耳原性化膿性髄膜炎

耳性びまん性化膿性髄膜炎（軟膜炎）は、脳の軟膜とクモ膜の炎症で、化膿性滲出液の形成と頭蓋内圧の上昇を伴います。

プロセスの主な局在に基づいて、耳性化膿性髄膜炎は基底性に分類されます。つまり、頭蓋神経根の関与を伴う頭蓋底と脳の膜の損傷が特徴です。

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耳性びまん性化膿性髄膜炎の病態

軟膜炎では、炎症が脳組織に広がり、脳炎を発症します。小児では、成人よりも脳組織の損傷が大きくなるため、びまん性化膿性髄膜脳炎と診断されることが多いです。

耳性びまん性化膿性髄膜炎の症状

髄膜炎の症状と典型的な髄膜炎の全体的な臨床像は、一般的な脳症候群と髄膜症候群から構成されます。髄膜症候群は、髄膜の炎症症状と脳脊髄液の特徴的な炎症性変化から構成されます。

耳性髄膜炎は、急性発症、弛緩性または興奮性の発熱（最高39～40℃）、頻脈、および患者の体重減少の増加といった髄膜炎の症状を特徴とします。患者の全身状態は重篤です。精神運動性の興奮、意識混濁、せん妄が観察されます。患者は仰向けまたは横向きに寝て、頭を後ろに反らせます。頭を後ろに反らせ、足を曲げた横向きの姿勢は、「ガントリガー」または「ポインタードッグ」と呼ばれます。頭部の伸展と四肢の屈曲は、髄膜の炎症によって引き起こされます。

患者は激しい頭痛、吐き気、嘔吐に悩まされています。これらの症状は中枢性頭痛の症状と関連しており、頭蓋内圧亢進を伴います。頭痛は光、音、または患者に触れることで悪化します。

耳性びまん性化膿性髄膜炎の分類

実用上、化膿性髄膜炎は急性、慢性、再発性に分類されます。これらのタイプはそれぞれ特定の種類の微生物と関連しており、それぞれ独自の臨床症状を示します。

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耳性びまん性化膿性髄膜炎の診断

診断は、脊髄後根の刺激によって引き起こされる髄膜症状（頸部硬直、ケルニッヒ徴候、上部および下部ブルジンスキー徴候）の存在によって確定されます。

髄膜炎では、後頭筋の硬直により、頭を胸の方に傾けることがわずかに困難になるか、または首の屈曲が完全に不可能になり、後弓反張症が生じることがあります。

カーニグの症状は、股関節と膝関節で直角に曲がっていた脚を受動的に伸ばすことができないことです。

上部ブルジンスキー症状は、後頭筋の硬直を検査する際に、脚が不随意に曲がり、腹部の方に引っ張られることで現れます。

ブルジンスキー症候群の下肢症状は、股関節と膝関節における脚の不随意屈曲と、同じ関節におけるもう一方の脚の受動的屈曲から構成されます。

脳炎の発症は、錐体路の損傷を示す反射（バビンスキー反射、ロッソリーモ反射、ジュコフスキー反射、ゴードン反射、オッペンハイム反射）が現れたときに診断されます。

重症の場合、脳神経が侵され、局所的な神経症状が現れることがあります。最も多く見られるのは外転神経の機能低下（動眼筋麻痺）です。患者の3分の1に眼底の変化が見られます。

非定型髄膜炎は、髄膜症状が全くないか、あるいは軽度に現れることを特徴とします。成人における髄膜炎の症状は、重篤な病態と髄液細胞の増加を背景に非定型的です。この病態（「髄膜炎を伴わない髄膜炎」）は、衰弱し、消耗した患者に典型的に見られ、予後不良を示します。

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実験室研究

血液中 - 顕著な好中球増多、10-15x10 ⁹ /l に達します。式が左にシフトし、ESR が急激に増加します。

診断の基礎は脳脊髄液の検査です。外部からの浸透圧検査でも重要な情報が得られます。わずかな濁りでも、髄液細胞増多（髄液中の細胞要素の含有量が1000x10 ⁶ / l以上）を示しています（正常値は3～6個/μl）。髄液細胞増多の程度は、髄膜炎の臨床病態を判断するために使用されます。漿液性髄膜炎では、髄液中の細胞数は最大200～300個/ μlですが、漿液性化膿性髄膜炎ではその数は400～600個/ μlに達し、白血球数が600x10 ⁶ / lを超えると、髄膜炎は化膿性であると判断されます。髄液中の白血球組成の研究も重要です。式中の好中球の優位性はプロセスの進行を示し、リンパ球と好酸球の含有量の増加はプロセスの安定化と衛生メカニズムの優位性の信頼できる兆候です。

髄膜炎では、髄液圧（正常範囲は150～200mmH2O）が上昇し、針から毎分60滴の速度で流出します。髄液中のタンパク質含有量は増加し（正常範囲は150～450mg/L）、糖および塩化物量は減少します（正常範囲は糖2.5～4.2mmol/L、塩化物118～132mmol/L）。また、パンディグロブリン反応およびノンネ・アイエルトグロブリン反応は陽性となります。髄液を採取すると、微生物の増殖が検出されます。

機器研究

硬膜下膿瘍を診断するための最も有益な方法は、脳血管造影、CT、MRI です。

脳血管造影では、硬膜下膿瘍の主な兆候は、無血管領域の存在、前大脳動脈の反対側への変位、血管造影シルビウス点の変位であり、血管の変位変化の重症度は、硬膜下膿瘍の容積と局在によって異なります。

CTおよびMRIにおける硬膜下膿瘍は、脳の隆起の輪郭を繰り返す凹凸のある三日月形の病巣の存在、および脳が硬膜内層から変位していることを特徴とします。CTでは、硬膜下膿瘍の密度は+65～+75 HUです。

鑑別診断

耳性髄膜炎は、流行性脳脊髄膜炎とは異なり、ゆっくりと進行します。髄膜症状は徐々に現れ、増強するため、全身状態は病態の重症度と一致しない場合があります。髄液の性質と組成を明らかにすることは、早期診断の主要な方法の一つであり、疾患の重症度とその動態を評価します。

子供の場合、髄膜が毒素にさらされると、脳脊髄液中に細菌が存在しない状態でも漿液性髄膜炎を発症する可能性があります。

脳脊髄液圧の上昇は、中等度の髄液細胞増加と、タンパク質反応の欠如または弱陽性を伴います。

小児の急性化膿性中耳炎では、劇症型の髄膜炎がみられることがあります。鑑別診断は、流行性脳脊髄炎、漿液性ウイルス性髄膜炎、結核性髄膜炎の3つに分けられます。流行性脳脊髄膜炎は、発症が急速で、髄液中に髄膜炎菌が検出されるという特徴があります。髄膜炎およびウイルス性髄膜炎の診断では、流行状況、上気道のカタル症状の有無を評価し、耳鏡検査の所見も考慮します。結核性漿液性髄膜炎は小児に多く見られ、病状が緩徐で、他の臓器の結核性病変を併発する傾向があります。特徴的な徴候は、髄液が24～48時間沈降した後に、薄いフィブリン膜が沈殿することです。結核性髄膜炎および漿液性ウイルス性髄膜炎では、中等度の（主にリンパ球性の）髄液細胞増多が観察されます。結核性髄膜炎では、髄液細胞数は最大500～2000個/μlで、ウイルス性髄膜炎（最大200～300個/μl）よりもわずかに多くなります。結核性髄膜炎では通常、髄液中の糖濃度が低下しますが、ウイルス性髄膜炎では、髄液中の糖濃度は正常範囲に収まることが多いです。

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