心雑音

心臓の聴診では、音に加えて、雑音と呼ばれるより持続時間の長い音がしばしば聞かれます。心雑音は、心臓の狭い開口部を血液が通過する際に最も多く発生する音の振動です。通常よりも狭い開口部が存在する理由は、以下の通りです。

1. 弁膜が癒着し、その結果、弁が完全に開かなくなり、弁の開口部が狭くなる狭窄が発生します。
2. 弁膜の表面積が減少したり、弁の開口部が拡大したりすることで、対応する開口部が完全に閉じなくなり、狭くなった空間から血液が逆流します。

さらに、心室間など心臓に異常な開口部がある場合もあります。いずれの場合も、狭い空間を血液が急速に流れます。

この場合、血液の渦流と弁の振動が生じ、それが胸壁に広がり、聴取されます。これらのいわゆる心内雑音に加えて、心膜およびそれに接する胸膜の変化に関連する心外雑音、いわゆる心外雑音が認められることがあります。

音色の性質により、ノイズには、吹く音、こする音、のこぎりで切る音などがあります。さらに、より高い周波数のノイズ、つまり音楽的なノイズにも留意する必要があります。

心雑音は常に心拍周期の特定の段階に関係します。この点において、収縮期雑音と拡張期雑音は区別されます。

収縮期心雑音

収縮期雑音は、第 1 音の後 (第 1 音と第 2 音の間) に聞こえ、心室の収縮中に、狭くなった開口部から血液が心室から排出されるという事実により発生しますが、開口部の内腔の狭窄は、自然な血流の経路上にある場合 (大動脈または肺動脈の狭窄など)、または血液が主な血流と反対方向に移動する場合 (逆流) に発生し、僧帽弁閉鎖不全症で発生します。

収縮期雑音は通常、最初は最も強く、その後弱くなります。

拡張期雑音は、第2音の後（第2音と第1音の間）に聴取され、拡張期に狭くなった弁口から血液が心室へ流入する際に生じます。最も典型的な例は左房室口狭窄です。また、大動脈弁閉鎖不全症の場合にも、大動脈口が完全に閉じていないために血液が左心室へ逆流する際に、拡張期雑音が聴取されます。

示された例からわかるように、ノイズの位置特定は、バルブの欠陥の性質を判断する上で非常に重要です。

この場合、心臓の対応する弁または部分で形成された音が聞こえるのと同じポイントで、ノイズが特によく聞こえます。

僧帽弁の機能不全（収縮期雑音）および房室口の狭窄（拡張期雑音）の両方の場合において、僧帽弁領域で発生する雑音の聴診は、心臓の頂点で行われます。

三尖弁の領域で発生する雑音の聴診は、胸骨の下端で行われます。

大動脈弁の変化に応じた雑音の聴診は、胸骨の右縁にある第二肋間部で行います。ここでは、大動脈口の狭小化に伴う粗い収縮期雑音と、大動脈弁閉鎖不全に伴う拡張期雑音が通常検出されます。

肺動脈弁の振動に伴う雑音は、胸骨の左縁にある第2肋間腔で聴取されます。これらの雑音は大動脈弁の雑音に似ています。

心雑音は、特定の部位だけでなく、心臓領域のより広い範囲で聴取されます。通常、心雑音は血流に沿って良好に伝導されます。そのため、大動脈口が狭くなると、収縮期雑音は頸部などの大血管にも伝播します。大動脈弁閉鎖不全症では、拡張期雑音は右側の第2肋間だけでなく、左側の第3肋間、胸骨縁のいわゆるV点にも認められます。また、僧帽弁閉鎖不全症では、収縮期雑音が左腋窩部に伝導されることがあります。

騒音は、その強さに応じて 6 つの音量レベルに分けられます。

• 1 番目 - 時々消える、かろうじて聞こえるノイズ。
• 2番目 - 心臓で常に検出されるより大きなノイズ。
• 3番目 - さらに大きな音ですが、胸壁の震えはありません。
• 4番目 - 通常は胸壁の震えを伴う大きな音で、胸の適切な場所に置いた手のひらからも聞こえます。
• 5番目 - 心臓のあたりだけでなく、胸のどの部分でも聞こえる非常に大きな音。
• 6番目 - 胸の外側の体の表面、たとえば肩から聞こえる非常に大きな音。

収縮期雑音には、駆出性雑音、汎収縮期雑音、後期収縮期雑音が区別されます。

収縮期駆出性雑音は、狭くなった大動脈弁または肺動脈弁からの血流、および変化のない同じ弁からの血流の加速によって発生します。雑音は通常、収縮期中期に向かって強度が増し、その後減少して、第 2 音の直前で停止します。雑音の前に収縮期音が聞こえる場合があります。大動脈弁狭窄が重度で、左心室の収縮機能が保たれている場合、雑音は通常、音色が荒く、大きく、収縮期振戦を伴います。雑音は頸動脈に伝わります。心不全の場合、雑音は大幅に減少し、音色が小さくなることがあります。心尖部で明瞭に聞こえる場合があり、心底部よりもさらに大きくなることがあります。

肺動脈狭窄症では、収縮期駆出性雑音は大動脈弁狭窄症の雑音に似ていますが、左第2肋間腔でよりよく聴取されます。雑音は左肩に伝わります。

心房中隔欠損症では、心臓の右側部分の過剰な充満による血流増加により、肺動脈の収縮期駆出性雑音が発生する可能性がありますが、グレード 3 を超える音量にはなりません。同時に、欠損部自体を通る血流によって雑音が発生することはありません。

汎収縮期雑音は、収縮期全体にわたって長く続くことから、このように呼ばれます。この雑音は通常、収縮期の中期または前半にわずかに増強します。通常は最初の音と同時に始まります。このような雑音の例として、僧帽弁閉鎖不全症の聴診所見が挙げられます。この場合、汎収縮期雑音は心尖部で聴取され、腋窩部に伝導され、5度の音量に達します。

三尖弁不全の場合、通常は汎収縮期雑音が聞こえ、第 4 肋間腔の胸骨の左端にある心臓の右心室の上で最もよく聞こえます。

心室中隔欠損症の場合、左から右への血流により、胸骨の左端に長く続く収縮期雑音が発生します。この雑音は通常、非常に荒い音で、収縮期振戦を伴います。

収縮期後期雑音は、収縮期の後半に発生します。このような雑音は主に僧帽弁逸脱症で観察されます。この疾患では、僧帽弁索の伸長または断裂により、僧帽弁尖の逸脱と左房への血液還流を伴う僧帽弁閉鎖不全症が発症します。逸脱症自体は、収縮期の中盤における収縮期音と、その後に続く収縮期雑音を伴う僧帽弁閉鎖不全症として現れます。

拡張期心雑音

拡張期雑音は、早期に発生して第 2 音の後に発生する場合もあれば、拡張中期および拡張後期、あるいは収縮前期に発生する場合もあります。

大動脈弁閉鎖不全症では、右第2肋間およびV点に、様々な強度の吹鳴様拡張早期雑音が発生します。弱い拡張期雑音の場合は、患者が前かがみになり、呼気時に息を止めているときにのみ聞こえることもあります。

肺高血圧症の結果として弁が著しく拡張すると肺弁不全症が発生し、左側の第 2 肋間腔に拡張期雑音が聞こえます。これは Steele 雑音と呼ばれます。

僧帽弁狭窄症は典型的には心尖部で最もよく聴取される拡張期雑音として現れます。この疾患の特徴的な所見は、左房収縮期の結果として心尖部で生じる前収縮期雑音です。

動静脈瘻では、心房中隔欠損に伴う長音性心雑音が収縮期と拡張期の両方で聴取されます。このような心雑音は、動脈管（ボタロ管）が閉塞していない場合に生じます。左第2肋間隙で最も顕著に聴取され、通常は振戦を伴います。心膜摩擦雑音は、心膜弁の炎症性変化に伴って聴取されます。この雑音は、心拍活動の特定の位相とは一致せず、変動性が特徴です。聴診器による圧迫や体位変換によって、雑音が増強することがあります。

複数の弁の複合欠損（2つ以上の弁の欠損）は、1つの弁の2つの欠損の複合欠損と同様に非常に一般的です。これにより複数の雑音が発生し、正確な特定が困難になります。この場合、雑音の音色と聴取部位、そしていずれかの弁の欠損を示す他の兆候、特に心音の変化の有無に注意を払う必要があります。

同じ弁口から同時に2つの音（収縮期音と拡張期音）が聞こえる場合（これはかなり頻繁に起こります）、弁口の狭窄と弁閉鎖不全という二重の損傷が疑われます。しかし、実際には、この仮説は必ずしも立証されません。これは、2つ目の音は機能的なものであることが多いためです。

心臓内雑音は、器質性（弁の構造の解剖学的変化に関連する）の場合と機能的（心臓弁に変化がないにもかかわらず発生する）の場合があります。後者の場合、雑音は、特に液状血液（つまり、有形成分が少ない）などの血流の高速化によって生じる振動に関連しています。このような速い血流は、たとえ開口部が狭くなっていなくても、乳頭筋や心索などの心臓内構造に渦巻き状の振動を引き起こします。

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機能性心雑音

機能的雑音は、有機的雑音とはいくつかの点で異なります。特に体位の変化や呼吸によって、音色がより変化します。通常、機能的雑音は有機的雑音よりも柔らかく静かで、音量は2～3段階程度にとどまります。引っ掻くような音やその他の粗い雑音は機能的ではありません。

機能性収縮期雑音は、小児や若年者によく見られます。血流増加に関連する機能性収縮期雑音の原因としては、発熱や貧血などが挙げられ、これらは血液粘度の低下と血流増加につながります。

拡張期雑音は機能性であることが比較的稀で、特に腎不全患者の貧血で発生し、胸骨の端の左側の第 2 肋間腔にある心臓の基部で最もよく聞かれます。

数多くの生理学的および薬理学的作用により、心臓の聴診像に変化が生じ、それが診断的価値を持つ場合があります。例えば、深吸気により右心房への静脈血還流が増加し、通常は心臓の右半分で発生する雑音が増加し、しばしば第二心音が分裂します。バルサルバ法（声門を閉じて力を入れる）を行うと、動脈圧が低下し、心臓への静脈流入が減少します。これにより、閉塞性心筋症（筋性大動脈弁下狭窄）では雑音が増加し、大動脈弁狭窄症および僧帽弁閉鎖不全症に伴う雑音が減少する可能性があります。横臥位から立位に移行すると、心臓への静脈流入が減少し、心臓の左半分の欠陥における聴診像に前述の変化が生じます。亜硝酸アミルを投与すると血圧が低下し、心拍出量が増加し、大動脈弁狭窄症や閉塞性心筋症の心雑音が増加します。

心臓の聴診像を変化させる要因

1. 深呼吸 - 心臓への静脈血還流が増加し、右心不全の心雑音が増加します。
2. 立位（素早く立ち上がる） - 心臓への血液の戻りを減らし、大動脈および肺動脈狭窄の雑音を弱めます。
3. バルサルバ法（声門を閉じた状態で力を入れる） - 胸腔内圧が上昇し、心臓への静脈血流が減少します。
4. 亜硝酸アミルの吸入またはニトログリセリンの摂取 - 血管拡張 - 大動脈弁狭窄または肺動脈弁狭窄による駆出性雑音の増加。

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