左右の腎血管筋脂肪腫

良性腫瘍の中でも、血管筋脂肪腫のような腫瘍は、腹部臓器の観察中に偶然発見されることがあります。しかし、この腫瘍はある程度の大きさに達すると、様々な症状や合併症を引き起こす可能性があります。

血管筋脂肪腫が最もよく発生する部位は腎臓で、[ 1 ]次に肝臓です。まれに脾臓、後腹膜腔、肺、軟部組織、卵巣、卵管にも腫瘍が発生することがあります。

疫学

腎血管筋脂肪腫は、この臓器の最も一般的な良性腫瘍であり、40歳以上の人の0.2～0.6％に散発的に発生し、患者の大部分は女性です。[ 2 ]

臨床統計によれば、80%の症例で単独形成が起こります。

血管筋脂肪腫は、成人に比べて小児では少ない。研究によると、10歳時点で結節性硬化症を患う小児の75%に腎血管筋脂肪腫が認められ、50%以上の症例で腫瘍の大きさが増大する。[ 3 ]、[ 4 ]

原因 血管筋脂肪腫

血管筋脂肪腫の正確な原因は不明であり、中年成人に散発的に発生することがあります。しかし、これらの腫瘍の遺伝学的起源については、確固たる証拠があります。したがって、腎血管筋脂肪腫は、ほとんどの場合、遺伝性遺伝子疾患である結節性硬化症に関連しています。結節性硬化症は、2つの腫瘍抑制遺伝子（TSC1（染色体9q34長腕）またはTSC2（染色体16p13短腕）のいずれか）の変異によって引き起こされ、細胞の過剰な増殖により、多発性腎血管筋脂肪腫を含む様々な部位の良性腫瘍が形成されます。

嚢胞性変化を伴う腎実質血管筋脂肪腫は、肺リンパ脈管筋腫症（LAM）などの進行性全身疾患の患者の約3分の1で検出され、結節性硬化症との合併もかなり一般的です。[ 5 ]

小児では、多発性血管筋脂肪腫の発生と、GNAQ 遺伝子 (グアニンヌクレオチド結合タンパク質 G をコード化) のランダムな変異によって引き起こされる先天性脳三叉神経血管腫症 (スタージ・ウェーバー症候群) の存在、または神経線維腫症 I 型 (神経線維腫症 1 型は神経線維ミン 1 (NF-1) タンパク質遺伝子の変異の結果) との間に関連があります。

危険因子

専門家は、この腫瘍の発生の最も深刻な危険因子は結節性硬化症であると考えています。両側性血管筋脂肪腫（左腎臓の血管筋脂肪腫と同時に右腎臓の血管筋脂肪腫）が患者の50～80％で検出されます。

これらの腫瘍の発生リスクを高める一般的な要因としては、遺伝的に受け継がれる遺伝子変異や子宮内発育中に自然に発生する遺伝子変異、および特定の全身性症候群の存在などが挙げられます。

病因

血管筋脂肪腫は間葉系腫瘍として定義され、つまり間葉系幹細胞（脂肪、筋肉、血管組織の成体多能性幹細胞）の腫瘍です。

腫瘍形成の病態は、これらの細胞の増殖能、自己複製能の増大、そして様々な組織（脂肪、筋、結合組織を含む）の細胞への分裂と分化による自己複製能の増大に起因すると考えられています。そして、古典的な血管筋脂肪腫の形態学的特徴は、脂肪組織細胞（脂肪細胞）、平滑筋細胞、そして血管（壁肥厚と異常な内腔を有する）が構成に存在することです。

さらに、この腫瘍は血管周囲類上皮細胞腫瘍と考えられており、多くの研究者が主張するように、血管壁に隣接する類上皮細胞（類上皮組織球）から発生する。これらの細胞は活性化マクロファージの分化産物であり、上皮細胞に類似しているが、細胞骨格が改変され、細胞膜がより緻密で、凝集および接着能力が高まっている。[ 6 ]

症状 血管筋脂肪腫

腫瘍の直径が30～40mmを超える場合、主な症状は、腫瘍が腎臓にある場合、突然の痛み（腹部、脇腹、または背部）、吐き気と嘔吐、発熱、低血圧／高血圧、貧血です。大きな血管筋脂肪腫は、時に自然出血を起こし、血尿を引き起こすことがあります。

しかし、明らかな最初の兆候は常に、さまざまな強さの腹痛として現れます。

極めてまれな腫瘍である肝臓血管筋脂肪腫は、ほとんどの患者で無症状であり、偶然発見されます。右季肋部の軽度の痛みや腹部不快感として現れることがあります。しかし、腫瘍内出血や腹腔内出血を伴うこともあります。[ 7 ]

副腎血管筋脂肪腫も非常にまれな腫瘍です（有病率は0.5～5%）。通常は症状が現れませんが、大きくなると腹痛を引き起こします。[ 8 ]、[ 9 ]

脾臓血管筋脂肪腫は単独で発生する場合もありますが、腎血管筋脂肪腫や結節性硬化症を合併することが多く、その成長は緩やかで無症状です。結節性硬化症を背景とした縦隔血管筋脂肪腫では、呼吸困難、胸痛、吐き気、嘔吐、胸水などが認められます。

軟部組織の血管筋脂肪腫はさまざまな挙動を示します。たとえば、前腹壁（高密度リンパ節の形で）、あらゆる部位の皮膚、深部筋肉組織に形成される可能性があります。

血管筋脂肪腫と妊娠。妊娠中の女性が腎血管筋脂肪腫を早期に発見されない場合、出血性破裂により母体と胎児の両方に致命的な結果をもたらす可能性があります。[ 10 ]、[ 11 ]

フォーム

統一された分類法がないため、血管筋脂肪腫の種類は、局在ではなく、組織学および視覚的特徴によって区別されます。

腎血管筋脂肪腫は、散発性（孤立性）と遺伝性（結節性硬化症に伴う）に分けられます。孤立性血管筋脂肪腫は、組織学的特徴に基づき、三期性（典型性）と単期性（非典型性）に分類されます。

さらに、コンピューターおよび磁気共鳴画像法を使用して、三相型は脂肪組織の含有量が多い腫瘍とそれに応じて脂肪組織の含有量が少ない腫瘍に分類されます。専門家は、腫瘍塊内で脂肪細胞がどのように分布しているかについても考慮します。

脂肪細胞の含有量が少なく、平滑筋細胞が優勢な腫瘍は類上皮性腫瘍または非定型腫瘍と呼ばれ、潜在的に悪性腫瘍として分類されます。

合併症とその結果

血管筋脂肪腫の主な結果と合併症は次のとおりです。

• ショックを引き起こす可能性のある特発性後腹膜出血。
• 腫瘍血管の拡張（動脈瘤）
• 腎実質が破壊され、腎機能が低下して末期腎不全に陥る（透析や腎摘出が必要になるリスクがある）

上皮肉腫は、稀にリンパ節転移を伴う悪性腫瘍に変化する可能性がある。[ 12 ]

診断 血管筋脂肪腫

可視化、すなわち機器診断は腎血管筋脂肪腫の検出に重要な役割を果たします。[ 13 ]

経皮腎生検[ 14 ]で得られた腫瘍組織標本の分析（顕微鏡的観察）は、少量の脂肪細胞を含む良性間葉系腫瘍と腎細胞癌の鑑別診断に必要である。類上皮肉芽腫血管筋脂肪腫の場合は、腫瘍組織標本の免疫組織化学的分析が追加で必要となる場合がある。[ 15 ]

超音波検査では、十分な量の脂肪組織を伴う古典的な血管筋脂肪腫は高エコー腫瘤を呈し、30mm未満の腫瘍は音響陰影を呈することがあります。腫瘍内の脂肪細胞が少ないほどエコー輝度は低くなるため、専門家は超音波検査の診断信頼性が不十分であると指摘しています（特に小さな腫瘍の場合）。

腎腫瘍内の脂肪細胞の密度は、CT上で血管筋脂肪腫によって暗色（低密度）病巣の形で明瞭に示される。[ 16 ]

腫瘍に含まれる脂肪細胞が少ない場合、血管筋脂肪腫はMRIで検査され、周波数選択的脂肪抑制の有無によるT1強調画像を比較することで、腫瘤内の脂肪領域とその位置を視覚化することができます。[ 17 ]

差動診断

鑑別診断は極めて重要です。腫瘍内の脂肪細胞数が少ない場合、つまり類上皮様構造に近い場合は、血管筋脂肪腫または腎臓がん（腎細胞がん、肉腫など）を鑑別診断する必要があります。

腎転移を伴う後腹膜脂肪肉腫、腫瘍細胞腫、ウィリアムズ腫瘍、副腎骨髄脂肪腫との鑑別も行われます。

処理 血管筋脂肪腫

血管筋脂肪腫の治療は、腫瘍の大きさと臨床像を考慮して個々の患者ごとに行われます。その目的は、腎実質を保護し、その機能を維持することです。[ 18 ]

治療法は、腫瘍発見時からの積極的監視から薬物療法、手術まで多岐にわたります。小さな腎血管筋脂肪腫（40mm未満）のモニタリングには、年1回の腎臓超音波検査に加え、腫瘍が増大した場合（通常、年間5%）には腎臓CT検査が行われます。

欧州泌尿器科学会（EAU）の推奨によれば、治療の適格基準は腫瘍が大きく、症状が存在することである。

血管筋脂肪腫の薬理学的治療はまだ研究中ですが、結節性硬化症および/またはリンパ脈管筋腫症を伴う腎血管筋脂肪腫に使用される主な薬剤は、細胞増殖を止めるタンパク質ラパマイシン (mTOR) の mTOR 阻害剤であり、ラパマイシン (シロリムス)、エベロリムス (アフィニトール)、テムシロリムス、ゾタロリムスです。

これらの薬剤の使用は長期にわたるため、白血球や血小板の減少、血液中のコレステロール値の上昇、動脈性高血圧、腹痛や腸障害、感染症（細菌性、ウイルス性、真菌性）の頻度の増加など、副作用のリスクが高いことを念頭に置く必要があります。[ 19 ]

腎臓の大きな腫瘍に対しては、外科的治療が行われます。

• 選択的血管塞栓術[ 20 ]
• 腫瘍の高周波または凍結療法[ 21 ]
• 部分的または完全な腎摘出術。

腎機能が低下した患者には、治療栄養（食事番号 7）が追加で推奨されます。

防止

予防策としては血管筋脂肪腫の早期発見が挙げられ、症状のある腫瘍や大きな腫瘍（出血のリスクがあるため）の予防治療として動脈塞栓術が用いられます。

予測

血管筋脂肪腫が急速に増大せず、血管拡張も認められない場合、予後は良好です。そうでない場合は、重度の腎不全を発症し、腎摘出または持続的な透析が必要になります。