小児の脳腫瘍の治療

小児脳腫瘍の外科的治療

中枢神経系腫瘍の標準的かつ主要な治療法は外科的切除です。過去30年間で、現代的な診断方法（造影剤を用いた磁気共鳴治療の普及）、神経外科技術の向上、神経麻酔学および蘇生法、そして付随療法の改善により、中枢神経系腫瘍患者の生存率は大幅に向上しました。

脳神経外科は、脳腫瘍患者の治療において主導的な役割を果たしています。この手術により、腫瘍を最大限に除去し、腫瘍の腫瘤効果（頭蓋内圧亢進症および神経学的欠損の症状）に関連する問題の解決、すなわち患者の生命に対する直接的な脅威の排除が可能になるだけでなく、腫瘍の組織学的型を決定するための材料を採取することができます。腫瘍を完全に除去することは特に重要です。腫瘍を完全に除去した患者の治療結果は、大きな残存腫瘍を持つ患者の治療結果よりも良好であるためです。腫瘍の完全除去は、手術プロトコル、および手術前と手術完了後24～72時間のCTおよびMRIデータの比較に基づいて決定されます。

定位生検は、腫瘍の組織学的型を確立するために、手術不能な腫瘍に対して適応されます。

小児脳腫瘍に対する放射線療法

放射線療法は、脳腫瘍のある小児の治療においてもう一つの重要な要素です。最適な線量と照射野の決定は、腫瘍の大きさと位置、そして予想される転移の程度によって異なります。脳脊髄液の流れを介した腫瘍の転移の可能性が高い場合は、中枢神経系全体への照射が行われます。

ほとんどの腫瘍の場合、放射線量は腫瘍の制御の必要性と正常な脳組織の耐性によって決まります。耐性は、解剖学的な位置（脳幹と視床は放射線に対して最も敏感です）、放射線量、子供の年齢など、いくつかの要因によって異なります。脳の発達がほぼ完了する3歳以上の子供には、54 Gy、45 Gy、35 Gyの線量を、分割線量（脳と脊髄の局所照射野にそれぞれ1.6～1.8 Gy）で、週5日間毎日投与します。低年齢の子供では、このような線量は神経細胞に損傷を与え、精神的および身体的発達を遅らせる可能性があります。そのため、3歳未満の子供には放射線療法は行われません。

小児脳腫瘍の多剤化学療法

多剤化学療法は、小児脳腫瘍の複雑な治療において重要な役割を果たします。過去20年間の使用により、治療成績は著しく向上しました。特に、放射線療法を延期または完全に除外することが望ましい幼児の特定の組織学的腫瘍、および手術不能な腫瘍や転移に対して有効です。

長い間、脳腫瘍に対する全身化学療法は不適切かつ効果がないと考えられてきました。この見解を正当化する根拠の一つとして、まず第一に血液脳関門の存在が挙げられます。血液脳関門は、高分子水溶性薬剤の血液から脳組織への浸透を遅らせますが、低分子脂溶性物質は容易にそれを通過します。実際、多くの脳腫瘍では血液脳関門の機能が損なわれているため、従来の化学療法薬にとって血液脳関門は深刻な障害にはなりません。腫瘍の異質性、細胞動態、投与方法、薬剤の排泄経路は、特定の腫瘍の化学療法に対する感受性を決定する上で、血液脳関門よりも重要な役割を果たします。有糸分裂指数が低く成長が遅い腫瘍は化学療法に対する感受性が低く、有糸分裂指数が高く成長が速い腫瘍は感受性が高くなります。

SIOPは1979年以来、化学療法を用いた小児脳腫瘍の複合治療法の実験的および臨床的開発に取り組んできました。ニトロソ尿素誘導体（CCNU、BCNU、ACNU）、メトトレキサート、シクロホスファミド、イホスファミド、エトポシド、テニポシド、チオテパ、テモゾロミド、そしてツルニチニチソウのアルカロイド（ビンクリスチン、ビンブラスチン）、白金製剤など、20種類以上の最新の細胞増殖抑制剤がこの疾患に有効であることが示されています。化学療法薬を脳脊髄液に直接投与することで、脳脊髄液中および周囲の脳組織における薬剤濃度を大幅に高めることができます。この投与方法は、脳脊髄液経路を介した転移のリスクが高く、放射線療法が不可能な幼児に最も適しています。

伝統的に、化学療法は手術と放射線療法後の補助療法として使用されます。

最近まで、再発に対する化学療法の使用は限られていました（使用される薬剤はごく少数でした）。現在では、ほぼすべての研究者が、再発性髄芽腫に対する化学療法薬の併用療法の高い即効性を指摘しています（最初の3ヶ月間の治療効果は80%です）。