悪性動脈性高血圧症

悪性動脈性高血圧症は、視神経乳頭の浮腫や眼底への広範な滲出液（しばしば出血）を伴う重度の動脈性高血圧症であり、腎臓、心臓、脳への障害が早期かつ急速に進行します。血圧は通常、220/130mmHgを持続的に超えます。

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疫学

悪性動脈性高血圧症は、動脈性高血圧症の一種であり、稀にしか見られません（患者の1%未満）。原発性悪性高血圧症は現在極めて稀です（高血圧症患者の0.15～0.20%）。罹患年齢は主に40歳未満の男性で、60歳を過ぎると罹患率は急激に低下し、70歳になると極めて稀になります。

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原因 悪性動脈性肺高血圧症

あらゆる種類の動脈性高血圧（高血圧症または症候性高血圧症）は、進行の過程で悪性の特徴を獲得する可能性があります。悪性動脈性高血圧症の最も一般的な原因は以下のとおりです。

• 実質性腎疾患（急速進行性糸球体腎炎）
• 末期腎不全;
• 腎動脈狭窄;
• 喫煙者の動脈性高血圧。

悪性動脈性高血圧症は、内分泌疾患（褐色細胞腫、コーン症候群、レニン分泌腫瘍）や妊娠後期、あるいは産後早期の女性において発症する場合もあります。このような病態の進展は、主に未治療または不十分な治療を受けた患者に見られます。

他のタイプの動脈性高血圧症では、細動脈の弾力線維形成による緩やかな再構築が起こりますが、悪性動脈性高血圧症の原因は、フィブリノイド壊死を伴う腎細動脈の急性変化です。悪性動脈性高血圧症では、腎細動脈は内膜増殖、平滑筋肥大、そして壊死した血管壁へのフィブリン沈着の結果、しばしば完全に閉塞します。これらの変化は、局所的な血流自己調節機能の破綻と完全虚血の発症につながります。そして、腎虚血は腎不全の発症につながります。

ホルモンストレスは、悪性動脈性高血圧症における急性血管変化の原因となる要因であると考えられており、血管収縮ホルモンの制御不能な合成につながり、次のような症状が現れます。

• 血液中の血管収縮ホルモン（レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系のホルモン、内皮昇圧ホルモン、バソプレシン、カテコールアミン、プロスタグランジンの昇圧分画など）の急激な増加。
• 低ナトリウム血症、血液量減少症、そしてしばしば低カリウム血症を伴う水電解質障害。
• 細小血管症の発症。

悪性動脈性高血圧症は、しばしばフィブリン糸による赤血球の損傷を伴い、細小血管障害性溶血性貧血を発症します。同時に、悪性動脈性高血圧症における血管の形態学的変化は、適切かつ継続的な降圧治療によって可逆的な可能性があります。

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症状 悪性動脈性肺高血圧症

悪性動脈性高血圧症は、突然の発症と、それに伴うあらゆる症状の急速な進行を特徴とします。患者の容貌は特徴的で、青白い肌は土っぽい色合いをしています。消化不良、急激な体重減少から悪液質に至るまで、悪性動脈性高血圧症の症状がしばしば現れます。血圧は持続的に非常に高いレベル（200～300/120～140 mmHg）で維持されます。脈圧の上昇傾向が認められ、血圧の日内リズムが変化します（夜間の血圧低下期間が消失します）。高血圧性脳症、一過性の脳血管障害、およびそれに伴う臨床症状がしばしば発症します。

心不全は通常、左室不全として発症し、肺水腫を併発することが多い。心エコー検査では、左室肥大および拡張の徴候が認められる。

悪性動脈性高血圧症の重要な臨床的・診断基準の一つは、眼底の変化であり、出血、滲出液、視神経浮腫といった症状がみられます。特徴的な症状は、網膜出血やその他の変化の結果として、片眼または両眼の突然の視力喪失です。

フォーム

現段階では、悪性動脈性高血圧症は高血圧症の一種、または症候性動脈性高血圧症として考えられており、この疾患の独立した病理学的形態は、1914 年に Volhard と Far によって初めて記述され、20 世紀半ばに E.M. Tareev によって詳細に研究されました。

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診断 悪性動脈性肺高血圧症

悪性動脈性高血圧症の臨床検査

腎障害は、タンパク尿（ネフローゼ症候群はまれに起こる）、尿比重の低下、尿沈渣の変化（しばしば赤血球尿）を特徴とする。動脈圧が低下すると、尿路症候群の重症度は軽減する。乏尿、高窒素血症の進行、貧血は、末期腎不全の早期かつ急速な進行を反映しているが、腎萎縮は一部の患者でのみ認められる。急性腎不全は、しばしば悪性動脈性高血圧症を伴って発症する。

悪性動脈性高血圧症の診断には、貧血（しばしば溶血、赤血球の断片化、網状赤血球増多などの要素を伴う）の検出、血小板減少症の発現を伴う播種性血管凝固型の凝固障害、血中および尿中のフィブリン分解産物の出現、そしてしばしば赤沈値の上昇が含まれます。多くの患者は、血漿レニン活性の上昇とアルドステロン値の上昇を示します。

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処理 悪性動脈性肺高血圧症

悪性高血圧は緊急の病態とみなされます。悪性高血圧の初期治療は、2日以内に血圧を初期値の1/3に下げることです。収縮期血圧は170mmHg未満、拡張期血圧は95～110mmHg未満に下げないようにします。この目的のために、速効性降圧剤を静脈内投与し、数日間使用します。その後の血圧降下は、臓器の低灌流と機能のさらなる悪化を防ぐため、数週間かけてゆっくりと慎重に行う必要があります。

悪性動脈性高血圧症の治療：静脈内投与薬

いくつかの薬剤は静脈内投与に使用できます。

ニトロプルシドナトリウムは、0.2～8マイクログラム/キログラム/分の速度で点滴により長期（3～6日間）投与され、5分ごとに用量を漸増します。血圧と薬剤投与速度を常に注意深くモニタリングする必要があります。

ニトログリセリン（5～200 mcg/分の速度で投与）は、心筋梗塞、不安定狭心症、重度の冠動脈不全および左室不全に伴う動脈性高血圧の治療に最適な薬剤です。

ジアゾキシドは、ジェット気流を用いて50～150mgを静脈内投与します。総投与量は1日600mgを超えないようにしてください。効果は4～12時間持続します。悪性動脈性高血圧症に心筋梗塞または解離性大動脈瘤が合併している場合は、本剤を使用しないでください。

ACE阻害薬エナラプリルは、0.625～1.25mgを6時間ごとに静脈内投与します。利尿薬との併用または重度の腎不全の場合は、投与量を半減します。本剤は重度の心不全に適応があり、両側腎動脈狭窄のある患者には使用できません。

ラベトロールは、α遮断作用とβ遮断作用の両方を有し、20～40mgを20～30分ごとに2～6時間ボーラス投与します。1日の総投与量は200～300mgです。投与中に気管支痙攣または起立性低血圧が発現することがあります。

ベラパミルは、5～10mgをジェット気流で静脈内投与すると効果を発揮することがあります。フロセミドは、ナトリウム利尿薬として経口または静脈内投与されます。さらに、血漿交換療法や限外濾過療法も併用されます。

悪性動脈性高血圧症の治療：経口投与薬

悪性動脈性高血圧症に対する上記の集中治療を 3 ～ 4 日間実施して望ましい結果が得られた場合は、通常は異なるグループの少なくとも 3 種類の降圧剤を使用し、投与量を調整しながら、血圧をさらにゆっくりと下げることを目的として、経口薬による治療に切り替えることができます。

降圧薬を処方する際には、悪性動脈性高血圧症（腎実質性、腎血管性、内分泌病変に起因する悪性動脈性高血圧症、虚血性腎疾患など）、腎機能の状態、併存疾患などを明確にし、各降圧薬群の利点と欠点を考慮し、併用の可能性を判断する必要があります。

予測

悪性動脈性高血圧症（MAH）に対する効果的な降圧治療が、MAH患者の予後を決定づけるという点を念頭に置く必要があります。治療を受けない患者の1年生存率はわずか20%ですが、適切な治療を受ければ5年生存率は90%を超えます。

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