HIV感染：医療施設へのHIV感染患者の特定、初期管理および紹介

HIV感染は、後期症状として無症状の形態からAIDSに進行する疾患である。この疾患の進行速度は異なる。HIV感染とAIDS発症の時間間隔は、数ヶ月から17年（平均10年）まで様々である。HIVに感染した大部分の成人および青年は、かなり長期間症状を示さないが、免疫系が弱くなるにつれて無症候性の個体でウイルスの複製が検出される可能性がある。実際、HIVに感染したすべての人々は、最終的にエイズを発症するだろう。1件の研究では、感染17年以内に成人HIV感染の87％にAIDSが発症することが判明しました。より長期間無症候性の疾患を有するHIV感染者では、さらに多くのエイズ症例が予想される。

リスク行動に関して、両方の患者と医療専門家の一部の関心の高まりは、症状が発現する前に、多くの場合、HIVの検査とHIV感染症の早期診断の頻度が増加しています。このHIV感染の早期検出は、いくつかの理由から重要です。現在、免疫系の破壊を遅らせる資金があります。加えて、免疫系の弱体化に関連したHIV感染者は、ニューモシスティス・カリニによって引き起こされる肺炎、トキソプラズマ脳炎のような疾患のリスクの増加があり、マイコバクテリウム・アビウム（MAC）、結核（TB）及び細菌性肺炎によって引き起こされる複合感染を播種しました - 予防手段がある状態。免疫系への影響に、HIVは、診断、スクリーニング、治療の結果に影響を与え、多くの他の疾患におけるフォローアップし、また、いくつかの感染症のprotivomikディテール処理の効率に影響を及ぼし得ます。最後に、HIVの早期診断が助言するタイムリーな機会を必要とし、他の人にHIVの伝播を防ぐのに役立ちます。

HIV感染患者の正確な管理は、疾患の行動、心理社会的、および医療面のセットを考慮に入れて実施すべきである。STD診療所はHIV感染患者を治療しないので、患者はHIV感染者のための専門医療施設に紹介されることが推奨される。STD診療所は、患者が異なる集団から送られることができる治療施設の既存の選択肢に気づくべきである。STD診療所を訪れる際には、HIV感染者はHIV感染と治療に利用できる様々な選択肢について教育を受けるべきです。

HIV感染患者のケアと管理の複雑さを考えると、特に医療に関する詳細な情報はこのマニュアルには記載されていません。この情報は他の情報源から得ることができる。このセクションは、主に、HIV-1とHIV-2の診断テストに関する情報を提供し、今後HIV治療の詳細についてHIV感染患者のカウンセリングと訓練を行うことを意図しています。また、HIV感染者のために診療所に送られる前に、STD診療所でこれを行うことができ、そうする必要があるため、性的パートナーの管理に情報が提供されます。このセクションの最後には、妊婦、幼児および子供のHIV感染に関する質問が考慮されています。

HIV-1とHIV-2の診断テスト

HIV検査は、STDの診断と治療のために紹介された患者を含め、感染の危険性があるすべての患者に提供されるべきである。検査前と検査後のカウンセリングは、検査プロセスの不可欠な部分であり、「HIV感染患者へのアドバイス」の項で説明しています。

HIV感染の診断は、ほとんどの場合、HIV-1に対する抗体検査を使用して行われます。抗体検査は、酵素イムノアッセイ（ELISA）のような高感度スクリーニング試験から始まります。スクリーニング検査の陽性結果は、Western Immunoblotting（WB）やImmunofluorescence（IF）などの追加検査で確認する必要があります。陽性の抗体検査結果が追加検査によって確認された場合、これは患者がHIVに感染しており、他のものに感染することができることを示す。HIV感染に対する抗体は、感染後3カ月以内に少なくとも95％の患者で検出される。陰性の結果は通常、人が感染していないことを意味しますが、感染後6ヵ月未満が経過しても抗体検査で感染を除外することはできません。

米国でのHIV-2の有病率は極めて低く、輸血センター以外のすべての保健施設でのHIV-2のルーチン検査、またはHIV-2感染の検出に関する人口統計情報や行動情報がある場合はCDCは推奨しません。HIV-2感染のリスクグループは、HIV-2感染の流行が流行している国やそのような人の性的パートナーに由来する人々である。西アフリカのいくつかの地域でHIV-2感染の流行が報告されており、アンゴラ、フランス、モザンビーク、ポルトガルでHIV-2有病率の増加が報告されている。さらに、HIV感染の臨床的徴候または疑いがある場合にはHIV-2の検査を実施し、HIV-1に対する抗体の検査は陰性の結果をもたらす[12]。

HIVに対する抗体が胎盤障壁に浸透していることを考えれば、18ヶ月齢以下の小児におけるそれらの存在は、HIV感染の診断基準ではない（「特記事項：乳幼児におけるHIV感染」参照）。

診断テストのための特別な推奨事項は次のとおりです。

• テストの前に、インフォームドコンセントをその実施のために取得する必要があります。州によっては書面による同意が必要です。（検査前後のカウンセリングの問題については、「HIV患者へのアドバイス」を参照してください。 
• HIV感染の有無を確認する前に、HIV抗体のスクリーニング検査の陽性結果は、より具体的な確認検査（またはWBまたはIF）によって確認されるべきであり、 
• 陽性HIV抗体検査を受けた人は、医療的および心理社会的スクリーニングを受け、関連するサービスに登録する必要があります。

急性レトロウイルス感染症候群

医療従事者は、発熱、倦怠感、リンパ節腫脹および皮膚発疹を特徴とする急性レトロウイルス感染症候群の症状および徴候の出現に注意する必要がある。この症候群は、抗体検査の結果が陽性となる前に、HIV感染後最初の数週間でしばしば起こる。急性レトロウイルス感染の症候群の疑いは、HIVを検出するためのDNA診断のためのシグナルでなければならない。最近の知見は、この期間に抗レトロウイルス療法を開始することにより、HIV合併症の重症度を低下させ、疾患の予後に影響を与える可能性があることを示している。検査で急性レトロウイルス感染の症候群が明らかであれば、医療従事者は抗レトロウイルス療法を開始する必要性を患者に知らせるか、緊急に相談のために専門医に送るべきである。抗レトロウイルス療法の最適なレジメンは現在知られていない。HIV感染の合併症の重症度を軽減するために、ジドブジンが示されていますが、ほとんどの専門家は2種類の逆転写酵素阻害剤とプロテアーゼ阻害剤の使用を推奨しています。

HIV感染患者へのアドバイス

心理的および心理社会的支援を提供するサービスは、HIV感染患者にサービスを提供する医療施設の不可欠な部分であり、居住地で利用可能であるか、またはHIVと診断されたときに患者が送られる場所で利用可能でなければならない。患者は通常、HIV検査の肯定的な結果について最初に学び、基本的な適応問題に対する今後の解決に直面するとき、感情的なストレスを経験する。

• 平均余命を減らす可能性を実現するために、
• 彼らが持っている病気のために他の人々の態度の変化に適応するために、
• 身体的および精神的健康を維持するための戦略を策定し、
• HIVの伝染を防ぐために行動を変えようとする。

多くの患者は、生殖問題、医療施設と保険の選択、職場や家族における差別の防止にも助けが必要です。

HIV感染の中断は感染の伝染や感染の危険性がある個体の行動の変化に完全に依存している。ウイルス培養に関するいくつかの研究では、抗ウイルス療法がウイルスの病原性を低下させることが確認されていますが、治療が感染の可能性を低減できるかどうかを判断する臨床データでは不十分です。潜在的な感染源である感染した人々は、感染の連鎖を中断し、他の人の感染を防ぐための行動の実施に最大限の注意と支援を受けるべきである。HIVに感染した個人、その性的パートナー、または彼らが同じ注射針を共有している人々の行動を変えるための標的を絞ったプログラムは、現在のエイズ予防活動の重要な部分です。

HIV感染者のカウンセリングに関する具体的な推奨事項を以下に示します。

• 陽性HIV抗体検査結果を有する人々のためのアドボカシーは、現場または患者が指導される施設におけるHIV感染の医学的、心理的および社会的帰結について話し合うことができる医療機関の従業員またはスタッフによって実施されるべきである。
• 感情的ストレスに対処するために、適切な社会的および心理的支援が、住居の場所または患者が指示された他の施設に提供されるべきである。
• HIV感染の危険にさらされている人は、他の人が感染する可能性のある行動を変更または停止するために援助を受けなければなりません。

ケアの計画と継続的な心理社会的ケア

HIVに対するプライマリケアを提供する方法は、地域の資源とニーズによって異なります。プライマリケア提供者と外来施設のスタッフは、それぞれの患者を支援するのに十分なリソースがあると確信し、可能な限りこの支援の細分化を避けるべきである。HIV感染者はある施設でケアを受けていることが望ましいが、限られた数の施設では、外来、臨床、および他の医療サービスの調整が必要になることが多い。保健医療従事者は、HIV感染の診断と医学的および心理社会的サービスとの間に、ケアの分断と長期間の遅延を避けるために可能な限りすべてを行うべきである。

HIV感染が最近検出された場合、これは最近HIV感染が取得されたことを意味するものではありません。最初にHIV感染と診断された患者は、この疾患のいずれの段階にあってもよい。したがって、医療専門家は、このような発熱、体重減少、下痢、咳、息や口腔カンジダ症の息切れとして、HIV感染症の進行を示す症状や兆候に関して警戒しなければなりません。これらの症状の存在は、緊急に患者を医療施設に紹介し、援助を受けるための信号となるはずです。救急医療士は、重度の心理的ストレスの徴候の可能性のある徴候に関しても警戒すべきであり、必要であれば患者を適切なサービスに送るべきである。

STDの診療所のスタッフは、必要に応じて開始することができる治療についてHIV感染者にアドバイスしなければならない[11]。患者が救急医療を必要としない状況では、HIV陽性患者の初期管理は、通常、以下のコンポーネントを含む：

• 強姦の可能性、STDの病歴、HIVを示す特定の症状や診断を含む、性生活の歴史を含む病気の詳細な履歴。
• 身体検査; 女性では、この検査は婦人科検査を含むべきである。
• 女性では、淋菌、C.トラコマチス、パップテスト（Papスミア）、および湿性膣分泌試験について試験する。
• 血小板数を含む臨床的血球数。
• トキソプラズマに対する抗体検査、B型肝炎ウイルスマーカーの検出、梅毒の血清検査。
• CD4 + Tリンパ球数および血漿HIV RNA検出（すなわち、HIV量）のアッセイ。
• Mantoux法によるツベルクリン皮膚試験（PPDを使用）。この試験は48-72時間後に評価する必要があります。HIVに感染した個体では、この試験は5mmの丘疹サイズについて陽性とみなされる。エネルギーのテストの価値は論議を呼んでいます。
• 胸部の放射線写真。
• 慎重な心理社会的専門知識、HIV感染の危険性を示す行動要因の誘発、HIV感染の可能性があることを通知する必要があるすべてのパートナーに関する情報の入手の必要性の説明。

既に患者は、日和見病原体例えばkakpnev-motsistnaya肺炎によって引き起こされる疾患の頻度を減少させることを目的と抗レトロウイルス療法、ならびに特定の治療を提供しトキソプラズマ脳炎、播種することができ、実験室試験及び皮膚試験の結果を得たその後の来院時MAC感染と結核。B型肝炎の予防接種は、B型肝炎のマーカーを発見していない患者に提供されるべきである、インフルエンザワクチン接種は、毎年提供しなければならないだけでなく、protivopnevmokokkovayaワクチン接種が行われるべきです。HIV感染患者の予防接種の詳細については、「障害の免疫学的活性を有する患者におけるワクチンおよび免疫グロブリンの使用」ACIP勧告を参照する[20]。

医療の計画と心理社会的支援のための特別な推奨事項を以下に列挙する。

• HIV感染者は、適切なモニタリングのために、HIV治療を提供する専門機関に送られるべきである。 
• 保健医療従事者は、緊急の注意を必要とする心理社会的状態に注意する必要があります。 
• 患者はフォローアップの特徴について知っておくべきである。 

静脈内薬剤の使用における性的パートナーおよびパートナーの管理

HIVに感染した人々のパートナーが特定された場合、「パートナー」という用語には性的パートナーだけでなく、共有注射器やその他の注射器具を使用するUVN中毒者も含まれます。パートナーへの通知の根拠は、HIV感染の早期診断と治療が罹患率を低下させ、リスク行動の変化に寄与できることである。HIV感染に関するパートナーへの通知は秘密裏に行われ、HIV感染患者の自発的協力に依存する。

セックスパートナーに通知するには、患者による通知と医師による通知の2つの補足的な方法が使用できます。最初の症例では、患者は彼らのHIV感染の危険性があることをパートナーに直接通知します。保健専門家から通知を受けると、特別に訓練を受けた人員が、患者が提供する名前、説明、住所に基づいてパートナーを特定します。パートナーに通知するとき、患者は完全に匿名のままです。彼の名前は性的なパートナーや彼が同じ注射針を使って薬物を注射する人には伝えられません。多くの州で、保健当局は適切な援助を提供し、スタッフにパートナーに通知する。

1つの無作為試験の結果は、医療専門家による通知パートナーの戦術が、患者自身による通知の戦術よりも効果的であることを確認しました。この調査では、医療従事者によるパートナーへの通知の有効性は、パートナーの50％と患者（わずか7％）でした。しかし、行動の変化はパートナーの通知の結果であるという証拠はほとんどなく、多くの患者は差別、関係の破綻、パートナーの信頼の喪失、暴力の可能性のためにパートナーの名前を報告することを嫌う。

パートナーに通知するための具体的な推奨事項は次のとおりです。

• HIV感染者にパートナーに通知し、カウンセリングと検査のためにHIV感染者を送るよう促す必要があります。医療従事者は、このプロセスで直接的に、またはパートナーに通知するプログラムを実施している保健省に通知することによって、彼らを支援する必要があります。 
• 患者がパートナーに通知することを拒否した場合、またはパートナーが医師または保健スタッフのスタッフに相談することが確実でない場合は、パートナーに通知するための機密手順を使用する必要があります。 

特記事項

妊娠

全ての妊婦はできるだけ早期にHIV検査を受けなければならない。これは、周産期HIV感染の可能性を減らすことを目的とした治療の早期開始、ならびに母親の医療のために必要である。HIVに感染した女性は、周産期感染のリスクについて特別に知らされるべきである。現在の証拠によれば、HIV感染母親から生まれた子どもの15-25％がHIVに感染しており、授乳中に感染した母親から感染する可能性があります。現在、妊娠中期、出産中および生後6ヶ月間に女性に投与されたジドブジン（ZDV）は、幼児へのHIV感染の危険性を約25％から8％に低下させることが知られている。したがって、HFA治療はHIVに感染したすべての妊婦に提供されるべきである。HIV感染者の妊娠は、母親の罹患率や死亡率の増加につながりません。米国では、HIVに感染した女性は母乳育児をやめさせる必要性について相談する必要があります。

HFAやその他の抗レトロウイルス薬が妊娠初期段階で使用されている場合、安全性に関する情報が不十分です。しかし、研究に基づいて、HFAを送達および宛先シロップHFAの新生児中HFA中に/ 14〜34週の妊娠の範囲の経口HFAを含む、治療計画の一部として、胎児への母親からのHIVの周産期伝播の予防のために示され出産後に。グラクソ・ウェルカム社、ホフマン・ラ・ロシュ社、ブリストル・マイヤーズスクイブ社、（株）、およびCAS登録と共同で、メルク社は、ジドブジン（ZDV）、ジダノシン（DDL）、indivaraを（評価するために実施されます妊娠中IND）、ラミブジン（ZTS）、サキナビル（SAQ）、スタブジン（d4Tを）とのddCのザルシタビン（）。妊娠中にこれらの薬剤を服用している女性は、登録しなければならない（1-800-722-9292、内線38465登録）。妊婦とその胎児のために、予定のDDL、IDV、CCTV、SAQ、D4T、のddCまたはZDV、またはそれらの組み合わせの結果として、先天性欠損のリスクの程度を評価することができるように蓄積されたデータは十分ではありません。

しかし、記録されたデータは、集団全体における予想されるレベルと比較して、HFA単独療法による先天性奇形の数の増加を示さない。さらに、胎児の特徴的な欠陥はなく、規則性の存在を示す可能性がある。

女性は妊娠を決定するために相談する必要があります。カウンセリングの目的は、HIVに感染した女性に、遺伝カウンセリングと同様の原則に関する決定を下すための最新の情報を提供することです。さらに、妊娠を避けたいHIVに感染した女性には、避妊に関するカウンセリングを提供する必要があります。妊婦の出生前の観察と妊娠の終了は、住居の場所または女性が指導されるべき関連機関で利用可能でなければならない。

HIV感染女性の妊娠は母体の罹患率や死亡率の増加に寄与する因子ではない。

乳幼児のHIV感染

乳幼児のHIV感染の診断、診療所および管理は、成人および青年のHIV感染とは異なる。例えば、胎児へのHIVへの母性抗体の経胎盤伝達ので、血漿中のHIV抗体について試験が陽性であることが想定される非感染及び感染の両方血清陽性の母親から生まれた乳児。18ヵ月齢未満の乳児のHIV感染の確認は、培養法、DNA診断または抗原検出における血液または組織中のHIVの存在に基づくべきである。CD4 +リンパ球の数は、健康な成人よりも幼児および5歳未満の小児において有意に高く、それに応じて解釈されるべきである。HIVに感染した母親から生まれたすべての子供は、4〜6歳でPCPの予防を開始し、HIV感染から除外される前にそれを継続する必要があります。乳幼児を養育する医療機関の活動には、他の変更が推奨される。例えば、子供がHIVに感染しているか、HIV感染者と密接に接触している場合、経口生ワクチンによるポリオに対するワクチン接種は避けるべきである。知られている、またはHIV感染を疑われている状態に保つ赤ちゃん、小児および青年は、病気の症状とHIV感染またはそれらとの緊密な協力の小児患者の治療に精通している専門家への紹介が必要です。

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