胸椎傍脊椎遮断術

胸部傍脊椎ブロックは、椎間孔から同側の体性神経および交感神経とともに出ている胸部脊髄神経の領域に局所麻酔薬を注入する手法です。得られる麻酔または鎮痛効果は、「片側性」硬膜外麻酔に類似しています。ブロックのレベルは、血行動態に大きな変化を与えることなく、片側性で帯状の分節ブロックを所望の範囲で達成できるように選択されます。傍脊椎ブロックは、あらゆるブロック手法の中で最も単純で時間効率の高い手法の一つですが、針の挿入時に複雑な空間操作が必要となるため、習得が最も難しい手法でもあります。ある程度の「機械的」または計量的思考が求められます。傍脊椎ブロックは、乳房（乳房切除術、美容整形手術）および胸部手術で最もよく用いられます。

適応症

傍脊椎ブロックは、乳房手術、胸部手術後または肋骨骨折後の痛みの緩和に適応されます。

ランドマーク

• 対応する胸部皮膚分節レベルの棘突起
• 針の挿入位置: 正中線から 2.5 cm 外側。
• 最終目標は、横突起よりも 1 cm 深く針を挿入することです。
• 局所麻酔薬：レベルごとに3〜5 ml。

解剖学

胸椎傍腔は、脊柱の両側に位置する楔形の領域です。その壁は、前外側では壁側胸膜、内側では椎体、椎間板、椎間孔、そして後方では上肋骨横突起によって形成されています。脊髄傍腔において、脊髄神経は脂肪組織に埋め込まれた小さな束に組織化されています。このレベルでは脊髄神経は厚い筋膜鞘を持たないため、局所麻酔薬の投与によって比較的容易に遮断されます。

胸部傍脊椎間隙は、外側では肋間腔、内側では硬膜外腔、そして反対側では椎前筋膜を介して傍脊椎間隙と繋がっています。傍脊椎間ブロックの作用機序は、局所麻酔薬が脊髄神経に直接浸透し、肋間神経に沿って外側へ、そして椎間孔を介して内側へ分布することです。

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麻酔ゾーン

胸部傍脊椎ブロックは、対応する皮膚分節の同側麻酔を伴います。最終的な皮膚分節における麻酔分布は、ブロックのレベルと投与される局所麻酔薬の量によって決まります。

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患者の体位

傍脊椎ブロックは、患者を特定の姿勢で行います。患者は麻酔科医の助手によって支えられ、座位または側臥位をとります。背骨は前方に反り返り（後弯）、これは脊柱管麻酔に必要な姿勢に似ています。患者の足はスツールに乗せ、より楽な姿勢とより強い後弯度を作り出します。これにより、隣接する横突起間の距離が広がり、骨構造に接触することなく針を進めることが容易になります。

傍脊椎ブロックに使用する機器には以下のものがあります。

• 滅菌おむつとガーゼナプキンのセット。
• 局所麻酔薬入り20ml注射器
• 滅菌手袋、マーカー、表面電極、
• 皮膚浸潤用の直径 25 ゲージの使い捨て針、長さ 10 cm、直径 22 ゲージの Quincke 型または Tuohy 型の脊髄針。

傍正中線は正中線から 2.5 cm 外側に位置します。

ブロックするレベルで各横突起の位置をマーキングすることは、せいぜい大まかな近似値に過ぎないことに留意してください。実用的には、正中線をマーキングし、そこから2.5cm外側に線を引くのが最適です。すべての針刺入点はこの線上にあります。最初の2つの横突起が特定できたら、残りの横突起も同じ距離で続きます。

傍脊椎ブロックはどのように実施しますか?

皮膚および皮下組織への浸潤。皮膚を消毒液で処理した後、希釈した局所麻酔液6～8mlを、指定された傍正中線に沿って皮下注射します。注射中の痛みを避けるため、注射液はゆっくりと注入します。針は、既に麻酔がかかった皮膚領域に再挿入する必要があります。血管収縮薬を追加投与することで、注射部位からの膿汁の漏出を防ぐことができます。5～6レベルを超える傍脊椎ブロック（例えば、両側ブロック）を実施する場合は、長時間作用型局所麻酔薬の総投与量を減らすため、皮膚浸潤にはクロロプロカインまたはリドカインを使用することをお勧めします。

針の挿入。針は皮膚に対して垂直に挿入します。常に深さと内外方向への挿入に注意を払ってください。特に内側方向への挿入（硬膜外または脊髄内注射のリスク）を避けるように注意する必要があります。横突起に接触した後、針は皮膚に向かって引き寄せられ、横突起を避けるため上方または下方に方向を変えます。

最終的な目標は、横突起の高さから1cm下まで針を刺入することです。肋横靭帯を通過する際に針が少し落ちる感覚を感じることがありますが、これは解剖学的な指標として考慮することができます。この手技は基本的に以下の3つの操作から構成されます。

1. 特定の椎骨の横突起に接触し、接触が得られる深さを記録します (通常 2 ～ 4 cm)。
2. 針を皮膚の高さまで引き、右に10度尾側または頭側へ引きます。3) 横突起をバイパスし、針を1cm深く挿入し、4～5mlの局所麻酔薬を注入します。

針は横突起を上方または下方に「迂回」するように刺入します。Th7以下のレベルでは、胸膜内針刺入のリスクを低減するため、「横突起に沿って刺入」することが推奨されます。正確性と安全性の両面において、傍脊椎ブロックと針刺入の適切な実施が重要です。横突起に刺入したら、針を握り、針を握る指の力で、針の現在の位置から1cm以内に刺入できるようにします。

棘突起を結ぶ正中線、正中線の 2.5 cm 外側に位置する脊椎傍線、肩甲骨の下角は Th7 レベルに相当します。

一部の研究者は、抵抗の減少に基づく手法を用いて傍脊柱間隙を特定することを提案していますが、このような抵抗の変化は非常に微妙で、せいぜい不確実です。そのため、抵抗の減少に気を配るのではなく、皮膚から横突起までの距離を注意深く測定し、針を1cm深く進めるだけで十分です。

針を内側に向けないでください。椎間孔に刺入して脊髄を損傷するリスクがあるためです。針を進める際は常識に従ってください。横突起に接触する深さは、患者の体型と傍脊椎ブロックのレベルによって異なります。横突起に最も深く接触するのは、高胸椎レベル（T1-T2）および低腰椎レベル（L1-L5）で、平均的な体格の患者では 6 cm の深さです。皮膚に最も近い接触は、中胸椎レベル（T5-T10）で、約 2-4 cm です。処置中は、局所麻酔シリンジのチューブから針を絶対に取り外さないでください。代わりに、3 ポジション活栓を使用してシリンジを切り替えます。

局所麻酔薬の選択

傍脊椎ブロックでは作用時間が長い薬剤を使用します。

腰椎下部の麻酔が計画されていない場合、傍脊椎ブロックは四肢の運動ブロックを伴わず、患者の歩行能力や自己の世話能力に影響を与えません。

さらに、比較的少量を複数のレベルに注入しても、局所麻酔薬の全身吸収作用を阻害することはありません。複数のレベルで広範囲の傍脊椎ブロックを受ける患者の場合、より毒性が強く長時間作用する局所麻酔薬の総投与量を減らすため、皮膚浸潤にはアルカリ化クロロプロカインが適している場合があります。

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傍脊椎ブロックのダイナミクス

傍脊椎ブロックは、患者に中等度の不快感を伴います。ブロックを円滑に進めるためには、常に適切な鎮静（ミダゾラム2～4mg）が必要です。処置中の鎮痛には、フェンタニル50～150mcgを使用します。患者が座位でバランスを保てない場合、傍脊椎ブロックの施行が困難になるため、過度の鎮静は避けるべきです。傍脊椎ブロックの広がりは、麻酔薬が空間内でどのように分布し、注入部位の神経根まで到達するかによって決まります。局所麻酔薬の濃度と量が高いほど、麻酔の発現が早くなることが期待されます。

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合併症とその予防策

感染。無菌規則を厳守する必要があります。

血腫 - 抗凝固剤を投与されている患者では、複数の針の挿入を避けてください。

全身麻酔による吸収作用 - 傍脊椎ブロックなどの処置では比較的稀です。高齢患者に長時間作用型麻酔薬を大量に投与する場合は注意が必要です。皮膚浸潤麻酔の場合は、クロロプロカイン溶液を使用することで、長時間作用型麻酔薬の総投与量を減らすことができます。

神経損傷 - 患者が激しい痛みを訴えたり、注射時に防御反応を示したりする場合は、麻酔液を決して注射しないでください。

全脊髄麻酔 - 椎間孔を通した硬膜外または脊髄内への挿入を防ぐため、針の内側方向を避け、挿入前に必ず血液または脳脊髄液を吸引してください。

大腿四頭筋の筋力低下 - 傍脊椎ブロックのレベルが決定されていない場合、またはブロックが L1 より下 (大腿神経 L2-L4) で実行された場合に発生する可能性があります。

太いTuohy型針を使用すると、筋痙攣に似た性質の筋肉痛が時々（特に筋肉が発達した若い男性に多く見られます）観察されます。予防策としては、施術前に筋肉に局所麻酔薬を注入すること、より細い針（22ゲージ）またはQuincke型針を使用することなどが挙げられます。

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