正常分娩の管理

多くの産科病院では、パートナー出産、分娩、産後回復を夫や親族と同じ部屋で受けることができます。夫は退院まで配偶者と新生児と一緒に過ごします。

一部の産科病院では、分娩室と分娩室が別々になっており、女性は分娩室で出産します。父親または他の親族が分娩室に同伴するよう求められる場合があります。分娩室では会陰部の処置が行われ、滅菌おむつを用いて産道が分離されます。出産後、女性は分娩室に留まるか、別の産後室に移されることがあります。

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通常分娩時の痛みの緩和

鎮痛には、区域麻酔、陰部ブロック、会陰浸潤麻酔、全身麻酔などの麻酔方法があります。オピオイドと局所麻酔薬が一般的に使用されます。これらの薬剤は胎盤を通過するため、新生児への毒性作用（中枢神経抑制や徐脈など）を避けるために、分娩の 1 時間以内に少量を投与する必要があります。オピオイドだけでは十分な鎮痛効果が得られないため、麻酔薬と併用されます。区域麻酔では、局所麻酔薬を腰椎硬膜外に注射します。硬膜外麻酔は、帝王切開を含む分娩でますます使用されるようになっています。実質的に、陰部ブロックや頸管ブロックに取って代わりました。硬膜外注射では、局所麻酔薬（ブピバカインなど）が使用されます。局所麻酔薬は、陰部麻酔に使用される薬剤（リドカインなど）よりも作用持続時間が長く、作用発現が遅くなります。その他の局所麻酔には、まれにしか使用されない仙骨管への仙骨麻酔と、傍脊柱くも膜下腔への脊髄麻酔があります。脊髄麻酔は帝王切開に使用できますが、経膣分娩ではあまり使用されません。これは、麻酔の効果が短時間しか持続しない（分娩中に望ましくない）ためであり、術後頭痛のリスクがわずかながらあるためです。

脊髄麻酔を使用する場合、患者を常に観察し、5 分ごとにバイタル サインを監視して低血圧の可能性を検出し、治療する必要があります。

硬膜外麻酔が広く使用されているため、陰部麻酔はほとんど使用されません。陰部麻酔では、膣壁を通して麻酔薬を局所的に注入し、麻酔薬が陰部神経を包み込みます。この麻酔は、膣の下部、会陰部、そして外陰部の下3分の1を麻酔しますが、外陰部の上部は麻酔しません。女性がいきむ意思がある場合、または陣痛が進行していて硬膜外麻酔を行う時間がない場合、陰部麻酔は安全で簡単な方法であり、合併症のない自然経膣分娩を可能にします。

会陰浸潤麻酔は通常、麻酔薬を用いて行われます。この方法は陰部麻酔ほど効果的ではなく、あまり使用されません。傍頸管麻酔は、15%以上の症例で胎児に徐脈を引き起こすため、分娩での使用はますます少なくなっています。この麻酔は、妊娠初期または中期初期の人工妊娠中絶によく使用されます。この麻酔法では、1%リドカイン5～10mlを傍頸管から3時と9時の位置に投与します。鎮痛効果は短時間作用型です。

全身麻酔は吸入麻酔薬（イソフルランなど）を使用して行われますが、母親と胎児に抑うつを引き起こす可能性があるため、これらの薬剤は通常の分娩には推奨されません。

酸素を含む 40% 亜酸化窒素は、患者との接触を維持できる深さまでの経膣分娩の鎮痛剤としてはほとんど使用されません。チオペンタールナトリウムは、帝王切開の全身麻酔に他の薬剤 (サクシニルコリン、酸素を含む亜酸化窒素など) と静脈内投与されます。チオペンタールナトリウム単独では十分な鎮痛効果が得られません。チオペンタールナトリウムは作用持続時間が短いです。使用すると胎児の肝臓で濃縮され、中枢神経系への蓄積を防ぎますが、高用量は新生児うつ病を引き起こす可能性があります。ジアゼパムが使用されることもありますが、分娩前の妊婦に高用量を静脈内投与すると、新生児に低血圧、低体温、アプガースコアの低下、寒冷ストレスに対する代謝反応の悪化、神経学的うつ病を引き起こす可能性があります。これらの薬剤の使用は限られていますが、産科鉗子分娩、骨盤位分娩、双子、帝王切開の際に使用されます。

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出産時のメリット

児頭の位置と場所を確認するために、内診が行われます。子宮頸管が完全に薄くなって開大したら、女性は収縮のたびにいきむように指示され、児頭が産道を通過して外陰部から出てきます。初産婦の場合、性器の裂け目から頭が約 3～4 cm 出てきた時点で（経産婦の場合はそれよりわずかに少ない）、分娩を促進し会陰破裂のリスクを減らすための方法が用いられます。必要であれば、医師は左手を児の頭に置きます。これにより、頭が早期に伸びるのを防ぎ、児がゆっくりと前進するのを助けます。同時に、医師は曲げた右手の指を会陰に置き、開いた性器の裂け目を覆います。頭を前進させるために、医師は毛様体弓、額、または顎の領域を圧迫することができます（改良リトゲン法）。産婦人科医は、ゆっくりとした安全な出産を確実にするために、頭の前進を調整します。

鉗子や吸引器は、分娩第2期で分娩が長引く場合（例えば、母親が疲れすぎていきむことができない場合など）によく使用されます。また、硬膜外麻酔によっていきむ力が弱まる場合にも、鉗子が使用されることがあります。局所麻酔は通常、いきむ力に影響を与えないため、合併症がない限り、鉗子や吸引器は通常使用されません。鉗子と吸引器の適応は同じです。

会陰切開は、会陰破裂の切迫がある場合のみ行われ、会陰が正常分娩の妨げとなる場合は、通常、初産婦に行われます。硬膜外麻酔が不十分な場合は、局所浸潤麻酔が用いられることがあります。会陰切開は、会陰組織の過度の伸展や、過去の破裂を含む破裂の可能性を防ぎます。切開は破裂よりも修復が容易です。最も一般的な切開は、正中線上の後交連から直腸に向かう切開です。この切開が破裂し、括約筋や直腸が挟まれる可能性がありますが、早期に診断されれば、破裂は修復され、良好な治癒が期待できます。

会陰切開による直腸裂傷は、後頭隆起が恥骨弓の下に収まるまで児頭を屈曲位に保つことで予防できます。会陰直腸切開（意図的な直腸郭清）は、直腸膣瘻のリスクが高いため推奨されません。

会陰切開のもう1つの方法は、内側外側切開です。これは、後交連の中央から両側に45度の角度で切開します。この切開法は括約筋や直腸には入りませんが、正中切開よりも産後の痛みが強く、治癒に時間がかかります。そのため、会陰切開には正中切開が好まれます。しかし、括約筋や直腸の破裂のリスクが高いため、近年では会陰切開の使用は減少しています。

頭を出した後、肩を前後に曲げて児の体をつかみます。児頭を軽く圧迫すると、前肩が結合部の下に位置するのに役立ちます。臍帯が首に巻き付いている場合は、臍帯をクランプして分割することができます。頭をゆっくりと上に持ち上げると、後肩が会陰から出てきます。体の残りの部分は簡単に取り除くことができます。鼻、口、咽頭から注射器で吸引し、粘液と体液を取り除き、呼吸をしやすくします。臍帯に2つのクランプをかけ、臍帯を分割し、プラスチック製のクランプを断端に取り付けます。胎児または新生児の異常が疑われる場合は、ガス分析のために動脈血を採取できるように、臍帯部分を再度結紮します。正常な動脈血pHは7.15、7.20です。赤ちゃんは、より順応させるために暖かいベビーベッドか母親の腹部に置かれます。

赤ちゃんが生まれた後、医師は子宮底部の腹壁に手を当て、収縮を確認します。1 回目または 2 回目の収縮中に胎盤が剥がれ、剥がれた胎盤が原因で血の混じった分泌物が認められることがよくあります。女性はいきんで胎盤の娩出を促す必要があります。いきむことができず、出血が著しい場合は、腹壁を手で圧迫し、子宮を下方に圧迫することで胎盤を排出できます。この操作は、子宮が密度が高く、十分に収縮している場合にのみ実行できます。弛緩した子宮に圧力がかかると子宮が外反する原因になる可能性があるためです。この手順が効果的でない場合、医師は胎盤から遠い子宮の角の腹壁を拳で押します。臍帯の牽引は子宮の外反する原因になる可能性があるため避けます。胎盤が45～60分以内に剥離しない場合は、用手剥離・胎盤摘出術が行われます。医師は手全体を子宮腔内に挿入し、胎盤を剥離した後、摘出します。このような場合、胎盤の癒着（癒着胎盤）が疑われます。

子宮内に胎盤片が残っていると出血や感染を引き起こす可能性があるため、胎盤に欠陥がないか検査する必要があります。胎盤が完全に娩出されていない場合は、子宮腔を手で検査します。産科医の中には、毎回の分娩後に子宮を検査する人もいますが、これは日常診療では推奨されません。胎盤娩出後すぐに、オキシトシン（オキシトシン10単位を筋肉内投与、または生理食塩水1000mlあたり20単位を125ml/時の速度で点滴）を投与します。これにより子宮収縮力が改善する可能性があります。オキシトシンは不整脈を引き起こす可能性があるため、静脈内ボーラス投与として使用すべきではありません。

産道に頸管裂傷がないか検査し、裂傷があれば縫合し、会陰切開の創も縫合する。母子が健康であれば、一緒にいても構わない。出産後すぐに授乳を始めたいと望む母親は多く、これを奨励すべきである。母親、子ども、父親は、1時間以上、暖かい別の部屋で一緒に過ごすべきである。その後、母親の希望に応じて、子どもを新生児室に入れるか、母親に預ける。出産後1時間は、子宮収縮のモニタリング、膣からの血性分泌物の量の確認、血圧の測定など、母親を綿密に監視すべきである。胎盤の娩出から出産後4時間までの期間は分娩第4期と呼ばれ、ほとんどの合併症、特に出血はこの期間中に起こるため、患者を注意深く観察する必要がある。

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