HIV感染症：HIV感染患者の特定、初期管理、治療施設への紹介

HIV感染症は、無症候性の感染から晩期にAIDSへと進行する疾患です。疾患の進行速度は様々で、HIV感染からAIDS発症までの期間は数か月から17年（平均10年）と幅があります。HIVに感染した成人および青年のほとんどは、相当の期間無症候性のままですが、無症候性の個人においてもウイルスの複製が検出され、免疫系が弱まるにつれて徐々に増加します。事実上すべてのHIV感染者は最終的にAIDSを発症します。ある研究によると、成人HIV感染者の87%が感染後17年以内にAIDSを発症しています。より長期間無症候性のままであるHIV感染者において、AIDSの症例がさらに増加すると予想されます。

患者と医療提供者双方のリスク行動に対する懸念の高まりにより、HIV検査の受診率とHIV感染の早期診断（多くの場合、症状発現前）が増加しています。このようなHIV感染の早期発見が重要な理由はいくつかあります。現在では、免疫系の破壊を遅らせることができる治療法が利用可能です。さらに、HIV感染者は免疫系が弱体化しているため、ニューモシスチス・カリニ肺炎、トキソプラズマ脳炎、播種性Mycobacterium avium complex（MAC）、結核（TB）、細菌性肺炎など、予防的治療法がある疾患のリスクが高くなります。HIVは免疫系に影響を及ぼすため、他の多くの疾患の診断、検査、治療、経過観察に影響を及ぼし、一部の性感染症に対する抗菌薬療法の有効性にも影響を及ぼす可能性があります。最後に、HIVを早期に診断することで、タイムリーなカウンセリングが可能になり、他者へのHIV感染の防止にも役立ちます。

HIV感染症患者の適切な管理には、この疾患の複雑な行動、心理社会的側面、そして医学的側面を考慮する必要があります。性感染症クリニックではHIV感染症患者の治療は行っていないため、患者はHIV感染症専門の医療機関に紹介されることが推奨されます。性感染症クリニックは、様々な人口集団の患者を紹介するための選択肢を把握しておく必要があります。性感染症クリニックを受診するHIV感染患者は、HIV感染症と利用可能な様々な治療選択肢について説明を受ける必要があります。

HIV感染患者のケアと管理は複雑であるため、特に医療に関する詳細な情報は本ガイドでは提供していません。これらの情報は他の情報源から入手できます。本セクションは、主にHIV-1およびHIV-2の診断検査、カウンセリング、そしてHIV感染患者が将来のHIV治療の詳細について準備するための情報を提供することを目的としています。性交渉相手への対応についても情報を提供します。これは、HIVクリニックに紹介される前に性感染症クリニックで実施可能であり、また実施すべきであるためです。本セクションの最後には、妊婦、乳幼児、および小児におけるHIV感染について考察します。

HIV-1およびHIV-2の診断検査

行動特性により感染リスクのあるすべての患者、特に性感染症の診断と治療を求める患者には、HIV検査を提供する必要があります。検査前後のカウンセリングは検査プロセスの不可欠な部分であり、「HIV感染患者へのカウンセリング」のセクションで説明されています。

HIV感染は、ほとんどの場合、HIV-1抗体検査によって診断されます。抗体検査は、酵素免疫測定（ELISA）と呼ばれる高感度スクリーニング検査から始まります。スクリーニング検査で陽性の結果が出た場合は、ウェスタンブロット法（WB）や免疫蛍光法（IF）などの追加検査で確認する必要があります。追加検査で抗体検査が陽性と確認された場合、患者はHIVに感染しており、他の人に感染させる可能性があります。HIV抗体は、感染後3ヶ月以内の患者の95%以上で検出されます。陰性の結果は通常、感染していないことを意味しますが、感染後6ヶ月未満の場合は、抗体検査で感染を否定することはできません。

米国におけるHIV-2の有病率は極めて低く、CDCは血液センターまたはHIV-2感染に関する人口統計学的または行動学的情報が入手可能な場合を除き、いかなる医療現場でも定期的なHIV-2検査を推奨していません。HIV-2感染のリスクがある人には、HIV-2感染が風土病となっている国から渡航した人、またはHIV-2感染が風土病となっている国から渡航した人と性交渉を持つ人が含まれます。西アフリカの一部ではHIV-2感染の風土病が報告されており、アンゴラ、フランス、モザンビーク、ポルトガルでは有病率の増加が報告されています。さらに、臨床的にHIV感染が疑われる場合、または疑いがある場合で、かつHIV-1抗体検査が陰性の場合にも、HIV-2検査を検討すべきです[12]。

HIV 抗体は胎盤関門を通過するため、18 か月未満の乳幼児に HIV 抗体が存在することは HIV 感染の診断基準にはなりません (「特別注記: 乳幼児および小児における HIV 感染」を参照)。

診断テストに関する具体的な推奨事項は次のとおりです。

• 検査を受ける前にインフォームド・コンセントを得る必要があります。州によっては書面による同意が必要となる場合もあります。（検査前後のカウンセリングについては、「HIV感染症患者のカウンセリング」をご覧ください。）
• HIV感染が確定する前に、HIV抗体スクリーニング検査が陽性であることを、より特異的な確認検査（WBまたはIF）によって確認する必要がある。
• HIV抗体検査で陽性となった人は、医学的および心理社会的評価を受け、適切なサービスに登録する必要があります。

急性レトロウイルス感染症候群

医療従事者は、発熱、倦怠感、リンパ節腫脹、発疹を特徴とする急性レトロウイルス症候群（ARS）の症状や徴候に注意する必要があります。この症候群は、HIV感染後、抗体検査が陽性となる前の数週間によく発生します。ARSが疑われる場合は、HIV DNA検査を実施してください。最近のデータによると、この時点で抗レトロウイルス療法を開始すると、HIV合併症の重症度が軽減され、予後にも影響が出る可能性があります。検査でARSと判明した場合、医療従事者は患者に抗レトロウイルス療法を開始するよう助言するか、速やかに患者を専門医に紹介する必要があります。最適な抗レトロウイルス療法は不明です。ジドブジンはHIV合併症の重症度を軽減することが示されていますが、ほとんどの専門家は2種類の逆転写酵素阻害剤と1種類のプロテアーゼ阻害剤を推奨しています。

HIV感染患者のカウンセリング

心理的および心理社会的支援を提供するサービスは、HIV感染患者を対象とする医療現場において不可欠な要素であり、患者の居住地、またはHIV感染と診断された際に患者が紹介された場所で提供されるべきです。患者は通常、HIV検査で陽性反応が出たことを初めて知った際に精神的苦痛を経験し、以下のような大きな適応上の問題に直面します。

• 平均寿命が短くなる可能性を認識し、
• 病気のせいで他人が自分を扱う方法の変化に適応する
• 心身の健康を維持するための戦略を立て、
• HIV の感染を防ぐために行動を変えるよう努めてください。

多くの患者は、生殖に関する問題、医療提供者や保険の選択、職場や家族内での差別の回避などについても支援を必要としています。

HIV感染の阻止は、感染を伝播させる、あるいは感染するリスクのある個人の行動変容に完全に依存しています。ウイルス培養に関する研究の中には、抗ウイルス療法がウイルスの毒性を低下させることを示唆するものもあるものの、療法が感染を抑制できるかどうかを判断するには臨床的証拠が不十分です。感染者は潜在的な感染源であるため、感染の連鎖を断ち切り、他者への感染を防ぐための措置を講じるにあたり、最大限の注意と支援を受けるべきです。HIV感染者、その性的パートナー、あるいは薬物注射針を共有する人々を対象とした行動変容プログラムは、現在のエイズ予防活動の重要な要素です。

HIV 感染者へのカウンセリングに関する具体的な推奨事項を以下に示します。

• HIV 抗体検査で陽性となった個人に対するカウンセリングは、患者が紹介されるコミュニティまたは環境において HIV 感染の医学的、心理的、および社会的影響について話し合うことができる医療提供者によって提供される必要があります。
• 患者の居住地または患者が紹介される他の施設において、感情的ストレスへの対処を支援する適切な社会的および心理的サポートが提供される必要があります。
• HIV を感染させるリスクが残っている人は、他の人に感染させる可能性のある行動を変えたりやめたりするための支援を受ける必要があります。

ケアプランニングと心理社会的サービスの継続

プライマリHIVケアの提供は、地域の資源とニーズによって異なります。プライマリケア提供者と地域密着型の医療提供者は、各患者をケアするための十分な資源を確保し、ケアの断片化を可能な限り避けなければなりません。HIV感染者は単一の施設でケアを受けることが望ましいですが、そのような施設の数が限られているため、異なる地域にある地域医療、臨床、その他の医療サービスとの連携が必要になることがよくあります。医療提供者は、ケアの断片化や、HIV感染の診断から医療および心理社会的サービスまでの長い遅延を回避するために、あらゆる努力を払うべきです。

HIV感染症が新たに診断されたとしても、必ずしも最近感染したということではありません。新たにHIV感染症と診断された患者は、病気のどの段階にあっても構いません。そのため、医療従事者は、発熱、体重減少、下痢、咳、息切れ、口腔カンジダ症など、HIV感染症の進行を示す症状や徴候に注意を払う必要があります。これらの症状が認められた場合は、患者が治療を受けられる医療機関に緊急に紹介する必要があります。医療従事者は、重度の精神的苦痛の兆候にも注意を払い、必要に応じて適切な医療機関に患者を紹介する必要があります。

性感染症クリニックのスタッフは、HIV感染患者に対し、必要に応じて開始できる治療についてカウンセリングを行うべきである[11]。緊急を要さない状況では、HIV陽性患者の初期治療には通常、以下の要素が含まれる。

• 強姦の可能性を含む性行為歴、性感染症の履歴、および HIV を示唆する特定の症状や診断を含む詳細な病歴。
• 身体検査。女性の場合、この検査には骨盤検査が含まれます。
• 女性の場合 - 淋菌、クラミジア・トラコマティスの検査、パパニコロウ検査（パップスメア）および膣分泌物のウェットマウントの検査。
• 血小板数を含む全血球数検査。
• トキソプラズマに対する抗体の検査、B型肝炎ウイルスのマーカーの決定、梅毒の血清学的検査。
• CD4+ Tリンパ球の分析と血漿中のHIV RNA（つまりHIVの量）の測定。
• マントー法によるツベルクリン反応（PPD法）です。この検査は48～72時間後に評価する必要があります。HIV感染者の場合、丘疹の大きさが5mmであれば陽性と判断されます。アネルギー試験の意義については議論があります。
• 胸部X線写真。
• HIV 感染のリスクを示す行動要因の特定、および HIV 感染の可能性を通知する必要があるすべてのパートナーに関する情報を取得する必要性の説明を含む、徹底した心理社会的評価。

次回の診察では、臨床検査および皮膚テストの結果が得られた場合、抗レトロウイルス療法に加え、ニューモシスチス肺炎、トキソプラズマ脳炎、播種性MAC感染症、結核などの日和見感染症の発生率を低減するための特異的治療が提供される場合があります。B型肝炎ワクチンはB型肝炎陰性の患者に提供する必要があります。インフルエンザワクチンは毎年、肺炎球菌ワクチンは接種する必要があります。HIV感染患者の予防接種に関する詳細は、ACIPガイドライン「免疫不全者におけるワクチンおよび免疫グロブリンの使用」[20]を参照してください。

医療計画および心理社会的支援の提供に関する具体的な推奨事項を以下に示します。

• HIV に感染した人は、適切なモニタリングのために、HIV 感染のケアを提供する専門機関に紹介されるべきです。
• 医療従事者は、緊急の対応を必要とする心理社会的状態に注意を払う必要があります。
• 患者にはフォローアップケアの詳細について知らせる必要があります。

性行為や静脈内薬物を使用するパートナーの管理

HIV感染者のパートナーを特定する際、「パートナー」には、性交渉の相手だけでなく、注射器などの注射器具を共有する薬物使用者も含まれます。パートナーへの通知は、HIV感染の早期診断と治療によってHIV感染の発生率を低下させ、危険な行動の変化を促すことができるという根拠に基づいています。HIV感染のパートナーへの通知は秘密厳守で行われるべきであり、HIV感染者本人の自発的な協力に委ねられます。

性交渉相手への通知には、患者への通知と医療提供者への通知という2つの相補的な方法があります。患者への通知では、患者がパートナーにHIV感染のリスクがあることを直接伝えます。医療提供者への通知では、訓練を受けた職員が、患者から提供された氏名、特徴、住所に基づいてパートナーを特定します。パートナーへの通知では、患者の身元は完全に匿名のままです。患者の身元は、性交渉相手や患者が薬物注射針を共有する相手には開示されません。多くの州では、保健局がパートナーへの通知担当者を派遣し、支援を行っています。

あるランダム化試験の結果、医療従事者へのパートナーへの通知は、患者へのパートナーへの通知よりも効果的であることが確認されました。この研究では、医療従事者へのパートナーへの通知の有効性は50%であったのに対し、患者への通知の有効性は7%でした。しかし、パートナーへの通知が行動変容につながったというエビデンスはほとんどなく、多くの患者は差別、関係の崩壊、パートナーからの信頼の喪失、暴力の可能性を恐れて、パートナーの名前を明らかにすることを躊躇しています。

パートナーへの通知に関する具体的な推奨事項は次のとおりです。

• HIV感染者は、パートナーにHIV感染を知らせ、カウンセリングと検査を受けるよう勧められるべきである。保健従事者は、直接、あるいはパートナーへの通知プログラムを実施している保健局に情報提供することで、このプロセスを支援すべきである。
• 患者がパートナーに通知することを拒否する場合、またはパートナーが医師または保健所のスタッフからアドバイスを求めるかどうか不明な場合は、秘密厳守の手順を使用してパートナーに確実に通知する必要があります。

特記事項

妊娠

妊娠しているすべての女性は、できるだけ早くHIV検査を受けるように勧められ、早期に治療を開始してHIVの周産期感染を減らし、母体の健康管理ができるようにすべきである。HIVに感染している女性は、周産期感染のリスクについて特にカウンセリングを受けるべきである。現在のデータでは、HIVに感染している母親から生まれた乳児の15～25%がHIVに感染しており、このウイルスは母乳を通して感染した母親から伝染することもある。現在では、妊娠後期、分娩中に女性に、そして生後6ヶ月以内に乳児にジドブジン（ZDV）を投与すると、乳児へのHIV感染のリスクが約25～8%低下することが分かっている。したがって、HIVに感染しているすべての妊娠している女性にZDV治療を提供するべきである。HIVに感染している人の妊娠によって母体の罹患率や死亡率が上昇することはない。米国では、HIVに感染している女性は乳児への授乳を避ける必要があることをカウンセリングで説明されるべきである。

妊娠初期におけるZDVまたはその他の抗レトロウイルス薬の安全性に関する情報は不十分ですが、入手可能な研究に基づくと、妊娠14週から34週の間に経口投与を開始するZDV、分娩中の静脈内投与、および出生後の新生児へのZDVシロップ投与を含むレジメンの一部として、ZDVは母体から胎児へのHIV周産期感染予防に適応されます。グラクソ・ウェルカム社、ホフマン・ラ・ロシュ社、ブリストル・マイヤーズ スクイブ社、およびメルク社は、SOCと共同で、妊娠中のジドブジン（ZDV）、ジダノシン（ddl）、インディバール（IND）、ラミブジン（3TC）、サキナビル（SAQ）、スタブジン（d4t）、およびザルシタビン（ddC）を評価するための登録を実施しています。妊娠中にこれらの薬剤を投与される女性は、登録が必要です（登録番号：1-800-722-9292、内線38465）。ddl、IDV、ZTC、SAQ、d4t、ddC、ZDV、またはこれらの併用投与による妊婦および胎児への先天異常のリスクを評価するには十分なデータがありません。

しかしながら、報告されたデータは、ZDV単剤療法による先天異常の発生率が一般集団で予想される発生率と比較して増加していることを示していません。さらに、パターンを示唆するような特徴的な胎児異常は認められていません。

女性は妊娠に関する意思決定についてカウンセリングを受けるべきです。カウンセリングの目的は、遺伝カウンセリングと同様に、HIV感染女性に意思決定に必要な最新情報を提供することです。さらに、妊娠を避けたいHIV感染女性には、避妊に関するカウンセリングを提供するべきです。産前ケアと妊娠中絶は、地域社会または適切な施設で受けられるようにし、女性が紹介を受けられるようにすべきです。

HIV に感染した女性の妊娠は、母体の罹患率や死亡率を上昇させる要因ではありません。

乳児および小児におけるHIV感染

乳幼児におけるHIV感染の診断、臨床症状、および管理は、成人や青年の場合とは異なります。たとえば、母親のHIV抗体は胎盤を介して胎児に移行するため、血清陽性の母親から生まれた乳児では、未感染および感染の両方で血漿HIV抗体検査が陽性となることが予想されます。18か月未満の乳児におけるHIV感染の確定は、培養、DNA検査、または抗原検出による血液または組織中のHIVの存在に基づく必要があります。CD4+リンパ球数は、乳児および5歳未満の小児では健康な成人よりも有意に高いため、それに応じて解釈する必要があります。HIVに感染した母親から生まれた乳児はすべて、生後4～6週からPCP予防を開始し、HIV感染が除外されるまで継続する必要があります。乳幼児および小児に対するヘルスケアの実践におけるその他の変更が推奨されます。たとえば、子供がHIVに感染している場合、またはHIV感染者と密接に接触していた場合は、経口生ワクチンによるポリオ予防接種を避ける必要があります。 HIV に感染していることが判明しているか、または感染が疑われる乳児、小児、青少年の管理には、HIV 感染の小児患者の症状と治療に精通している専門医への紹介または緊密な協力が必要です。

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