼底検査では、像は上下左右に反転するため、チャートの上半分には網膜下層が映し出されます。この場合、チャートの反転位置は患者の眼球に対する眼底像の反転に対応します。例えば、眼球の11時の位置にU字型の断裂がある場合は、チャートの11時の位置に対応します。1時から2時の間の格子状ジストロフィー領域についても同様です。

カラーコード

• 網膜剥離の境界は、視神経乳頭から周辺方向に向かって分離されます。
• 剥離した網膜は青で示され、平坦な網膜は赤で示されています。
• 網膜静脈は青く表示されますが、動脈はまったく表示されません。
• 網膜裂孔は赤色で表示され、輪郭は青色で表示されます。網膜裂孔弁は青色で表示されます。
• 網膜の薄化は青い輪郭の赤い線でマークされ、「格子状」変性は青い輪郭の青い線でマークされ、網膜の色素は黒でマークされ、網膜の滲出液は黄色でマークされ、硝子体の混濁（血液を含む）は緑色でマークされます。

ゴールドマン3ミラーレンズによる検査

ゴールドマン 3 ミラー レンズは、複数の部分で構成されています。

1. 中央部分では後極を30°以内で見ることができます。
2. 赤道儀鏡（最も大きく、長方形の形状）により、30 から赤道までの領域を視覚化できます。
3. 周辺鏡（中型、正方形）で、赤道から鋸状縁までの領域を視覚化できます。
4. ゴニオスコープミラー（最も小さいドーム型）は、網膜の最周辺部と毛様体扁平部を視覚化するために使用できます。そのため、ミラーが小さいほど、表示される網膜の周辺領域が広くなると正しく考えられています。

ミラーの中央部分には、後部セグメントの実際の垂直像が表示されます。3つのミラーの関係は以下のとおりです。

• 鏡は検査する網膜の領域の反対側に配置する必要があります。
• 垂直子午線を見ると、画像が上から下に反転します。
• 水平子午線を見ると、画像は横方向に回転します。

技術

1. コンタクトレンズは隅角鏡検査と同様に装着します。
2. 垂直子午線を調べるときを除いて、光線は常に斜めになっている必要があります。
3. 周辺網膜のセクターを検査する場合、光線の軸は、常に各ミラーの右隅に当たるように回転します。
4. 眼底全体を視覚化するには、まず赤道鏡を使用し、次に周辺鏡を使用してレンズを 360 度回転させます。
5. 特定の領域をより周辺的に観察するには、レンズを反対方向に傾け、患者に同じ方向を向いてもらいます。例えば、12時の子午線（鏡は6時の位置に相当）に対応する最周辺領域を観察するには、レンズを下向きに傾け、患者に上を向いてもらいます。
6. 水平光線と垂直光線の両方を使用して中心レンズを通して硝子体腔を検査し、次に後極を検査します。

間接スリットランプ生体顕微鏡検査

これは、高倍率レンズ（通常+90Dおよび+78D）を用いて広い範囲を検査する方法です。レンズは従来の倒像眼底検査と同様に使用され、像は上下左右方向に反転します。

技術

1. スリットビームの幅は、その全直径の 1/4 にする必要があります。
2. スリットランプ可視化システムの軸に合わせて照明角度を調整します。
3. レンズはすぐに患者の目の前のスリットビーム領域に配置されます。
4. 赤色反射を判定し、眼底が明瞭に見えるまで顕微鏡を後方に移動します。
5. スリットランプを水平方向と垂直方向に常に調整し、レンズを固定した状態で眼底を検査します。
6. ビーム幅を広げて視野を広くすることができます。
7. より詳細な検査を行うには、レンズの倍率を上げます。
8. 周辺部の検査中は、間接眼底検査の場合と同様に、患者の視線は視覚化領域に応じて向けられる必要があります。

結果の解釈

• 若い人の硝子体は通常、均一な粘稠度と密度を保っています。
• 硝子体腔の中央部には、光学的に空洞（ラクナ）が存在することがあります。腔内容物の圧密は、硝子体膜の後部剥離（偽硝子体剥離）と誤認されることがあります。
• 硝子体剥離のある眼では、剥離した硝子体膜が確認されます。
• ワイスリングは、視神経乳頭の縁から剥離したグリア組織を表す丸い陰影で、硝子体剥離の診断に特徴的な所見です。
• 突然の閃光や目のかすみを訴える患者さんの前硝子体内に、色素封入体（「タバコの粉塵」のような形）が認められ、網膜裂孔の原因となっている可能性があります。この場合、網膜周辺部（特に網膜上半分）の綿密な検査が必要です。封入体は、破壊された網膜色素上皮細胞（RPE）を含むマクロファージです。
• 前硝子体または後硝子体腔内の複数の小さな混濁は、血液の存在を示す兆候です。
• 広い視野の条件下では、赤道網膜裂孔を検査することが可能です。

網膜剥離の鑑別診断

変性網膜分離症

症状：硝子体網膜牽引がないため、光視症や浮遊性混濁は認められません。このプロセスはほとんどの場合後極まで及ばないため、視野に変化はほとんど見られず、変化があったとしても絶対暗点として特徴付けられます。

標識

• 網膜は隆起し、凸状で、滑らかで、薄く、動きません。
• 「網膜剥離」の薄い内葉は、陳旧性の萎縮性裂孔原性網膜剥離と誤診されることがあります。しかし、網膜剥離では、内葉に境界線や二次性嚢胞は存在しません。
• 網状網膜分離症のある眼では、涙液が 1 層または 2 層になることがあります。

脈絡膜剥離

症状：硝子体網膜牽引がないため、光視症や飛蚊症は観察されません。広範囲の脈絡膜剥離を伴う視野変化がみられます。

標識

• 毛様体剥離が同時に起こるため、眼圧が非常に低くなる場合があります。
• 脈絡膜剥離は、茶色で凸状、滑らか、水疱性、比較的動かない隆起した塊として現れます。
• 強膜透過術を使わずに網膜の周辺部と鋸歯状の線を観察できます。
• 隆起は後極まで広がりません。これは、渦静脈が強膜管に入る部分で上脈絡膜と強膜が強く癒着しているために制限されるからです。

ぶどう膜滲出症候群

ぶどう膜滲出液症候群は、滲出性網膜剥離を伴う脈絡膜剥離を特徴とする、まれな特発性疾患です。ぶどう膜滲出液症候群の消失後も、特徴的な斑点状の残存がしばしば観察されます。

ぶどう膜滲出液は、脈絡膜剥離を合併した網膜剥離、または前脈絡膜の環状黒色腫と間違われることがあります。

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