腹部大動脈瘤

腹部大動脈瘤は大動脈瘤の約4分の3を占め、人口の0.5～3.2%に影響を及ぼします。男性の有病率は女性の3倍です。

腹部大動脈瘤は通常、腎動脈起始部より下から始まりますが、腎動脈開口部を侵すこともあります。約50%は腸骨動脈を侵します。一般的に、大動脈径が3cmを超える場合は腹部大動脈瘤が疑われます。腹部大動脈瘤の多くは紡錘状で、一部は嚢状です。多くの症例では層流血栓がみられます。腹部大動脈瘤は大動脈の全層を侵し、解離に至ることはありませんが、胸部大動脈解離が遠位腹部大動脈まで広がることがあります。

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腹部大動脈瘤の原因

動脈壁の脆弱化の最も一般的な原因は、通常、動脈硬化症です。その他の原因としては、外傷、血管炎、中膜の嚢胞性壊死、術後の吻合不全などが挙げられます。まれに、梅毒や局所的な細菌感染または真菌感染（通常は敗血症または感染性心内膜炎による）が動脈壁の脆弱化や感染性（真菌性）動脈瘤の形成につながることもあります。

喫煙は最も重要な危険因子です。その他の危険因子としては、高血圧、高齢（発症のピークは70～80歳）、家族歴（症例の15～25％）、白人、男性などが挙げられます。

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腹部大動脈瘤の症状

腹部大動脈瘤のほとんどは無症状です。症状が現れたとしても、非特異的な場合があります。腹部大動脈瘤が大きくなると、持続性があり、深く、内臓に疼くような痛みを引き起こし、特に腰仙部で顕著になります。患者は腹部の脈動を目に見える形で感じることがあります。破裂しやすい動脈瘤が急速に大きくなると、症状が現れることが多いですが、ほとんどの動脈瘤はゆっくりと大きくなり、無症状です。

動脈瘤の大きさや患者の体質によっては、脈動性の腫瘤として触知できる場合もあります。脈動性の腫瘤が触知できる患者が3cmを超える動脈瘤を有する確率は約40%（陽性予測値）です。動脈瘤の上から収縮期雑音が聴取されることがあります。腹部大動脈瘤破裂による即死でない限り、この急性期の患者は通常、腹部または腰痛、低血圧、頻脈を経験します。最近の上腹部外傷の既往がある場合もあります。

無症候性AAAでは、合併症（例：臓器血管の塞栓症または血栓症による四肢痛）や基礎疾患（例：発熱、倦怠感、感染症または血管炎による体重減少）の症状が時折現れることがあります。大きなAAAは、異常な内皮領域の広範囲にわたり急速な血栓症と凝固因子の消費を引き起こすため、播種性血管内凝固症候群（DIC）を引き起こすことがあります。

腹部大動脈瘤の診断

腹部大動脈瘤の多くは、身体診察、腹部超音波検査、CT検査、MRI検査などで偶然診断されます。急性の腹痛または腰痛を呈する高齢患者では、触知可能な脈動性腫瘤の有無にかかわらず、腹部大動脈瘤を疑うべきです。

症状と身体所見から腹部大動脈瘤が疑われる場合は、腹部超音波検査またはCT検査（通常は腹部超音波検査が第一選択の画像診断法）を実施します。血行動態が不安定で動脈瘤破裂が疑われる患者では、超音波検査によりベッドサイドでの迅速な診断が可能ですが、腸内ガスや腹部膨満により診断精度が低下する可能性があります。手術の可能性に備えて、血算、電解質、血中尿素窒素、クレアチニン、凝固プロファイル、血液型、交差適合試験などの臨床検査を実施します。

破裂が疑われない場合は、CT血管造影（CTA）または磁気共鳴血管造影（MRA）により、動脈瘤の大きさと解剖学的特徴をより正確に評価できます。動脈瘤壁を血栓が覆っている場合、CTAでは実際の大きさを過小評価する可能性があります。この場合、造影CT検査の方がより正確な評価が可能です。腎動脈または腸骨動脈への浸潤が疑われる場合、または血管内ステント留置（エンドグラフト）が検討されている場合は、大動脈造影が不可欠です。

腹部単純X線検査は感度も特異度も高くありませんが、他の目的で検査を行った場合、大動脈および動脈瘤壁の石灰化が認められることがあります。真菌性動脈瘤が疑われる場合は、細菌および真菌の血液培養を行う細菌学的検査が適応となります。

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腹部大動脈瘤の治療

腹部大動脈瘤には、一定の速度（2～3mm/年）で徐々に大きくなるものもあれば、急激に大きくなるものもあります。また、原因は不明ですが、約20%の動脈瘤は永久に一定の大きさのままです。治療の必要性は大きさと関連しており、大きさは破裂のリスクと相関しています。

腹部大動脈瘤の大きさと破裂リスク*

ABA直径、cm	破裂リスク、%/年
<4	0
4-4.9	1
5～5.9*	5-10
6-6.9	10～20
7～7.9	20～40歳
>8	30～50

* 大きさが 5.0 ～ 5.5 cm を超える動脈瘤の場合、手術による治療が最適な治療法と考えられています。

腹部大動脈瘤の破裂は、直ちに外科的介入が必要となる。治療を行わない場合、死亡率はほぼ100%に達する。治療を行った場合の死亡率は約50%である。この数値がこれほど高いのは、多くの患者が冠動脈血栓症、脳血管性動脈硬化症、末梢動脈硬化症を併発しているためである。出血性ショックを発症した患者には、循環体液量の回復と輸血が必要となるが、出血が増加する可能性があるため、平均血圧は70～80mmHgを超えて上昇させてはならない。術前の高血圧管理が重要である。

外科的治療は、併存する病態によって禁忌とされない限り、5～5.5cmを超える動脈瘤（破裂リスクが年間5～10%を超える場合）に適応となります。外科的治療のその他の適応としては、動脈瘤の大きさに関係なく、6か月間0.5cmを超える動脈瘤の大きさの増大、慢性の腹痛、血栓塞栓性合併症、または下肢虚血を引き起こす腸骨動脈瘤または大腿動脈瘤などがあります。腹部大動脈瘤の患者の多くは全身性アテローム性動脈硬化症を呈しており、外科的介入は心血管系合併症のリスクを高めるため、治療前に冠動脈の状態を評価すること（虚血性心疾患を除外すること）が必要です。腹部大動脈瘤の治療において、虚血性心疾患または血行再建術に対する適切な薬物療法は、罹患率と死亡率を低下させるために非常に重要です。

外科的治療は、腹部大動脈の瘤部分を人工血管で置換する手術です。腸骨動脈が侵されている場合は、人工血管は腸骨動脈を覆うのに十分な大きさでなければなりません。動脈瘤が腎動脈より上方に及んでいる場合は、これらの動脈を人工血管に再移植するか、バイパスグラフトを作成する必要があります。

大腿動脈を介して動脈瘤腔内にエンドプロテーゼを配置する治療法は、手術による合併症のリスクが高い場合に使用される、より侵襲性の低い代替治療法です。この手術により、動脈瘤が全身循環から排除され、破裂のリスクが軽減されます。動脈瘤は最終的に血栓性腫瘤を伴って閉鎖し、動脈瘤の50%で直径が縮小します。短期的な結果は良好ですが、長期的な結果は不明です。合併症には、キンク、血栓症、エンドプロテーゼの移動、エンドプロテーゼ配置後の動脈瘤腔への持続的な血流の形成などがあります。したがって、従来のグラフト手術後よりも、エンドグラフト配置後は患者をより綿密に経過観察（より頻繁な検査）する必要があります。合併症がなければ、1か月、6か月、12か月、およびその後は毎年、画像検査を行うことが推奨されます。複雑な解剖学的特徴（例えば、腎動脈の下の短い動脈瘤頸部、重度の動脈の曲がり）により、患者の 30 ～ 50% ではエンドプロテーゼの移植が不可能となります。

5cm未満の動脈瘤の修復は生存率の改善にはつながらないようです。このような動脈瘤は、修復が必要となる程度まで拡大するまで、6～12ヶ月後に超音波検査またはCT検査による経過観察を行う必要があります。偶然発見された無症候性動脈瘤の経過観察期間は確立されていません。動脈硬化の危険因子、特に禁煙と降圧剤の使用を管理することが重要です。小型または中等型の動脈瘤が5.5cmを超え、術前の合併症リスクが推定破裂リスクよりも低い場合は、外科的修復が適応となります。破裂リスクと術前の合併症リスクについては、患者と詳細に話し合う必要があります。

真菌性動脈瘤の治療は、微生物に対する抗菌療法とそれに続く動脈瘤の摘出で構成されます。早期診断と治療は転帰を改善します。