小児における敗血症

今日まで、子供の敗血症は、小児期の患者の間で病院死亡率の主要な原因のままである。 

過去10年間に、子供は大人で採用された敗血症の定義を、SSERのための異なる臨界閾値を用いて使用してきた。一方、重度の敗血症を患っている病気の子供のうち、付随疾患（免責されたものを含む）を有する子供の割合が成人のそれを上回ることが知られている。

現在、敗血症は、疑わしいまたは証明された感染（細菌、ウイルス、真菌またはリケッチア起源）との全身性炎症反応として理解されている。

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重度の敗血症は、1歳未満の子供の死亡原因のうち4番目であり、2番目の原因は、1歳から14歳までの子供の死亡原因のうちの1つです。1995年には、致死率が10.3％（すなわち、4,300人の患者、全児童死亡率の7％を占める）の米国の小児において、42,000を超える細菌性または真菌性敗血症があった。米国の小児における敗血症治療の費用は、年間17億7000万ドルです。

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敗血症の分類

全身性炎症反応の症候群は、以下の4つの基準の少なくとも2つの存在であり、その1つは必然的に異常な温度または白血球の数である。

1. 中心温度> 38.5℃または<36.0℃、
2. 頻脈、1歳未満の子供のために、30分以上（外部と痛みを伴う刺激のない状態で、長時間の薬物時間）年齢ノルムから2次偏差を超える平均心拍数として定義 - 徐脈、年齢番目の10未満の平均心拍数と定義30分以上持続する（外部の迷走神経刺激先β遮断又は先天性心疾患の非存在下で）パーセンタイル、
3. 全身麻酔または神経筋疾患に関連しない、年齢基準からの2つの二次偏差を超える呼吸運動の平均頻度、または急性疾患における換気の必要性、
4. 白血球の数は正常（化学療法による二次白血球減少ではない）または未成熟好中球の10％超である。

感染 - 推定または証明（播種病原体感染または正のPCRデータの組織学的確認）感染の高い確率に関連する任意の病原体または臨床的症候群に起因します。プルーフ感染は、正の臨床所見または説明イメージング又は臨床検査（無菌の液体中の白血球及び体腔、または紫色点状出血の発疹又は急性血小板減少性紫斑病、X線写真上の肺浸潤、腸穿孔）を含みます。

敗血症 - SSRMは、感染の疑いがある、または証明された感染の存在下、またはその結果として生じる。

重症敗血症 - 敗血症に加え、次の心血管臓器機能障害、又は急性呼吸窮迫症候群、または他の器官系（呼吸器、腎臓、神経、血液及び肝）の機能不全の2つ以上のいずれ。

敗血症性ショック - 敗血症および心臓血管器官機能不全。

小児敗血症の定義と分類は、SIRS基準は小児の重症敗血症の治療のために組換えヒト活性化プロテインCの臨床試験（ENHANCE）で使用された、撮影しました。専門家は、小児では頻脈および頻呼吸が多くの病理学的プロセスの非特異的症状であることを考慮に入れている。この点で、大人と子供の間SIRSの定義における主な違いは、小児の生産SIRSの診断のために必要とされているという事実にある、または体温や白血球数の変化の変化（子におけるSIRSは、単に呼吸困難および頻脈に基づいて診断することはできません）。さらに、いくつかの基準は、子供の年齢を考慮して変更する必要があります。特に、徐脈は、新生児や乳児のSIRSの徴候である可能性がありながら、それ以上の年齢の子供たちが遅い心拍数 - predterminalnogo状態の兆候。低体温（体温が36℃未満）は、特に乳幼児に重度の感染症を示すこともあります。

体温が38.5℃を超えると、特異性が増し、集中治療の性質に影響します。時間的または腋窩的アクセスによる足指の測定温度は、十分に正確ではない。中心温度は、直腸カテーテル、尿カテーテルまたは中心カテーテル（肺動脈内）で測定する必要があります。

成人および幼児では、敗血症性ショックの診断基準が著しく異なる。小児ショックにおける灌流の症状を軽減（低体温時に存在しなくてもよい）頻脈のように定義される（末梢パルス減衰中央に比べて、その充填を変更する、2以上、大理石及びコールド四肢までの時間の増加を充填キャピラリーは、尿量の減少しました）。ショックの後期看板、循環代償不全の発現系で、子供にこれらのショックは低血圧の出現の前に長い発生する可能性があります - 私たちは、子供の低血圧があることを覚えておく必要があります。

上記の点には根拠の根拠がないことに注意すべきである。したがって、提示される情報は、専門家の意見と医学文献のデータに基づいている。

SSRMと臓器不全の臨床的な違いは、子どもが成長するにつれて生じる生理学的変化に大きく依存するため、患者の年齢特性を考慮する必要があります。このため、小児における敗血症の定義は、生物学的、および実際の年齢および検査室データの両方に依存する。敗血症の特徴を考慮に入れて、臨床的および生理学的に有意な6つの年齢群、ならびにSSERの徴候の閾値診断値が提案された。

重度の敗血症の定義に関連する子供の年齢層

新生児	人生の0-7日
新生児	1週間〜1ヶ月
幼児	1ヶ月〜1年
未就学児	2-5歳
学童	6-12歳
ティーンズ	13〜18歳

これらの年齢群は、侵襲性感染の可能性のある特徴、年齢特異性、抗生物質療法および年齢に関連する心肺生理学的変化を考慮して決定された。年齢階調度の重要な特徴は、新生児を2つのグループに分けて7日間まで、そして7日間から1ヶ月に分けることです。

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重症敗血症の小児における臓器機能不全の診断基準

静脈流体40ミリリットル/ 2時間キロ（収縮期血圧は、年齢規範から二次偏差に低減される）、または正常範囲内の血圧を維持するために、昇圧のために必要な（ドーパミンまたはドブタミン5 UG /にもかかわらず低血圧症 - 心血管障害分または以下の症状の5へのノルエピネフリンまたはエピネフリン）、または2のいずれかの用量kgあたり：

1. 代謝性アシドーシス（5mmol / lを超える塩基の欠乏）、
2. 4ミリモル/ lを超える乳酸血症、
3. 乏尿（利尿は<0.5ml / kg /時、新生児は1ml / kg /時）、
4. キャピラリー充填時間を5秒以上に延長し、
5. 皮膚直腸温度勾配が3℃を超える

先天性心疾患（青色のタイプまたはそれに伴う肺病変がない場合）またはpACO2> 60 mmの場合、pO2 / FiO2 <300の呼吸器機能障害。。st、または20 mm。。アート。通常のpACO2以上、またはSa2> 92％を維持するためにFiO2> 0.5の必要性、または機械的換気の必要性がある。

グラスゴー昏睡スコア<11ポイントまたは精神状態の急変に伴う神経学的機能不全評価、グラスゴー昏睡スコアの低下3ポイント。

血液学的機能不全-血小板数<80h10 ⁹ / Lまたは（慢性血液悪性腫瘍のための）最大量の50％減少過去3日間。

腎機能障害 - 血漿クレアチニンは基準値の2倍、または基準値から2倍増加した。

肝機能障害：

• 総ビリルビン濃度>68.4μmol/ l（新生児を除く）、
• ALT活性は年齢標準より2倍高い

敗血症の微生物学的診断には、感染および末梢血の重大な焦点の調査が必要である。同じ病原性微生物が両方の遺伝子座から単離される場合、その病因的役割は証明されたと考えられる。敗血症の無疾病の兆候 - あなたが感染し、末梢血のサイトから種々の病原体を選択すると、その菌血症（全身循環中の微生物の存在を）覚えておく必要があるときにそれらのそれぞれの病因的意義を評価する必要があります。SSRSの臨床上および臨床上の証拠のない微生物の検出は、敗血症としてではなく、一時的な菌血症とみなされるべきである。

典型的な病原性微生物（黄色ブドウ球菌、肺炎、肺炎球菌、真菌）を単離する場合、1つの陽性結果で診断に十分である。真菌血症を確認するために皮膚腺腫を割り当てる場合、2つの血球培養が必要である。

一部の専門家は、今後5年以内に25％の死亡率を減少させるために、重症敗血症や敗血症性ショックの小児患者を行うの早期の積極的な戦術をお勧めします。小児における複合ICU敗血症は、（外科医と一緒に）感染のソースを監視する、十分な抗生物質療法、多添付集中治療及び器官に関連する障害の予防を含むべきです。

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小児における敗血症の治療

抗生物質療法

集中的な敗血症治療の最も重要な要素は、敗血症の初期の十分な経験的抗菌薬療法がその合併症の致死率および頻度を減少させるのに役立つので、抗生物質である。従って、敗血症に対する抗生物質は、病理学的診断を確立し、細菌学的検査の結果が得られるまで緊急に処方されるべきである。細菌学的検査の結果を受けた後、分離した微生物叢の感受性を考慮に入れて抗生物質療法レジメンを変更することができる。

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小児における敗血症の治療のための抗生物質（単一）の用量

ペニシリン

アモキシシリン/クラブラン酸塩	アモキシシリン30mg / kg 2回/日	アモキシシリン30〜40mg / kg 3回/日
アンピシリン	50mg / kg 3回/日	50mg / kg 4回/日
オキサシリン	50mg / kg 3回/日	50mg / kg 4回/日
チカルシリン/クラブラン酸塩	80 mg / kg 2回/日	80 mg / kg 3回/日

抗相乗作用のないI-III世代のセファゾリン

セファザリン	20 mg / kg 2〜3回/日	30mg / kg 3回/日
Cefotaxim	50mg / kg 3回/日	30〜50mg / kg 3回/日
セフトリアクソン	1日1回50mg / kg	1日1回50-75mg / kg
セフロキシム	50mg / kg 3回/日	50mg / kg 3回/日
アンチイソグネノイ活性を有するセファゾリンI-IIIの生成
セフェピム	30mg / kg 3回/日	30mg / kg 3回/日
セフォペラゾン	30 mg / kg 2回/日	30mg / kg 3回/日
セフタジジム	50 mg / kg 2〜3回/日	50mg / kg 3回/日
セフォペラゾン/スルバクタム	セフォペラゾン20mg / kg 2回/日	セフォペラゾン20mg / kg 2回/日

カルバペネム

メロペネム	20mg / kg 3回/日	20mg / kg 3回/日
イミペネム/シラスタチン	| | 15 mg / kg 4回/日|	15 mg / kg 4回/日

アミノグリコシド

アミカシン	7.5〜10mg / kg 1日1回	10〜15mg / kg 1日1回
ゲンタマイシン	2-4 mg / kg 2回/日	4 mg / kg 2回/日
Netilmitsin	4-6mg / kg 1日1回	5-7mg / kg 1日1回

フルオロキノロン類

シプロフロキサシン

該当なし

5-10 mg / kg 2回/日

抗嫌気活性を有する製剤

メトリック

3.5mg / kg 2回/日

7.5mg / kg 2回/日

抗ステロフィココッカス活性を有する薬物

バンコマイシン	20 mg / kg 2回/日	20〜30mg / kg 2回/日
リネゾリド	10mg / kg 2回/日	10mg / kg 2回/日
リファンピシン	5 mg / kg 2回/日	5 mg / kg 2回/日
フシジン	20mg / kg 3回/日	20mg / kg 3回/日

抗真菌活性を有する製剤

アンフォテリシンB	0.25~1mg / kg 1p / d	0.25~1mg / kg 1p / d
ボリコナゾール	情報なし	8mg / kg 2 p / 1日目、次いで4μg2回/日
Kaspofungin	50 mg / m2 1回/日	50 mg / m2 1回/日
フルコナゾール	10〜15mg / kg 1日1回	10〜15mg / kg 1日1回

血液の適切な微生物学的研究を行うためには、以下の規則を遵守しなければならない。

• 研究のための血液は、抗生物質の選定前に募集する必要があります。抗生物質療法がすでに行われている場合、薬物を投与する前に血液を採取する必要があります。発熱高での血液サンプリングは、方法の感度を増加させない。
• 検査のための血液は、末梢静脈から補充されるべきである。
• カテーテル関連の敗血症が疑われる場合にのみ、静脈カテーテルから、血液を微生物検査のために募集すべきである。この場合、無傷の末梢静脈および疑わしいカテーテルから採取した血液の定量的な細菌学的検査を同時に行う必要があります。同じ生物から単離された両方のサンプルが、静脈からの定量的比率obsemenonnostiサンプルおよびカテーテルが5以上である場合には、カテーテルは、おそらく、敗血症の源であり、それは除去されなければなりません。

末梢静脈穿刺の時点で徹底した皮膚治療、中程度のバイアルキャップ、アダプターを使用した市販の採血システムを使用することで、サンプルの汚染度を3％以下に低減することができます。

既に最初の処理工程における抗菌薬の経験的な選択は、感度の異なる潜在的な病原体の広範なリストを考慮して、時には組み合わせて、活性の高い十分なスペクトルを有する抗生物質を利用します。腹腔および口腔咽頭に主焦点を位置させるとき、嫌気性微生物の感染過程に関与することも疑うべきである。敗血症の経験的治療を開始するプログラムを決定する別のパラメータは、疾患の重篤度である。OPAを伴う重症敗血症は、敗血症性ショック及び端末の致死率の高い割合を有しているので、重症敗血症児における抗菌療法の最大使用モードは、治療の初期段階で行う必要があります。十分な抗生物質療法の早期適用が死亡リスクを減少させるという事実のために、抗生物質有効係数はそのコストの要因を支配すべきである。

さらに、敗血症の抗菌治療の開始モード合理的な選択は、ソース（フォーカス）感染症の局在にするだけでなく、感染症の発生状況にはないだけ依存している（市中または院内）。また、すべての潜在的な病原体の報道だけでなく、感染の経過に参加する機会だけでなく、計画している、微生物（いわゆる問題の生物）の多剤耐性病院の株がこれらには、多くのグラム陽性（メチシリン耐性ブドウ球菌、ペニシリン耐性肺炎球菌、多剤耐性腸球菌）およびグラム（KL 。ニューモニエ、大腸菌、セラチアmarcesens、緑膿菌、ステノトロホモナス・マルトフィリア、アシネトバクター属）の細菌。この点で、重症院内敗血症の最適モードの経験的治療 - 活性の広いスペクトルおよびグラム陰性細菌の「問題」株間抵抗の最も低いレベルを有する薬物として、このアプリケーションのカルバペネム（メロペネム、イミペネム）。イミペネム子を割り当てるとき（M。E.が患者に投与された薬物は、一日にわたる単一バイアルから受け入れられない）が使用できなくなる調製した溶液を1時間以内に使用しなければならないことを覚え、さらにれなければなりません。さらに、脳組織へのよりよい浸透をメロペネム、従って髄膜炎の中で敗血症における選択薬としての、イミペネムはtsilastatinovogo成分の結果として、痙攣を引き起こす可能性がBBBの透過性に破壊されます。

同定されていない主要な焦点を有する敗血症の抗生物質療法

発生条件	第1列の手段	代替薬
病院外の設定で敗血症が発生した	アモキシシリン/クラブラン酸塩（スルバクタム） - アミノグリコシド	シプロフロキサシン+ メトロニダゾール
	アンピシリン/ sulbaktam aminoglikozid
	シトリプラクトン±メタノール
	Cefotaxim±metricnol
病院で開発されたSPONのない敗血症	ゲフェフィム±メタドリズ	メロペネム
	セフォペラゾン/スルバクタム	イミペネム
		Ceilingzidim±metrizol
		シプロフロキサシン+ メトロニダゾール
病院で発生した敗血症、SPONの存在	メロペネム	Cefepim + Metrostats
	イミペネム	セフォペラゾン/スルバクタム
		シプロフロキサシン± メトロニダゾール

リネゾリド又はバンコマイシンの追加の目的、ならびに全身性抗真菌薬（フルコナゾール、カスポファンギン、ボリコナゾール）の実現可能性を評価すべきであるこれらのレジメンの故障の場合。

病因学的に有意な微生物が血液または感染の主要な焦点から検出される場合、治療の有効性を著しく高める感受性を考慮して、異栄養療法を行うことが可能になる。

敗血症に対するエストロゲン療法の推奨事項

グラム陽性菌
黄色ブドウ球菌（Staphilococcus aureus）、表皮ブドウ球菌（Staphilococcus epidermidis）	オキサシリン	アモキシシリン/クラブラン酸塩
	セファゾリン	セフロキシム
ああ
黄色ブドウ球菌（Staphilococcus aureus）、表皮ブドウ球菌（Staphilococcus epidermidis）	バンコマイシン	リファンピシン+コ - トリオキサゾール（シプロフロキサシン）
	リネゾリド
OP		フジジン+コ - トリオキサゾール（シプロフロキサシン）
ストレプトコッカス・ビリダンス	アンピシリン	バンコマイシン
	ベンジルペニシリン	Cefotaxim
		セフトリアクソン
肺炎連鎖球菌	Cefotaxim	アンピシリン
	セフトリアクソン	ベンジルペニシリン
	セフェピム	バンコマイシン
		メロペネム
		イミペネム
Enterococcus faecalis	アンピシリンとゲンタマイシン	バンコマイシン±ゲンタマイシン
		リネゾリド
エンテロコッカス・フェシウム	リネゾリド	バンコマイシン+ゲンタマイシン
グラム陰性菌
そして大腸菌、	アモキシシリン/クラブラン酸塩	メロペネム
Pミラビリス	Cefotaxim	イミペネム
	セフトリアクソン	セフェピム
		シプロフロキサシン
K.ニューモニエ	メロペネム	アミカシン
P尋常性	イミペネム	セフェピム
		セフォペラゾン/スルバクタム
		Cefotaxim
		セフトリアクソン
		シプロフロキサシン
エンテロバクター属種	メロペネム	アミカシン
シトロバクター属種	イミペネム	Cefotaxim
セラチア属種	セフェピム	セフトリアクソン
		シプロフロキサシン
アシネトバクター属種	メロペネム	アンピシリン/ sulbaktam
	イミペネム	セフタジジム+アミカシン
	セフォペラゾン/スルバクタム	シプロフロキサシン+アミカシン
P.緑膿菌	メロペネム	セフォペラゾン/スルバクタム +アミカシン
	セフタジジム+アミカシン	シプロフロキサシン±アミカシン
	セフェピム+アミカシン	イミペネム
Burcholdena cepacica	メロペネム	セフタジジム
	シプロフロキサシン	セフォペラゾン
		コ - トリオキサゾール
ステノトロホモナスマルトフィリア	コ - トリオキサゾール	チカルシリン/クラブラン酸塩
カンジダ種	フルコナゾール	ボリコナゾール
	Kaspofungin	アンフォテリシンB

嫌気性微生物は、敗血症の全ての形態において臨床的意義を持っていないが、主に腹部の一次病変の局在化（しばしばバクテロイデス属）または軟組織（クロストリジウム属ら）。これらの例では、抗嫌気性活性を有する抗生物質療法の任命をお勧めします。SS-ラクタムカルバペネムを保護し、嫌気性菌に対して高い活性を示し、そして（モキシフロキサシンを除く）単独療法のセファロスポリン、アミノグリコシドおよびフルオロキノロン系で使用することができる嫌気性菌に対する臨床的に有意な活性、そのため彼らは、メトロニダゾールと組み合わせる必要がありません。

真菌敗血症は、死亡率が50％を超える最も重篤な疾患の形態に分類される。集中治療の実施において、真菌の敗血症は、しばしば、カンジダ症および急性散在性カンジダ症と呼ばれる。カンジダ血症は、カンジダ属の一回の排出を指す。体温が38℃以上に上昇したとき、またはSSERの他の徴候があるときに採取したときに採取する。急性播種性カンジダ症は、深部組織の敗血症の菌学的または組織学的兆候とのカンジダ症またはカンジダ属の2つ以上の滅菌正常座からのカンジダ属の分離との組み合わせとして理解される。

残念ながら、真菌敗血症の治療の可能性は、アムホテリシンB、カスポファンギン、フルコナゾールおよびボリコナゾールの現在4つの製剤に限定されています。抗真菌剤を選択する際に、それら（C.グラブラタ、C。クルセイ、C。パラプシローシス）のいくつかは、多くの場合、アゾール類に耐性があるが、アムホテリシンBに敏感残っているので、カンジダ属レベルのアイデアを持っていることは重要である、とはるかに少ない毒性微生物カスポファンギンにあります。また、我々は真菌の重複感染の予防のためにフルコナゾールの不当頻繁な投与を覚えておく必要がありますアゾールへの耐性も、C。アルビカンスの株の選択につながるが、カスポファンギン、通常敏感です。

抗菌治療の使用は、真菌の重複感染を予防する目的で抗真菌薬の同時投与の必要性を意味しないことを覚えておくべきである。侵襲性カンジダ症の一次予防のための抗真菌薬の使用は、この合併症（未熟児、免疫抑制、反復腸穿孔）のリスクが高い患者にのみ推奨される。

抗生物質療法のスキームを選択する際には、肝臓や腎臓の機能も考慮する必要があります。OPNは急性PNにおけるフルコナゾールの用量調節を必要とし、バンコマイシン、アミノグリコシドを禁忌すると、新生児高ビリルビン血症は、セフトリアキソンを使用しない、メトロニダゾール、アムホテリシンB.

敗血症に対する抗菌療法の充足基準：

• 感染の主な臓器症状の陽性動態。
• SSERの徴候がない。
• 消化管の機能の正常化。
• 血液白血球数と白血球数の正規化。
• 陰性の血液培養。

細菌感染（発熱または白血球）のひとつ符号を保存する抗生物質治療の継続のために絶対的な指標とは見なされません。血液検査で悪寒、変更せずに、単離された微熱（範囲37,9°Cにおける最高気温）は、通常、中程度の白血球増加（9-12h10保存として継続的抗生物質の指標ではない⁹左シフトとの他の徴候の非存在下で/ l）を細菌感染。

永続的な臨床応答の非存在下で5-7日間の抗生物質治療を適切にする合併症または感染フォーカスの他の局在を検索するためにさらに検討（超音波、CT、MRIなど）を行う必要があります。また、当社は、骨髄炎、心内膜炎の背景に敗血症では、化膿性髄膜炎が原因上記の体に効果的な薬物濃度の困難達成に抗生物質治療の長い期間が必要であることを覚えておく必要があります。黄色ブドウ球菌によって引き起こされる感染症では、通常、抗生物質療法のより長いコース（2〜3週間）が推奨されます。

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敗血症の輸液輸血療法

集中注入療法は、敗血症の初期治療措置を指す。その目標は、bccの欠損を補填し、適切な組織灌流を回復させ、毒性代謝物および炎症促進性サイトカインの血漿濃度を低下させ、恒常性障害を正常化することである。

全身性低血圧では、40ml / kgの容量で2時間静脈注射する必要があります。その後、子供は、必要に応じて、利尿治療の背景に対して、自分の年齢のための最大許容1日量の液体を受け取らなければならない。

小児における敗血症のための注入媒体のタイプの選択に関する明確な推奨は現在利用可能ではない。これは、クリスタロイド（平衡塩類溶液、等張性塩化ナトリウム溶液、5％グルコース溶液）およびコロイド（アルブミン、ヒドロキシエチルデンプン溶液）として使用することができる。クリスタソリューションが悪影響コロイドはまた、円形の漏出症候群の背景に長く血流中を循環し、主にORCを高め、アナフィラキシー様反応を引き起こさない、止血に影響を与えません。一般に、子供（特に新生児）に合成コロイドを使用した経験は、成人患者よりも有意に少ない。これに関して、血液量減少の存在下での生後1年の新生児および小児において、選択される薬物は、アルブミン（10〜20ml / kg）の溶液と組み合わせてクリスタロイドとみなされる。高齢の小児では、注入療法プログラムの組成は成人とは異なり、低体温、ICEの存在および期、末梢浮腫の存在およびアルブミンの濃度に依存する。ソーダまたはトロメタモール（トリスアミン）の溶液は、pH> 7.25で投与すべきではない。

重度のARDSでは、静脈内アルブミンが肺間質に浸透し、ガス交換を悪化させる可能性があることを覚えておく必要があります。重いODNはアルブミンを5ml / kgでの試験用量を入力して30分以内に酸素の劣化が発生しない場合、ガス交換の評価のために注入を中断しなければならないこのため、アルブミンの残量を導入することが可能です。FFP、寒冷沈降物の輸血は、ICEの臨床徴候の存在下でのみ示される。赤血球の輸血に関しては、小児敗血症におけるそれらの使用に関して明白な推奨はない。ほとんどの専門家は、100g / lの敗血症のためにヘモグロビンを維持することを推奨している。FFP輸血とドナーの赤血球の必須条件 - 白血球フィルタの使用、ドナーリンパ球は、SIRSとARDSの症状の増悪に重要な役割を果たしているよう。

敗血症の変圧作用および血管作用作用

40ml / kgの液体を2時間静脈内投与した後、または10〜12mmのCVPを達成した場合。。アート。BPは年齢基準を下回り、カテコールアミン（ドーパミン、ドブタミン、エピネフリン、ノルエピネフリン）の注入を開始する必要があります。小児におけるSwan-Ganzカテーテルの使用不能およびCB測定のための熱希釈法と関連して、カテコールアミンを選択する場合、EchoCGデータに焦点を当てる必要があります。LVEFの低下が最大40％以下であれば、5-10μg/（kg×分）の用量でドーパミンまたはドブタミンの注入を開始すべきである。10μg/（kg×分）の単剤療法が血行力学の安定化をもたらさない場合、ドーパミンとドブタミン注入の組み合わせが可能である。全身性低血圧は、通常、左心室駆出率（40％）（ - 許容可能な値ADを達成するために、上記分あたり0.02 UG / kgの用量で）選択ノルエピネフリンまたはエピネフリンの考え薬物で観察した場合。エピネフリン注入およびドーパミンおよびドブタミンの組合せを投与する場合、安定した循環を維持するのに不十分[10 G /（分×kg）を毎以上での用量] LVEFにおける減少を示します。

幼児の場合、フランク・スターリング法は効かず、CBの減少を補う唯一の方法は高い心拍数であることを覚えておく必要があります。これに関して、頻脈を伴って、子供は戦うことができず、低CBの状態の抗不整脈薬は禁忌である。

栄養サポート

敗血症におけるPNSの発症には通常代謝が伴う。オートカニバリズム（自己細胞の材料によるエネルギー需要のカバー）は、PONの症状の悪化を招く。これに関して、適切な栄養補助の実施は、敗血症において抗生物質治療と同じ重要な役割を果たす。栄養補助の方法の選択は、栄養不足と胃腸障害 - 経口経腸栄養、プロービング、非経口栄養、混合栄養の重症度に依存する。

腸内栄養は、子供をICUに入院させてから最初の24〜36時間に、できるだけ早く開始すべきである。経腸栄養のための出発混合物として、後に（胃腸管の機能の正常化の背景に）標準適応乳混合物への移行を伴う子供のための半元素経腸製剤を使用することが必要である。一回摂食の開始量は3〜4ml / kgであり、続いてそれを年齢標準に段階的に2〜3日間増加させる。

敗血症における非経口栄養は、腸内給餌に完全に入ることが不可能である場合に示され、他の条件におけるそれとは異ならない。覚えておくべき唯一のことは、急性期では、一定の年齢のために最小量のエネルギーを導入する必要があり、安定した代謝の段階に最大エネルギー量が導入されることです。敗血症におけるグルタミン（ジペプチド）による経腸および非経口栄養の濃縮が、院内死亡率および罹患率を減少させるのに役立つという証拠があった。

栄養サポートに対する禁忌：

• 難治性ショック（エピネフリンまたはノルエピネフリンの注入に対する低血圧、0.1μg/ kg /分以上）。
• 意識のない動脈低酸素症。
• 代償性代謝性アシドーシス。
• 衰弱していない血液量減少。

活性化プロテインC

多施設研究（PROWESS、ENHANCE）中に得られたデータから判断すると、活性化プロテインC（ジグリス）の出現は、成人における重度の敗血症の治療において重要なブレークスルーになっている。一方、このガイドを作成する時点で、子ども（RESOLVE）における活性化プロテインCの有効性に関する研究は完了していない。それにもかかわらず、得られた予備的データにより、PONおよび小児における重度の敗血症におけるその投与を推奨することが可能になる。

小児における活性化プロテインCの使用に対する適応 - 敗血症OCHまたはODNの存在。活性化プロテインCの注入の目的地に関連する心血管機能不全下、40ミリリットル/ kgの量で2時間、流体の導入にもかかわらず、> 5グラム/ドーパミンまたはドブタミンの毎分kg、または任意の用量においてエピネフリン/ノルエピネフリン/フェニレフリンの必要性を理解します。呼吸機能障害は、侵襲的機械的換気における敗血症の背景の必要性が理解されている。活性化プロテインCの使用の特異性は、上記の適応症の出現後最初の24時間におけるその使用である。調査によると、強化、活性化プロテインCの注入は、臓器不全の発症の最初の24時間以内に開始された患者の死亡率は、注入の後に開始した群に比べて低かったです。24mcg / kg /時間の用量で24時間薬物を静脈内に滴下する。

診断的および治療的侵襲的介入を行う場合、薬物注入の中断が必要である。凝固パラメータのモニタリングは、出血のリスクが高い患者を識別するのに役立つかもしれないが、結果は活性化プロテインCでの治療に禁忌と見なされていないOPNとDGの投与量を調整するための基礎として機能し、全身ヘパリン化の面で体外解毒法の背景に用量調節ではないしません表示されます。

侵襲的処置の期間中の活性化プロテインCの注入中の中断は、推奨処置である

「小さな」手順
動脈または大腿動脈のカテーテル法	処置の2時間前に注入を停止し、出血がない場合には処置の直後に再開する
大腿静脈カテーテル法
挿管または気管切開チューブの交換（緊急でない場合）
より侵襲的な手順
中心静脈カテーテルまたはSvan-Ganzカテーテル（鎖骨下静脈または頸静脈内）の設置は、	処置の2時間前に注入を停止し、出血がない場合には実行後2時間を再開する
Lyumbalnayapunktsiya
胸腔や胸腔穿刺の排水の 穿刺 経皮的ドレナージ腎瘻 胃（利用可能な生検） デブリードマン（dekubitalnaya潰瘍、感染した傷、オープン腹腔にドレッシングを変更する、など）
「大規模な」手順
手術（開腹術、開胸術、創傷の拡張外科処置など）	処置の2時間前に注入を停止し、終了後12時間を再開する
硬膜外カテーテル	硬膜外カテーテル法でdrtrekogin alpha（活性化）を使用しないでください。または、カテーテルを取り出した12時間後に薬剤の注入を開始しないでください。

APS使用時の禁忌および予防措置

禁忌	予防措置
アクティブな内出血 最近の（3ヶ月以内に）出血性 脳卒中 脳または脊髄に対する最近の（2ヶ月以内の）手術または入院を必要とする重度の頭部外傷 生命を脅かす出血（例えば、肝臓傷害、脾臓または複雑な骨盤骨折）のリスクが高い傷害 硬膜外カテーテルを有する患者 脳脊髄ヘルニアにより確認された頭蓋内腫瘍または脳破壊を有する患者	ヘパリンは15 U / kg /時以上の用量 国際正規化比率（INR）> 3 血小板数が血小板輸血後に増加しても血小板数は30000 / mm 3未満（米国）欧州医薬品評価庁の基準によると、これは禁忌である 最近の胃腸出血（6週間以内） 最近の（3日以内に）血栓溶解療法の予定 経口抗凝固剤または糖タンパク質IIb / IIIa阻害剤の最近の（<7日間）投与 > 650 mg /日の用量でのアスピリンの最近の（<7日間）の任命または他の血小板阻害剤 最近の（<3か月）虚血性脳卒中 頭蓋内動静脈奇形 肛門炎における出血性素因 慢性肝機能障害 出血が重大なリスクまたは出血を引き起こす他の状態であって、局所化のために治療することが特に困難なもの

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グルココルチコイド

現在利用可能なデータは、グルココルチコイドの高用量（例えば、メチルプレドニゾロン、ベタメタゾン）の使用は、敗血症性ショックで死亡率の減少につながらないことを示唆しているが、それは敗血症性合併症の発生率の増加を伴っています。敗血症の複合療法に含めるために今日推奨されている唯一のグルココルチコイドは、3mg / kg /日（3〜4回の注射）の用量のヒドロコルチゾンである。彼の兆候はかなり狭いです：

• カテコールアミン難治性ショックショック、
• 副腎不全に対する重度の敗血症（コルチゾールの血漿濃度は、新生児で55nmol / L未満であり、高齢者では83nmol / L未満である）。

免疫グロブリン

重度の敗血症に対する免疫抑制療法の枠組みにおける静脈内免疫グロブリンの使用は、現時点で唯一実証された免疫矯正方法である。同時に、最良の結果は、組み合わせおよび（ペンタグロビン）の投与によって達成された。薬物は5ml / kgで3日間投与される。敗血症性ショックでは、1日目に10ml / kg、翌日に5ml / kgの投与が可能である。

抗凝固剤

敗血症患者の血栓塞栓性合併症を防ぐために、ヘパリンナトリウム（1日あたり200単位）を投与する必要があります。血小板減少症の存在下では、低分子量ヘパリンが好ましいはずである。胃腸管のストレス潰瘍の形成の予防。

成人患者と同様に、高齢の子供（1年以上）では、胃十二指腸領域のストレス潰瘍の形成を予防する必要がある。選択される薬物は、プロトンポンプ阻害剤オメプラゾールである。重度の敗血症または敗血症性ショックでは、1日に1回、1mg / kg（40mg以下）の用量で静脈内投与される。

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血糖コントロール

乳児に外挿することはできない（4,4-6,1ミリモル/リットルで血漿グルコース濃度を維持する）インスリンを介してグルコース制御時敗血症致死率を減少成人データを有する患者のコホートで得られ（それぞれ有します低体重）。この理由は、体重が10kg未満の小児におけるインスリンの正確な投与および投与の技術的困難である。これらの患者では、高血糖の低血糖への移行のリスクは非常に高い。

上記に基づいて、体重15kg以上の小児では、血糖コントロール（インスリンによる血糖値の維持が4.5〜6.1mmol / lの範囲内）が行われるべきであろう。

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