膵脂肪腫症

膵臓の脂肪浸潤、脂肪肝、または脂肪腫症は、膵臓の実質に脂肪（脂質）が蓄積する病気です。

脂肪腫症型のびまん性膵臓変化（実質組織が徐々に脂肪組織に置換される）は、脂肪性ジストロフィーまたは非アルコール性脂肪性膵疾患とも呼ばれます。ほとんどの症例は無症状で、ごくまれに極度の脂肪腫症または脂肪置換が外分泌膵機能不全につながることがあります。

膵臓は内分泌腺と外分泌腺の両方の働きを持つ。外分泌腺は全体の約80%を占め、主に2種類の細胞、すなわち腺房細胞（主に消化酵素を分泌する）と導管細胞（主に体液と電解質を分泌する）から構成される。内分泌腺には典型的なランゲルハンス島が含まれ、ランゲルハンス島には外分泌組織全体に散在する複数の細胞種が含まれる。[ 1 ]

膵臓の脂肪腫症と脂肪置換は、成人の膵臓の最も一般的な良性病態です。[ 2 ]、[ 3 ] 典型的には、この現象により、CT で膵臓の低密度が進行し、超音波 (USG) 検査で典型的な高エコーがみられます。

膵臓への脂肪の蓄積（脂肪腫症）と、膵臓の様々な部位が脂肪に置き換わる（脂肪置換）は、膵脂肪症、脂肪置換、脂肪浸潤、脂肪性膵臓、脂肪腫性偽性肥大、非アルコール性脂肪繊維など、様々な同義語で呼ばれてきました。膵疾患と膵脂肪肝。これらの同義語は混乱の原因となっています。

様々な画像所見に基づき、膵臓の腺島が脂肪組織によって分離しているように見える場合、または密度（CT）、エコー輝度（超音波）、または信号（MRI）がびまん的に変化しているように見える場合は、「脂肪腫性浸潤」という用語を使用する傾向があるかもしれません。膵島が消失しているように見える場合、または広範囲に脂肪に置換されているように見える場合は、いわゆる「脂肪置換」という用語の方が適切である可能性があります。

同様に、進行が可逆的であると思われる場合には「脂肪腫浸潤」という用語を使用し、腺島の不可逆的な消失が予想される場合には「脂肪置換」という用語を使用する傾向がある。[ 4 ]

疫学

標準化された診断パラメータがないため、膵脂肪腫症の疫学は明確に定義されていません。いくつかの研究結果によると、この疾患は偶発的に発見されることが多く、有病率は最大35%に達します。

全身的な肥満がある場合、約70％の症例で脂肪性膵疾患と診断されます。また、肥満児の場合、医師の診察を受けた症例の20％で膵脂肪腫症が認められます。

原因 膵脂肪腫症

膵脂肪腫症は良性疾患であり、単一の病因はありません。[ 5 ]、[ 6 ] この疾患は多くの疾患や病態と関連しています。年齢と肥満は、膵臓への脂肪浸潤の程度と有意に相関しています。(GIPJ) [ 7 ] その結果、脂肪浸潤は通常、患者のボディマス指数(BMI)と直接相関します。より正確には、GIIPFと内臓脂肪指数の間にはより高い相関関係がありますが、内臓脂肪指数は患者のBMIや体重よりも評価が困難です。言い換えれば、内臓脂肪組織の量はBMI自体よりも膵臓GIJIのより良い指標であり、予測因子であると言えます。

膵臓脂肪腫症の主な原因は次のとおりです。

• 脂肪代謝障害；
• 内臓脂肪が蓄積した腹部型の肥満。
• メタボリックシンドローム（膵臓脂肪細胞（脂肪細胞）の分解に影響を与える）[ 8 ]
• 血液中の脂質（リポタンパク質）レベルが過剰 -脂質異常症または高脂質症。
• 高コレステロール血症;
• 糖尿病; [ 9 ]
• 腺房細胞の萎縮を伴う慢性膵炎。
• 孤立性膵島アミロイドーシス;
• 膵管狭窄（先天性、膵管内結石や腫瘍の存在によるもの）[ 10 ]
• 先天性症候群、例えばカルボキシエステルリパーゼ酵素遺伝子の変異に関連する症候群（mODY- 8 型糖尿病）など。
• 膵臓の大きな脂肪浸潤は、嚢胞性線維症の青年や成人において最もよく見られるCTスキャン画像です。[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]

また、小児の膵臓脂肪腫症は、栄養失調や重度のジストロフィー（クワシオルコル）、遺伝的に決定された脂肪代謝障害（ウォルマン病）、シュヴァッハマン・ダイモンド症候群、ヨハンソン・ブリザード症候群、小児の副腎皮質機能亢進症（クッシング症候群）、思春期の青年の視床下部症候群と関係している可能性があります。

危険因子

膵臓の脂肪蓄積の危険因子には以下のものがあります:

• 高齢（老化 + ホルモンの変化）
• 高脂肪食;
• BMI（ボディマス指数）が30以上の肥満。
• インスリン抵抗性;
• 慢性的なアルコール乱用;
• 高血圧または高脂血症;
• 慢性B型肝炎;
• レオウイルス感染とHIV;
• 毒素への曝露。

病因

膵臓脂肪浸潤の発生メカニズムは未だ十分に解明されていません。専門家によると、この疾患の病態における主な関連性は、肥満に伴う脂肪組織の機能不全と、脂肪の再分布に伴う実質へのトリグリセリドの浸潤であり、これがまず膵臓細胞の肥大と過形成を引き起こします。

脂肪組織機能不全の主な症状は、脂肪細胞の前駆細胞（前駆脂肪細胞）から成熟脂肪細胞への分化の促進であり、膵臓では脂質は主に脂肪細胞に蓄えられます。しかし、異所性脂肪沈着は膵臓の腺房細胞（消化酵素を分泌する細胞）にも脂肪滴として形成され、腺房細胞が死滅して脂肪細胞に置き換わることがあります。これは本質的に膵臓の部分的な萎縮と脂肪腫症です。

さらに、血液中を循環する遊離脂肪酸、食事中の脂肪摂取、および脂肪生成（グリセロールと脂肪酸が脂肪に変換される）のプロセスから、脂肪が腺（ランゲルハンス島のインスリン産生β細胞を含む）に入る可能性もあります。

研究結果によると、膵臓脂肪変性症において、過剰な脂肪摂取だけでなく、血糖値の上昇（高血糖）も重要な役割を果たしています。高血糖は脂肪酸の分解、つまりミトコンドリアにおける酸化を遅らせ、細胞内にトリグリセリドを蓄積させます。

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症状 膵脂肪腫症

ほとんどの場合、膵臓の初期の脂肪腫症（第 1 度の脂肪腫症（病変が腺の最大 25 ～ 30% に及ぶ））は無症状であり、膵臓実質のびまん性脂肪腫症が臓器のより重要な領域を覆ったときに、病理の最初の兆候が現れます。

したがって、膵臓脂肪腫症の第 2 度は、実質の最大 60% が影響を受けているときに診断され、その後、食後の上腹部の不快感と重苦しさ、慢性の下痢、便中の脂肪の存在 (脂肪便)、および体重減少などの膵性消化不良の症状が現れる場合があります。

実質の60％以上が侵されると（グレード3の膵脂肪腫症）、顕著な膵脂肪腫症があり、患者は食欲減退、腸内ガス産生増加と腹部膨満、吐き気と嘔吐を経験し、上腹部の痛み、発熱、心拍数の増加を経験することもあります。[ 14 ]

肝臓脂肪腫症と膵臓脂肪腫症は併発することが多く、患者の約 50 ～ 80% では膵臓脂肪腫症と肝臓の脂肪肝、つまり肝臓脂肪変性症(または肝臓脂肪ジストロフィー) がほぼ同時に発症します。

肝臓が肥大する（肝腫大）場合や膵脂肪腫症が起こる場合もあります。[ 15 ]

膵脂肪浸潤と外分泌膵機能不全との直接的な関連を示唆する症例報告はごくわずかであり、この関連性を十分に証明するには至っていない。症状を伴う外因性膵分泌不全を引き起こす可能性のある脂肪浸潤の正確な程度を明らかにするには、更なる機能研究が必要である。

合併症とその結果

脂肪性膵臓疾患は合併症を引き起こし、健康に悪影響を及ぼす可能性があります。

膵脂肪腫症の危険性について、消化器内科医と内分泌科医は次のように指摘しています。膵脂肪変性症は消化不全症候群の発症を引き起こすだけでなく、インスリン分泌にも影響を与えます。膵臓への脂肪浸潤が25%を超えると、2型糖尿病および全身性動脈硬化症を発症する可能性が高まります。

膵臓への広範な脂肪浸潤は、非アルコール性脂肪肝炎の発症につながる脂肪肝につながる可能性がある。[ 16 ]、[ 17 ]

膵臓の外分泌機能不全は慢性膵炎の発症を引き起こす可能性があります。さらに、腫瘍専門医によると、膵脂肪腫症の患者は悪性腫瘍、すなわち膵臓癌の形成リスクが高くなります。[ 18 ]

診断 膵脂肪腫症

この疾患の診断は、機器診断、すなわち腹部超音波検査、膵臓の経腹超音波検査、コンピュータ断層撮影（CT）および／または磁気共鳴画像（MRI）によって行われます。超音波検査では、膵臓脂肪腫症は実質のびまん性高エコーによって診断されます。

超音波が頭部の不規則な脂肪浸潤の検出感度が高い理由は、異なる組織における脂肪の微妙な差異の検出感度が一般的に高いことに関係していると考えられています。これは肝臓でもよく見られる所見で、超音波はCTよりも、脂肪肝が限定的な高エコー領域と脂肪肝が発生しやすい組織の低エコー領域をより容易に検出できます。[ 19 ]

超音波検査では、膵脂肪腫症は、脂肪腫でよく見られる低エコーではなく、高エコーを呈します。これは、エコー輝度が脂肪自体によって決定されるのではなく、乳頭間隔壁内での脂肪細胞の発達によって引き起こされる構造変化によって決定されるためです。高エコー輝度の原因は、腺と脂肪の境界が交互に現れることです。[ 20 ]

逆に、膵臓への脂肪浸潤や脂肪置換が進むほど、CTによる腫瘤の診断は容易になります。そのため、CTは膵臓への広範囲の脂肪浸潤に対して最適な検査法となります。[ 21 ]

患者はまた、血液検査（一般、膵酵素、総コレステロール、血糖値）、膵酵素の尿検査、共同プログラムも受けます。

差動診断

鑑別診断には、膵臓腫瘍、萎縮性胃炎、慢性腸炎および腸炎、吸収不良症候群が含まれます。

膵臓の脂肪腫性偽性肥大

膵臓の脂肪腫様偽性肥大（LHP）は、膵脂肪腫症の特殊な病態であり、おそらく議論の余地はあるものの、稀で特異的な独立した疾患として捉えられてきました。膵臓全体が脂肪組織の増加によって不均衡に置換され、その結果、膵臓全体が肥大するこの病態は、1931年にハンテルマンによって初めて報告され、後に脂肪腫様偽性肥大と命名されました。

この疾患は非常にまれであると考えられており、具体的な病因は不明である。 [ 22 ] シュバッハマン・ダイモン症候群、バンナヤン症候群、ヨハンソン・ブリザード症候群などの小児のまれな症候群との関連が報告されている。原因としては、先天異常から、感染性または毒性物質による障害、または膵管の慢性閉塞による萎縮とそれに続く脂肪置換によって引き起こされる後天性疾患まで、様々な可能性が想定されている。 [ 23 ] この後者の仮説は、脂肪量が実際に不均衡であるという事実と、いくつかの論文で正常な膵管が示されているという事実から問題がある。 [ 24 ] さらに、残存する膵島組織はかなり保存されているか、少なくとも無傷であるように見える。慢性B型肝炎やその他の慢性の放置された肝病変との関連も報告されている。この状況は、若年患者や肥満、糖尿病、膵炎のない他の患者で診断されている。これらの特徴は、この特定の疾患の良性の経過を強調するものと思われますが、重大な外分泌膵機能障害を伴う可能性もあります。

処理 膵脂肪腫症

膵脂肪腫症の治療は原因によって異なりますが、現在のところこの病態に対する特異的な治療法はありません。同時に、肝臓脂肪肝の治療では、体重減少、運動、食事制限が推奨されています。[ 25 ] そのため、膵脂肪腫症には表5の食事療法が処方されています。この食事療法とそのメニューについては、以下の文献で詳しく説明されています。

• 脂肪肝における食事療法
• 膵臓疾患の食事療法
• ダイエットレシピ #5

消化不全症候群の治療は、膵臓の外分泌不全を矯正することにより、パンクレアチン、パンジノーム、クレオン、メジム、ペンジタール、ダイジェスタルなどの酵素薬のグループの薬剤を使用して行われます。

スタチン（シンバスタチンなど）は、脂質異常症および高コレステロール血症の治療に使用されます。脂質低下薬エゼチミブ（エゼトロップ、リポボン）は、膵臓脂肪とトリグリセリド値の低下に有望な結果を示しています。

現在、外科的治療は肥満外科手術、すなわち腹腔鏡下スリーブ状胃切除術（胃形成術）によって行われています。海外の臨床経験では、この手術を受けた患者のほとんどが体重減少、脂質プロファイルの改善、膵臓の総容積と脂肪量の減少を経験することが示されています。

防止

生活習慣や食習慣を健康的に変え、定期的に運動することで、膵臓への脂肪浸潤を防ぐことができます。

予測

生活の質に関しては、膵臓脂肪腫症が治療されない場合、予後は不良です。患者は体重減少を続け、消化器系の問題を抱え、倦怠感に悩まされることになります。しかし、合併症（例えば、慢性膵炎や膵臓癌）がない場合、この病気は余命にほとんど影響を与えません。

膵臓脂肪腫症の研究に関連する権威ある書籍と研究のリスト

1. 「膵臓脂肪腫症：急性膵炎の珍しい原因」は、K. Khan らが執筆し、2016 年に Case Reports in Gastrointestinal Medicine に掲載された記事です。
2. 「膵臓脂肪腫症：CT および MR 所見の具体例による包括的レビュー」 - RN Oliveira らが執筆し、2017 年に Polish Journal of Radiology に掲載された記事。
3. 「膵臓の脂肪腫症：急性膵炎の珍しい原因」は、S. Patil らが執筆し、2014 年に The Indian Journal of Radiology & Imaging に掲載された記事です。
4. 「膵臓の脂肪浸潤：マルチディテクタコンピュータ断層撮影による評価」は、L. Bertin らが執筆し、2015 年に Diagnostic and Interventional Imaging 誌に掲載された記事です。
5. 「膵臓脂肪腫症：膵臓萎縮の指標か？」 - AS Mazo らが執筆し、2018 年に Abdominal Radiology 誌に掲載された記事。

文学

Saveliev, VS. Clinical Surgery. 全3巻。第1巻：国立マニュアル / 編者：VS Saveliev. С. Savelyev, AI Kirienko. - モスクワ：GEOTAR-Media、2008年。