小児の黒色腫

小児のメラノーマは、非常に攻撃的に増殖し、急速に転移する悪性皮膚腫瘍です。この病態は小児腫瘍と関連しており、治療は困難です。幸いなことに、小児のメラノーマは非常にまれであるため、適切なタイミングで治療を行うには、この疾患の症状と主な所見を理解することが非常に重要です。

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疫学

メラノーマの疫学は未だ十分には解明されていません。小児期の全腫瘍病変のうち、メラノーマが占める割合は1%未満に過ぎないからです。しかし、この疾患がそれほど蔓延していないため、必ずしも適切なタイミングで診断されるとは限りません。年齢構成で見ると、10歳未満の小児におけるメラノーマは腫瘍性疾患全体の5%を占め、10歳以上の小児では15%を占めています。つまり、メラノーマは思春期前期および思春期期の小児でより多くみられるということです。

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原因 子供のメラノーマ

腫瘍病変の発生原因は未だ正確に特定されていません。そのため、小児におけるメラノーマの明確な原因について議論することは非常に困難です。小児におけるメラノーマの形成に影響を与える要因を明らかにするには、この疾患の病因を理解する必要があります。

子供の皮膚は、表皮、皮膚自体、または真皮、そして皮下組織で構成されています。それぞれの人の真皮には、肌の色を決定づける色素であるメラニンが含まれています。この色素が少ない人は肌が白く日焼けしにくく、真皮にメラニンが多い人は肌が黒くなります。色素性母斑、いわゆるほくろについても触れておく必要があります。これらは皮膚上に形成される良性の形成物で、複数のメラノサイト細胞の集合体で構成されています。通常の状態では、変化したり成長したりすることはありません。メラノーマは、これらのメラノサイト細胞が変性して悪性化する皮膚腫瘍です。そして、このような変性が起こった瞬間を、適時に診断する必要があります。

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危険因子

これらすべての理由を考慮すると、小児の若齢と様々な変異を修正する能力を考慮すると、小児におけるメラノーマ発症の危険因子を特定することが可能です。主な危険因子は以下のとおりです。

1. 白皮症の子供は皮膚が紫外線の影響から保護されていないため、黒色腫にかかりやすいです。
2. たとえ稀であっても、家族に皮膚がんまたは黒色腫の病歴がある。
3. この子供を妊娠中に有害な労働要因（塗料、ワニス、化学薬品工場）に従事した母親。
4. 重度の子宮内感染症またはウイルス病変により、後に変異が生じる可能性があります。

これらは黒色腫の発症の全ての原因からは程遠く、正確に特定することは不可能ですが、主な原因であり、これに関連する合併症を考慮して予防する必要があります。

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病因

あらゆる腫瘍病理の病因は、細胞が変異原の影響を受けることです。変異原とは、細胞分裂に影響を与える因子（原因）です。通常の状態では、細胞はある時点で有糸分裂によって分裂し、2つの新しい細胞が形成され、古い細胞は死滅します。細胞が変異原の影響を受けると、有糸分裂が阻害され、制御不能な分裂（この場合はメラノサイト）が起こり、古い細胞は死滅しません。このような制御不能な増殖は非常に急速に起こり、メラノサイトの数が増加し、皮膚細胞の成長と再生を阻害します。そのため、このような悪性細胞が過剰になると、真皮の深層部で機能不全と急速な増殖を引き起こします。

黒色腫の形成メカニズムを考えると、多くの原因、すなわち変異原が考えられます。最も強力な変異原はウイルスであり、細胞核に変化を引き起こし、正常な分裂プロセスを阻害する可能性があります。皮膚に影響を及ぼす化学物質も原因となる可能性があります。皮膚自体への直接的な影響を考慮すると、黒色腫の発生の主な原因は紫外線と考えられます。紫外線の影響下ではメラノサイト自体にメラニンが形成されるため、この種の放射線はこれらの細胞の悪性増殖を引き起こす可能性があります。ここで言う過剰な放射線ではなく、単に放射線の存在についてです。遺伝的素因は黒色腫の発生において非常に重要です。なぜなら、特定の遺伝子が存在する場合、「最も軽い」抗原でさえ異常な分裂反応を引き起こす可能性があるからです。

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症状 子供のメラノーマ

メラノーマは外部に局在する悪性腫瘍であるため、その初期症状は常に目に見えます。また、この病変は、入浴中や単に健康に気を配っている親御さんによって広く診断されています。そのため、何に注意すべきかを正確に知っていれば、メラノーマの症状を見逃すことはできません。

生まれたばかりのほくろは通常ありません。しばらくするとほくろが現れ始め、成長とともに成長しますが、小さくなります。同時に、ほくろは均一な色、通常は茶色で、輪郭は滑らかで、腫瘍や様々な封入体はありません。このような兆候は、正常な母斑またはアザです。メラノーマの兆候としては、突然の母斑の成長、色の変化、中心部が薄く周囲が明るいなどがあります。また、ほくろの周囲に赤み、かゆみ、痛みがある場合もあります。縁や輪郭が不均一になったり、病的な封入体が現れたり、子供が母斑部分を掻いたりする場合も、悪性腫瘍の兆候である可能性があります。したがって、母親は、子供が生涯同じアザがあり、そのほくろの特徴の少なくとも何かが突然変化した場合、その兆候のうち1つだけがメラノーマの症状である可能性があることを覚えておくことが重要です。そのような変化があった場合は、医師の診察を受ける必要があります。

小児の皮膚悪性黒色腫は、様々な形で現れることがあります。悪性黒色腫には様々な種類があり、その中には母斑の性質の変化の症状を伴わない非色素性黒色腫も含まれます。そのため、このような悪性黒色腫の診断はより困難です。この場合、最初の臨床症状は局所リンパ節の腫大である可能性があります。人、特に子供のリンパ系は非常によく発達しており、体内の不要な毒素や物質をすべて制限して排除しようとします。そのため、悪性黒色腫の場合、リンパ節はすべての悪性細胞を排除しようとし、それらはそこに蓄積します。そのため、主な、そして唯一の最初の症状は、そのようなリンパ節の腫大である可能性があります。その後、子供は鼠径部または脇の下にしこりや痛みを訴えることがあります。

小児の無色素性黒色腫は、皮膚には全く症状が現れませんが、皮膚の深層への浸潤が認められ、目立たない圧迫を引き起こすことがあります。黒色腫が真皮深層にどの程度浸潤しているかによって、小児の黒色腫の進行段階が区別されます。これは、予後を評価し、治療法を選択する上で重要です。

ステージ

黒色腫の進行段階は、どの層が関与しているかによって決まります。

• ステージ 1 は、変性したメラノサイトの悪性細胞が表皮を越えて広がっておらず、基底膜を貫通していない段階です。これは、予後が最も良好な段階であると考えられています。
• ステージ 2 – プロセスが表皮の基底膜に広がります。
• ステージ3 – 真皮の乳頭層まで広がるが、網状層には浸潤しない。
• ステージ4 – 腫瘍細胞が真皮の全層に広がります。
• ステージ 5 - 病気が広範囲に皮下脂肪組織に浸潤し、局所転移および遠隔転移を伴います。

このような病期分類は徹底的な組織学的検査を行った後にのみ実行でき、これにより病気の病期自体を確定し、治療法を決定することができます。

小児のメラノーマの初期段階は、良好な治療成績を得る上で最も適した段階と考えられています。これは、初期段階においては局所転移や遠隔転移がなく、原発腫瘍の切除によって完全な回復が期待できるためです。

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合併症とその結果

メラノーマは転移しやすいため、早期診断は非常に深刻な結果をもたらします。そのため、最も一般的な合併症は肝臓への転移であり、血液循環を阻害します。その結果、肝静脈血栓症や肝細胞の壊死が生じる可能性があります。メラノーマと治療に伴う遠隔的な影響としては、小児の成長遅延や血球形成過程の阻害などが挙げられます。最も深刻な合併症は化学療法を背景に発生する可能性があり、貧血、白血球数の減少、感染症、粘膜の真菌性病変として現れます。

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診断 子供のメラノーマ

黒色腫の早期診断は完全な回復につながるため、母親が母斑の変化に気付いた場合は、すぐに小児皮膚科医に相談することが非常に重要です。

正しい診断のためには、診察前に、このような母斑がお子様の生涯を通じてどのように変化し、いつから気になるようになったのかを把握する必要があります。日光浴に対するお子様の反応や、母斑に変化があるかどうかを尋ねることも重要です。また、有糸分裂細胞分裂遺伝子の変異に対する遺伝的素因がある可能性があるため、家族歴、特に皮膚がん、黒色腫、その他の腫瘍病変の有無も確認する必要があります。

診察の際には、母親が現在抱えている問題だけでなく、お子様の皮膚全体の状態にも注意を払う必要があります。お子様の肌が白く、日焼けしにくい場合は、この点に注意を払う必要があります。そうすることで、母斑がはっきりと見えるようになります。鑑別診断のために、他の色素斑にも注意を払う必要があります。

小児の黒色腫の検査は、特定の組織学的検査です。黒色腫は急速な転移のリスクが高いため、黒色腫が疑われる場合は穿刺生検は厳禁です。そのため、切除生検、つまり皮膚の塗抹標本を採取し、顕微鏡で観察する検査が行われます。組織学的検査により、黒色腫を正確に診断することが可能です。異型核を持つ細胞の出現、有糸分裂過程の異常、皮膚組織自体の構造の異常は、黒色腫の診断が有望であることを示しています。同時に、様々な色素でこれらの細胞を染色する様々な化学反応が行われ、皮膚がんと黒色腫を区別することができます。

メラノーマの機器診断は、生検結果が得られるまでは、複雑な症例における鑑別診断に限られます。皮膚鏡検査は、数十倍に拡大できる特殊な機器を用いた皮膚検査で、皮膚やその付属器のより深刻な変化を観察することができます。この検査により、例えば無色素性メラノーマに類似する可能性のある苔癬を引き起こす寄生虫や真菌を発見することができます。

お子様がメラノーマと診断された場合、病期を決定するために包括的な検査（CT検査）を行うことが非常に重要です。この検査により、局所リンパ節への損傷や、メラノーマが転移する可能性のある内臓（例えば肺や肝臓）の状態を確認することができます。

したがって、組織学的確認があれば、黒色腫の診断に疑いの余地はなく、病期を決定することだけが重要になります。

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差動診断

小児の悪性黒色腫の鑑別診断は、感染性リンパ節腫脹と併せて行う必要があります。感染性リンパ節腫脹の場合、リンパ節は中程度に腫大し、左右対称で、痛みを伴うことがありますが、周囲の組織と癒着していません。抗菌薬やその他の病因治療により、これらのリンパ節は急速に消失します。悪性黒色腫が原因の場合、リンパ節は発生部位に応じて片側が腫大し、巨大化しますが、組織と癒着していません。

無色素性黒色腫は、苔癬（たいせん）と慎重に鑑別する必要があります。このような黒色腫は、皮膚のわずかな肥厚を伴うだけで、目に見える外見上の変化は見られない場合があります。一方、苔癬は、皮膚の肥厚、隆起、そしてわずかな赤みを伴うこともあります。この場合、皮膚鏡検査を行う必要があり、寄生虫や苔癬に特徴的な徴候が見つかる可能性があります。

新生児における黒色腫の発生は極めて稀ですが、母親が気づかず治療も行わない小さな血管腫がしばしば見られます。そして、時間が経ち、子どもが成長するにつれて、このような血管腫も大きくなります。血管腫は茶色で輪郭が不明瞭な場合があり、黒色腫と非常によく似ています。そのため、症状の発症時期を特定し、追加の検査を実施することで、これら2つの病態を明確に区別することも重要です。

処理 子供のメラノーマ

メラノーマ治療の特徴は、この悪性腫瘍が化学療法や放射線療法に非常に反応しにくいことです。小児のメラノーマ治療の主なアプローチは次のとおりです。メラノーマの初期段階（第1期および第2期）は、腫瘍の広がりが健常組織内で除去可能なため、外科手術で治療します。病期が進むにつれて、より多くの治療法が用いられ、第3期および第4期では、複数の治療法を組み合わせた包括的な治療法が優先されます。

保存療法では、病期と治療プロトコルに応じて薬剤が使用されます。この目的のために、作用機序の異なる複数の細胞増殖抑制薬が同時に使用されます。このような治療は、成長過程にある小児の健康な組織と細胞の両方に非常に悪影響を及ぼします。そのため、細胞増殖抑制療法を背景に、小児の内臓機能を保護し維持するために、制吐剤、プロバイオティクス、ビタミン剤、経腸栄養剤、抗ヒスタミン剤、抗生物質、抗ウイルス剤など、多くの薬剤が使用されます。小児の黒色腫の治療に使用される主な細胞増殖抑制薬は、ドキソルビシン、ビンクリスチン、アスパルギナーゼ、ダカルバジン、プロスピジンです。

1. ドキソルビシンは、黒色腫の併用療法に使用される抗腫瘍剤です。この薬は、悪性細胞における核酸合成を阻害することで、細胞の活性と分裂速度を低下させます。その結果、悪性細胞の数が減少し、寛解に至ります。この効果を得るには、悪性細胞を完全に除去し、増殖を阻害するために、長期にわたる薬剤の反復投与が必要です。薬剤の投与量は、治療サイクルごとに個別に計算されます。小児への投与量の基本原則は、小児の皮膚面積1平方メートルあたりの薬剤量を計算することです。これは、小児の年齢と体重を体表面積に換算した特別な表によって決定されます。薬剤の投与方法は、輸液ポンプを装着し、1日を通して明確な投与量で静脈内投与します。すべての抗腫瘍剤の副作用は非常に顕著です。なぜなら、抗腫瘍剤は悪性細胞だけでなく、全身の細胞にも影響を及ぼすからです。そのため、腸や胃の上皮、血液細胞の再生活性や白血球の保護機能が低下します。
2. ビンクリスチンは悪性腫瘍の治療に用いられる薬剤です。この薬剤の主な有効成分は植物アルカロイドで、チューブリンタンパク質の破壊により悪性細胞の有糸分裂を阻害する作用があります。この薬剤は、小児1人につき体表面積1平方メートルあたり1回投与する併用療法で使用されます。投与方法は静脈内投与のみで、皮膚や静脈外への接触を避けてください。副作用は非常に多く、主なものは口腔粘膜および舌の炎症と潰瘍、胃炎、腸管消化障害、咽頭および気管支の炎症性疾患、貧血です。
3. L-アスパラギナーゼは、小児腫瘍学における悪性腫瘍の治療にも用いられる薬剤です。この薬剤は、悪性細胞の増殖に必要なアスパラギンの量を減少させることで作用します。このアミノ酸が欠乏すると、悪性細胞の有糸分裂活性が低下し、小児は寛解状態になります。この薬剤の投与方法と用量は、他の抗腫瘍剤と同様です。副作用としては、投与中の頻繁な咽頭痛、知覚異常、腹痛、運動機能低下、真菌性合併症、全身免疫力の低下、ウイルス性および細菌性疾患の頻発などが挙げられます。
4. ダカルバジンは、皮膚および軟部組織腫瘍の治療薬であり、小児腫瘍学において用いられます。この薬は、細胞増殖を阻害し、DNA合成の活性を低下させることで作用します。投与方法は静脈内投与で、小児1人につき、体の各部位ごとに適切な用量を投与します。この薬の副作用としては、肝炎、肝細胞壊死、腎臓への毒性作用、血液中の全細胞構造レベルの低下、そして小児の成長への影響が挙げられます。

メラノーマの治療には、他の腫瘍と同様に、少なくとも4種類の抗腫瘍剤の併用療法が用いられることを明確に述べておく必要があります。薬剤の作用機序が異なるため、悪性細胞の数を減少させる効果が最大限に得られます。しかし、このような治療は小児腫瘍専門医によってのみ処方され、入院による長期治療が義務付けられています。ウクライナでは、メラノーマを含む小児がん患者の治療は18歳まで無料です。

細胞増殖抑制療法を背景に、抗生物質と抗真菌剤の使用は必須とされています。なぜなら、小児は深刻な免疫抑制状態を呈するからです。広域スペクトル抗生物質との併用療法、または単剤療法が用いられます。ウイルス感染症の治療と予防には、インターフェロン系薬剤が使用される場合もあります。

1. ジョサマイシンはマクロライド系の抗菌剤です。既知の薬剤の中で、その構造上、最大の活性を有しています。この薬剤は細菌の細胞内および細胞内形態に作用するため、細胞増殖抑制療法と併用することで、肺疾患、消化器系疾患、および外部皮膚感染症の発症を予防できます。投与方法は年齢に応じて異なり、懸濁液または錠剤の形で投与されます。3歳以上の小児に処方され、投与量は初日に10mg/kg/日、2日目から7～10日目までは5mg/kg/日を1日1回投与します。必須条件として、このような治療と治療を併用し、少なくとも10日間はプロバイオティクスを併用する必要があります。ジョサマイシンの副作用には、知覚異常、皮膚感覚障害、手足のしびれ、震え、胆汁排泄障害、消化不良などがあります。注意事項 - 胆汁うっ滞または胆石症の場合には使用しないでください。
2. フルコナゾールは、抗腫瘍療法に伴う口腔、性器、皮膚、内臓の真菌性炎症などの合併症の治療に使用される抗真菌剤です。真菌性合併症の症状が現れた場合は、直ちに体重1kgあたり6mgの投与を開始し、5日目に投与量を半減させることが推奨されます。投与方法：錠剤を経口摂取します。副作用としては、食欲不振、肝機能障害、心拍リズムの変化、発熱、好中球減少などが挙げられます。

化学療法を受けている子どもたちは、健康な細胞の正常な発達に非常に重要なビタミンを注射で投与されます。

理学療法治療は急性期には使用されませんが、医師の勧めがあれば、完全に回復した段階で別の方法を使用することは可能です。

小児の悪性黒色腫の外科的治療は、悪性黒色腫の浸潤が1期または2期である病気の初期段階で行われます。この段階では、外科的介入によって小児の完全な回復を確実にすることができます。手術の範囲は、リンパ節の状態を徹底的に検査し、診断した後に決定されます。リンパ節が損傷されていない場合は、手術の範囲は健常組織内の悪性黒色腫の切除のみに限定されます。小児の手術は全身麻酔下で行われます。この場合、皮膚自体は温存し、皮下組織のより深部にある悪性黒色腫を除去する必要があります。手術材料は、悪性黒色腫の浸潤の程度と性質を判断するために、必ず組織学的検査に送られます。

リンパ節が影響を受けている場合は、黒色腫の切除と皮下組織を含む局所リンパ節の除去を伴う外科的介入が行われます。

メラノーマに対する放射線療法は、ステージ3および4において、しばしば併用療法として用いられます。計画された外科的介入の前または後に、化学療法と併用して実施することができます。治療には、近焦点X線療法またはガンマ線治療が最もよく用いられます。放射線照射は局所的に行われ、必要に応じてリンパ節にも行われます。

小児の黒色腫の民間療法

民間療法やホメオパシー薬の使用は、メラノーマやその他の悪性腫瘍を治癒することはできません。しかし、民間療法は薬物療法と併用することで、より高い効果と感染症などの合併症の発症予防を実現します。この目的のために、免疫力を高めるハーブや民間療法が用いられます。

1. 化学療法を受けている子供は、一般的に食欲不振になりやすく、免疫力がさらに低下し、感染性合併症のリスクが高まります。そのため、免疫力を高め、食欲を増進させるために、以下の組み合わせが推奨されます。生姜の根とオレンジの皮を同量すりおろし、粥状にします。粥が混ざったら、粥200グラムあたり大さじ5杯の蜂蜜を加えて全体を混ぜます。その後、すりおろしたクルミを3個加え、4〜5日間放置します。1日2回、小さじ1杯ずつ摂取してください。
2. トリカブトを用いたメラノーマ治療は、悪性細胞への効果と増殖抑制で知られています。治療には、トリカブト50グラムを熱湯で注ぎ、2時間置きます。20日間服用し、最初は1日1滴から始め、毎日1滴ずつ用量を増やしていきます。20日目以降は、同じ手順で薬の量を減らしていきます。つまり、治療期間は40日間です。
3. 黒色腫の治療中に真菌感染を防ぐために、毎食後にカレンデュラ溶液で子供の口をすすぐことが推奨されます。

ハーブによる黒色腫の治療は実証されていませんが、ハーブの注入は消化や食欲を正常化し、その一部は細胞分裂のプロセスを正常化するため、この方法は広く使用されています。

1. ハーブティーは、メラノーマの小児の消化と食欲を改善するのに効果的です。このティーバッグには、コリアンダー20グラム、エレカンペーン20グラム、そしてイラクサの葉をその2倍の量入れます。この溶液を30分煮出し、大さじ1杯を1日3回、食後に服用してください。
2. 白樺の樹皮は、抗酸化物質とタンニンを豊富に含んでいるため、メラノーマの治療に効果があることが証明されています。煎じ薬を作るには、白樺の樹皮を弱火で2時間煮沸し、出来上がった煎じ液を熱湯で半分に薄め、1日に5回まで小さじ1杯を摂取します。
3. エルダーベリー、メドウスイート、セントーリーをそれぞれ100グラムずつ取り、熱湯を注ぎます。冷めたら蜂蜜を加え、お茶の代わりに飲みます。

メラノーマの治療におけるホメオパシーは、寛解が得られた時点で使用できます。製剤は免疫状態を改善し、全身状態を正常化し、寛解期間を延長するために使用できます。免疫療法を併用することで、体はメラノーマに最も効果的に対処できるようになります。メラノーマ治療に効果のある主なホメオパシー製剤は以下のとおりです。

1. アルセニカム・アルバムは、顔面に発生し、急激な体重減少を伴う小児のメラノーマの複合療法に用いられるホメオパシー薬です。点眼薬として使用する場合の用量は、小児の体重10kgにつき1滴を1日1回服用してください。副作用として、手足の皮膚の充血や熱感が生じる可能性があります。使用上の注意：蜂由来の薬剤との併用は避けてください。
2. アシダム・フルオリクムは、リン酸をベースとした無機ホメオパシー製剤です。この薬の有効性は多くの研究によって実証されており、特に年長児および青年期のメラノーマ治療において顕著です。投与方法は剤型によって異なります。点滴の場合は、年齢に応じて1滴、カプセルの場合は1日3回、2カプセルを服用してください。副作用には、舌の灼熱感、喉の痛み、胃の痛みなどがありますが、牛乳を飲むと治まります。注意：胃炎がある場合は使用しないでください。
3. ノソードは天然由来のホメオパシー療法です。本剤は経腸投与されます。顆粒は完全に溶けるまで噛んで服用してください。丸ごと飲み込むことは推奨されません。1回2粒を1日2回服用してください。ヨウ素剤と併用すると副作用が生じる可能性があり、アレルギー反応が起こる可能性があります。注意事項：小児の重度の下痢には使用しないでください。
4. シリカとセピア - これらの薬剤を適切な希釈度で併用することで、特に小児の重度の無力症やリンパ節腫脹に効果的な治療が可能になります。小児用薬剤はホメオパシー点眼薬として使用され、1日2回、食後30分後に4滴ずつ点眼します。治療期間は3ヶ月です。副作用としてめまいが起こる可能性があるため、食後に服用してください。

伝統的な治療法は多様ですが、優先的な治療法として使用することはできません。

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防止

小児の日焼けに関する文化が少し変化したため、小児におけるメラノーマの発症予防は今日非常に重要です。両親は、1歳になる前に小児を連れて休暇に出かけます。しかし、3歳未満の小児は、特に紫外線が強い時間帯に、日光を浴びて単純に日焼けすることは固く禁じられています。小児の皮膚は薄く、保護されておらず、メラニンをうまく合成できないため、小児を隠し、故意に日焼けさせないようにする必要があります。したがって、小児におけるメラノーマの予防の主な方法は、そのような強い日光を避けることです。小児に多くのほくろがある場合は、それがこの病気の主な症状である可能性があるため、常に注意深く観察し、変化があれば記録する必要があります。その他の予防策もすべて非特異的であり、特に妊娠中は、他の可能性のある有害要因を避けることから成ります。

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予測

小児メラノーマの予後はそれほど良好ではなく、5年生存率は40～50%です。適切なタイミングで治療すれば、患者の40%で寛解が見られます。

小児における悪性黒色腫は非常にまれな疾患であり、悪性度が高いことを考えると、これは好ましいことです。しかし、親御さんがお子さんの健康状態に気を配らない限り、医師がこの病変を早期に発見することは非常に困難です。そのため、お子さんのあざに以前は見られなかった変化が見られた場合は、必ず医師に相談してください。

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