妊娠第1期、第2期、第3期のTTH検査：指標を読み解く

妊娠中のTSH値は、通常の状態とは異なる値を示すことがあります。甲状腺機能のモニタリングは、健康な女性にとっても、既に甲状腺機能障害のある女性にとっても非常に重要です。結局のところ、子どもの発育は、甲状腺を含む多くの女性の臓器の機能に左右されるからです。

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手順の表示 妊娠TTG検査

TSHレベルのスクリーニングの適応となるのは、甲状腺機能低下症の特徴的な症状、すなわち眠気、不十分な体重増加、濃密な浮腫の出現、皮膚栄養障害の出現です。これらの症状がある場合、妊婦における甲状腺機能低下症の臨床的形態に該当し、検査は必須です。しかし、甲状腺機能低下症の経過が亜臨床的である場合はどうすればよいでしょうか。このような場合、女性が健康な子供を出産したいのであれば、健康な妊娠を計画する方法を最優先に考える必要があります。このような場合、母親の妊娠前検査には甲状腺機能のスクリーニングも含める必要があります。

妊娠を計画する際のTSH値は、女性に何らかの疾患があるかどうかを判断するためのスクリーニング検査となります。妊娠を計画する際のTSH値の基準値は0.4～4.0 mIU/Lです。甲状腺に問題がある場合、または甲状腺疾患の治療を受けている場合は、妊娠を計画する際のTSH値は2.5 mIU/Lを超えてはいけません。この値であれば、受精卵は正常に着床し、正常に発育することができます。

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準備

この検査の準備に特別な指示はありません。検査前日は、アルコール、ニコチン、または薬の摂取は推奨されません。甲状腺機能の治療にチロキシンなどの薬を服用している場合は、前日に服用を中止してください。

妊娠中にTSHを検査するには？検査室で午前中に空腹時に行います。静脈血を採取し、数日間にわたって検査を行います。

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技術 妊娠TTG検査

血清または血漿中の甲状腺刺激ホルモン（TSH）濃度の測定は、原発性および続発性甲状腺機能低下症の診断において感度の高い方法として認識されています。TSHは下垂体前葉から分泌され、甲状腺によるチロキシンとトリヨードチロニンの産生と放出を刺激します。血液中のTSH濃度は極めて低いですが、正常な甲状腺機能を維持するには十分です。TSHの放出は、視床下部で産生されるTSH放出ホルモン（TRH）によって調節されます。TSHとTRHの濃度は、甲状腺ホルモン濃度と反比例関係にあります。血液中の甲状腺ホルモン濃度が高い場合、視床下部から放出されるTRHが少なくなり、したがって下垂体から放出されるTSHも少なくなります。血液中の甲状腺ホルモンが減少すると、逆の効果が起こります。このプロセスは負のフィードバック機構として知られており、血液中のこれらのホルモンの適切なレベルを維持する役割を果たします。

正常なパフォーマンス

妊娠中のTSHの基準値は妊娠三半期によって異なります。これは、妊娠期間を通してT3とT4の合成レベルが異なるためです。検査機関によって指標は異なる場合がありますが、各段階におけるTSH値の推奨平均指標は以下のとおりです。

1. 妊娠初期のTSHは0.1～2.5mIU/Lの範囲内である必要があります。
2. 妊娠中期のTSHは0.2～3.0mIU/Lの範囲内である必要があります。
3. 妊娠中の第 3 トリメスターにおける TSH は、0.2 ～ 3.5 mIU/L の範囲内である必要があります。

何らかの値に逸脱がある場合は、甲状腺機能の包括的な評価が行われます。この評価では、妊娠中のTSH、T3、T4の値を検査し、甲状腺の何らかの機能を示すことができます。

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分析装置

TSHアッセイではモノクローナル抗体を使用します。ELISAキットは、ヒト血清中の甲状腺刺激ホルモン（TSH）濃度を定量するために使用されます。このTSHキットは、酵素結合免疫吸着測定法（ELISA）の原理に基づいています。完全なTSH分子上の異なる抗原決定基を標的とする独自のモノクローナル抗体を使用します。マウスモノクローナル抗TSH抗体を使用して、固相（マイクロタイタープレート上のウェル）を固定します。ヤギ抗TSH抗体を酵素複合体溶液に懸濁します。試験サンプルはこれら2つの抗体と同時に反応し、TSH分子が固相と酵素結合抗体の間に挟まれます。室温で60分間インキュベーションした後、ウェルを水で洗浄し、結合していない標識抗体を除去します。TMB溶液を加えて20分間インキュベートすると、青色に発色します。発色停止液を加えることで発色は停止し、黄色に変色します。測定は分光光度計を用いて450 nmの波長で行います。TSH濃度はサンプルの色の濃さに正比例します。本キットで検出可能なTSHの最小濃度は0.2μIU/mlです。

値の上昇と下降

妊娠中のTSH上昇は、女性の甲状腺機能低下、ひいては胎児のホルモン欠乏の臨床検査所見の1つです。T4およびT3濃度が正常でTSHが上昇している場合は、潜在性甲状腺機能低下症と定義されます。妊娠中の潜在性甲状腺機能低下症の有病率は2～5%と推定されています。ほとんどの場合、無症状です。潜在性甲状腺機能低下症の女性は、甲状腺機能正常の女性よりもTPO抗体活性が陽性になる可能性が高いです。潜在性甲状腺機能低下症は、母体と子どもの転帰不良に関連し、ほとんどの医師は潜在性甲状腺機能低下症の女性にチロキシン補充を推奨しています。しかし、チロキシン治療は産科転帰を改善しますが、胎児の長期的な神経発達転帰を変えることは示されていません。高TSHが子どもに与える影響は、低出生体重に限定されません。子どもは先天性甲状腺機能低下症の特徴を持って生まれる可能性があります。この病態は、内臓、特に脳の伝達経路の発達不全を特徴とします。先天性甲状腺機能低下症と診断されない場合、子供は深刻な認知神経学的障害を発症します。

高TSH血症と凍結妊娠は直接的な関連がある可能性があります。甲状腺ホルモンは黄体の機能を刺激することで妊娠を維持するため、その欠乏は凍結妊娠を引き起こす可能性があります。

妊娠中のTSH上昇が危険な場合、どのようにTSHを下げるか。まず、薬物療法でTSH合成に直接影響を与えることはできないことを理解することが重要です。体内のTSHが上昇している場合、これはT3とT4のレベルが正常値を下回っていることを示しているだけです。したがって、これらのホルモンの濃度を高める必要があり、それに応じてTSHが増加します。高TSHを背景にT3とT4が低い場合は、治療にチロキシンというホルモンを使用する必要があります。レボチロキシンの導入は、母体甲状腺機能低下症の治療法として最適です。妊婦は、生理的なエストロゲンの増加、胎盤を介した母体T4の輸送と代謝の増加、および甲状腺ホルモンの分布量の増加の結果としてTSHレベルが急激に上昇するため、高用量の投与が必要です。妊娠中のチロキシンの完全補充量は約2〜2.4 mcg / kg /日です。重度の甲状腺機能低下症では、最終的な補充量を減らす前に、甲状腺外チロキシンプールを急速に正常化させるために、最初の数日間は予想される最終補充量の2倍までのチロキシンを投与することがあります。妊娠前に既にチロキシンを服用している女性は、通常、妊娠前の用量より平均30%～50%増量する必要があります。チロキシンの用量は、甲状腺機能低下症の原因にもよります。女性は出産まで4～6週間ごとにT4およびTSH値をモニタリングする必要があります。

母親の食事性ヨウ素欠乏は、母体と胎児の甲状腺ホルモン合成障害を引き起こします。甲状腺ホルモンレベルの低下は下垂体TSH産生の増加を促し、TSHの上昇は甲状腺の成長を促し、母体と胎児の甲状腺腫につながります。したがって、TSHの上昇はT3およびT4レベルの低下によるものではなく、主にヨウ素欠乏に起因する可能性があります。重度のヨウ素欠乏症の地域では、妊婦の最大30%に甲状腺結節が認められることがあります。妊婦の重度のヨウ素欠乏は、流産、死産、周産期死亡率および乳児死亡率の上昇と関連しています。

正常な甲状腺ホルモンレベルは、胎児の脳における神経細胞の移動、髄鞘形成、その他の構造変化に不可欠です。甲状腺ホルモンは妊娠期間を通して必要とされるため、ヨウ素欠乏症は母体と胎児の両方の甲状腺ホルモン産生に影響を与え、ヨウ素摂取不足は有害な影響を及ぼす可能性があります。特に、妊娠中の母体と胎児のヨウ素欠乏症は、出生児の認知機能に悪影響を及ぼします。母親が妊娠中に重度のヨウ素欠乏症だった場合、その子どもはクレチン症を発症する可能性があります。クレチン症は、重度の知的障害、難聴、運動障害を特徴とします。ヨウ素欠乏症は、世界中で予防可能な知的障害の主な原因です。

このような場合、T3およびT4レベルを上昇させ、TSHを低下させるためにレボチロキシンを使用することは適切ではありません。まずヨウ素欠乏レベルを是正する必要があります。妊娠中にTSHが上昇している場合は、ヨウ素欠乏症の治療にヨードマリンが最適な薬剤です。この問題を抱えるすべての妊婦および授乳婦は、1日あたり150～200マイクログラムのヨウ素を含むヨードマリンを服用する必要があります。

甲状腺機能亢進症は甲状腺機能低下症よりも一般的ではなく、妊娠中の発生率は推定0.2%です。妊娠中のTSH値低下とT4値上昇は、女性における甲状腺機能亢進症の臨床検査所見です。妊娠中にTSH値が低くT4値が正常範囲であるケースもあり、これは潜在性甲状腺機能亢進症の特徴です。甲状腺機能亢進症の臨床症状には、頻脈、神経過敏、振戦、発汗、暑さへの耐性低下、近位筋の筋力低下、頻便、運動耐容能の低下、高血圧などがあります。

このような変化の原因は、自己免疫プロセスの形成です。この病態では、TSH受容体に対する抗体（Ab）が形成され、妊娠中、特に甲状腺機能亢進症の場合には、この抗体が増加します。これらの抗体はTSHの産生を誤って刺激し、それが甲状腺ホルモンの産生を刺激します。これらのホルモンは血中濃度を増加させ、妊婦の甲状腺機能やその他の臓器や器官系のあらゆる機能を活性化させます。

甲状腺機能亢進症の女性にとって最大の懸念は、胎児への潜在的な影響です。活動期の女性は、第2トリメスター末期までに甲状腺受容体抗体を測定する必要があります。

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妊娠中の甲状腺機能の変化

妊娠は、たとえ順調な時期であっても、母体と胎児の両方に大きな生理的ストレスを与える期間です。しかし、甲状腺機能低下症などの内分泌疾患が妊娠に合併すると、母体と胎児に極めて深刻な悪影響が生じる可能性があります。甲状腺機能低下症は妊婦に多く見られ、特に発展途上国では、その発見率も問題の深刻さに比例して増加しています。甲状腺機能低下症は治療が容易なため、早期発見・早期治療によって、非常に一般的な胎児と母体への悪影響を軽減することができます。

妊娠中の甲状腺機能不全は一般的であり、その発生率は2～4%です。母体の甲状腺機能不全は、流産、子宮内発育不全、高血圧性疾患、早産、児のIQ低下など、母子の様々な悪影響のリスク増加と関連しています。妊娠中は、母体と胎児の両方に十分な甲状腺ホルモン濃度を確保するために、甲状腺生理学に大きな変化が起こります。これは特に妊娠初期に重要です。なぜなら、胎児の甲状腺は妊娠約20週まで大量のTSHを産生し始めず、その時期まで胎児は母体ホルモン濃度に大きく依存しているからです。胎児の甲状腺ホルモン合成の抑制、ホルモン結合タンパク質（チロキシン結合グロブリン）濃度の上昇、胎盤ヨードチロニンデヨーダーゼ3によるT4の分解は、母体の甲状腺ホルモン産生の増加を必要とします。これには、母体の甲状腺が健康であることと、食事から十分なヨウ素を摂取できることが条件となります。その結果、妊娠8週目頃から妊娠前半にかけて、血清中の遊離チロキシン（FT4）濃度は上昇し、TSH濃度は低下します。その結果、妊娠していない状態と比較して、TSHとT4の基準範囲が異なります。

妊娠に伴う甲状腺生理学的変化と甲状腺機能不全に伴う合併症を考慮すると、妊娠中の正常甲状腺機能の基準範囲を確立することが重要です。これは、甲状腺機能の治療または是正を必要とする女性を特定するために不可欠です。

甲状腺機能不全は、適切な時期に診断されないと問題となることがあります。甲状腺機能低下症に伴う胎児への悪影響には多くの注目が集まっていますが、この疾患の母体への悪影響にも徐々に注目が集まっています。妊娠中の甲状腺機能低下症は、迅速な診断と治療が非常に重要です。潜在性甲状腺機能低下症も特定し、特に母体への悪影響を防ぐために治療する必要があります。妊娠中の甲状腺機能低下症、特に自己免疫性の甲状腺機能低下症の女性は、出産後に疾患が再発したり、出産後も引き続きチロキシン補充が必要になることがあるため、十分なフォローアップが不可欠です。また、妊娠前に完全に健康で甲状腺疾患のない女性でも、正常な妊娠であってもこのような問題が現れることがあります。

正常な妊娠中、甲状腺の生理機能は顕著な変化を遂げます。これらの変化は妊娠を通して起こり、母体の甲状腺が妊娠に伴う代謝要求に対応できるよう準備を整える役割を果たし、出産後には元に戻ります。

最も顕著な変化は、チロキシン結合グロブリン（TBG）の増加です。これは妊娠初期の早い時期に始まり、中年期に横ばいになり、出産まで持続します。これは、母体のエストロゲン濃度の上昇によるTBG合成の刺激と、さらに重要な点として、エストロゲン誘導性のシアリル化によるTBGの肝クリアランスの低下によるものです。このTBG濃度の上昇はプールの拡大につながり、母体の甲状腺ホルモン合成の増加により総T3およびT4濃度の上昇につながります。また、糸球体濾過率の上昇に伴うヨウ化物の腎クリアランスの促進によっても、母体の甲状腺ホルモン合成は増加します。

妊娠後期（第2・3トリメスター）では、胎盤のII型およびIII型脱ヨウ素酵素の増加によりT4代謝が促進されます。これらの酵素はそれぞれT4をT3に、またT4をT3とT2にそれぞれ変換するため、T4合成をさらに刺激します。血漿中のヨウ素濃度は、チロキシン代謝の促進と腎臓ヨウ素クリアランスの上昇により低下します。これらの変化により、妊婦の15%で甲状腺の大きさが増加しますが、産後には正常に戻ります。

血清hCGには甲状腺刺激作用があり、受精後に増加し、10～12週でピークに達します。その結果、妊娠初期には遊離T3およびT4濃度がわずかに上昇し、TSH濃度は低下しますが、妊娠後期および後期にはhCG濃度が低下するため、補正されます。

TSHは妊娠にどのような影響を与えるのでしょうか？妊娠初期にはフィードバック原理によりTSHレベルがわずかに低下するため、その効果もわずかに低下します。しかし、このホルモンの合成は維持され、女性の体だけでなく、活発に発達している胎児の甲状腺にも影響を与えます。

胎児甲状腺は妊娠7週まで発達します。胎児甲状腺は妊娠12週までにヨウ素を吸収できるようになり、妊娠14週までにチロキシンを合成できるようになります。しかし、顕著なホルモン分泌は妊娠18～20週まで起こりません。その後、胎児TSH、T4、およびTSHは徐々に増加し、妊娠36週までに成人レベルに達します。胎盤を介したTSH輸送はごくわずかですが、T3およびT4輸送は重要である可能性があります。

したがって、妊娠の一定期間までは、母親の甲状腺が胎児のために機能を果たすと結論付けることができます。そのため、特に過去に甲状腺機能低下症または甲状腺機能亢進症を患っていた場合、母親自身も様々な甲状腺機能不全を経験する可能性があります。妊娠中の甲状腺機能のモニタリングは非常に重要です。なぜなら、母親の甲状腺機能低下症は臨床的に目立たない場合でも、胎児に深刻な認知障害や臓器発達障害を引き起こす可能性があるからです。

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妊娠中の甲状腺機能のモニタリング

診断されていない母体甲状腺機能低下症は、早産、低出生体重、新生児の呼吸困難につながる可能性があります。長年にわたり、正常な胎児脳の発達におけるチロキシンの役割については、豊富なエビデンスが蓄積されてきました。妊娠8週の胎児脳で特異的な核内受容体と甲状腺ホルモンが検出され、体腔液と羊水中に遊離T4が検出され、さらに母体甲状腺ホルモンが胎盤を通過したことが証明されていることは、甲状腺ホルモンが胎児脳の発達に果たす役割を浮き彫りにしています。妊娠中のヨードチロニン脱ヨード酵素D2とD3の複雑な相互作用は、正常な脳の発達に必要な適切なT3の量を微調整するのに役立ちます。

そのため、甲状腺機能低下症は、ホルモン欠乏症が存在するにもかかわらず、必ずしも女性において臨床的に症状が現れるとは限りません。そのため、妊婦においては、甲状腺機能不全のスクリーニングの適応が拡大されます。

妊娠中の甲状腺機能低下症の有病率は、顕性甲状腺機能低下症で0.3～0.5%、潜在性甲状腺機能低下症で2～3%と推定されています。自己免疫性甲状腺炎は、妊娠中の甲状腺機能低下症の最も一般的な原因です。しかしながら、ヨウ素欠乏症は、顕性甲状腺機能低下症および潜在性甲状腺機能低下症の両方において、世界中で依然として主要な原因の一つとなっています。

妊娠中の甲状腺機能低下症は、特に潜在性の場合、通常は無症状です。甲状腺機能低下症を示唆する徴候や症状には、不適切な体重増加、耐寒性の低下、皮膚の乾燥、深部腱反射の弛緩遅延などがあります。便秘、疲労、無気力といったその他の症状は、通常、妊娠に起因するものと考えられています。

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妊娠中にTSHを増やすにはどうすればいいですか?

この目的には、抗甲状腺薬として知られる薬剤、メタミゾールが使用されます。これらの薬剤は、甲状腺が新しい甲状腺ホルモンを産生する能力を阻害することで作用します。これにより末梢ホルモンの量が減少するため、フィードバックの原理によりTSHレベルが正常範囲まで上昇します。

双胎妊娠におけるTSHは、単胎妊娠とはいくつかの点で異なります。双胎妊娠では、妊娠初期における甲状腺機能亢進が単胎妊娠よりも顕著です。これは、双胎妊娠ではヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）の濃度が著しく上昇し、TSHの産生が抑制されるためです。そのため、双胎妊娠ではTSH濃度が低く、甲状腺機能低下症のリスクが高まります。双胎妊娠の管理においては、この点を考慮に入れる必要があります。

甲状腺疾患は、妊娠中の女性に発症する内分泌疾患の中で2番目に多い疾患です。妊娠中の甲状腺疾患の早期発見は、流産、胎盤早期剥離、高血圧、胎児発育遅延のリスク増加と関連しています。そのため、甲状腺疾患を有する女性を含む高リスクの女性は、臨床症状がなくても妊娠中のTSH値を測定するスクリーニングが推奨されます。