慢性動脈瘤

慢性動脈瘤は、心臓または血管壁の組織が薄くなった部分が長期にわたって局所的に突出し、その進行が止まらない状態です。一般的に、この病態は激しい心血管機能不全の症状を特徴とし、血栓塞栓症候群、脳卒中、四肢壊疽、心臓発作などの合併症を発症することがあります。中でも最も危険なのは慢性動脈瘤の破裂です。この疾患は保存的治療では治癒しないため、心不全などの合併症が現れた場合、医師は手術を検討します。一般的に、この病態の予後は楽観的ではありません。[ 1 ]

疫学

慢性動脈瘤は、外傷や心筋梗塞などの誘因に曝露されてから2ヶ月以上経過してから発生します。多くの場合、超音波検査やX線検査中に偶然発見されます。病変が発見された場合、複雑な瘤は患者の生命を脅かす可能性があるため、緊急の治療が指示されることがあります。

慢性動脈瘤は、男性では女性の約6倍の頻度で発生します。40歳未満の患者では、13%の症例でこの病理が認められます。心室憩室から形成される先天性心動脈瘤や外傷後の慢性動脈瘤はまれです。

大動脈瘤は次のような部位に発生します。

• 症例の 37% は腹部に発生しています。
• 症例の 23% では上行枝が影響を受けます。
• 症例の 19% は大動脈弓に発生します。
• 19% は胸部に発生します。

胸部動脈瘤は多くの場合、大動脈弁閉鎖不全症や大動脈縮窄症などの他の奇形を併発します。

原因 慢性動脈瘤

慢性動脈瘤とは、動脈や静脈、あるいは心臓の壁が、血管の菲薄化や過度の伸張によって拡大（膨らむ）する病気です。病理学的過程によって動脈瘤性滑液包が形成され、周囲の組織に圧力をかけます。動脈瘤は先天性の場合もありますが、新生児ではこの病態が気づかれないことが多く、何年も経ってから発見されます。後天性の慢性動脈瘤は、血管や心臓の壁の菲薄化を引き起こす他の病態や疾患の結果として発生します。感染症、高血圧、動脈硬化、外傷などがその例です。

慢性動脈瘤は何年も症状が現れないこともあり、患者は問題の存在に気づかないことがよくあります。その間に病的な拡大が進み、症状が悪化し、合併症のリスクが高まります。

慢性心動脈瘤の形成原因の大部分は、心筋梗塞であり、文字通り筋線維の構造を破壊します。心筋梗塞後の生活習慣（安静、運動不足）の遵守が不十分な場合、血圧上昇、頻脈、狭心症の悪化など、合併症の発症を助長します。その他の最も可能性の高い原因としては、外傷、感染症（梅毒など）が挙げられます。

先天性大動脈瘤の発生は、主にマルファン症候群、エルドハイム症候群、エーラス・ダンロス症候群、線維性異形成症、エラスチン欠乏症などの遺伝性疾患に関連しています。先天性大動脈瘤は、炎症後（真菌症、梅毒、術後感染性合併症などによる）に発生することがあります。後天性慢性大動脈瘤は、炎症後（真菌症、梅毒、術後感染性合併症による）、変性（動脈硬化性、術後）、外傷性（血管への機械的損傷による）に発生することがあります。まれに、特発性原因による慢性動脈瘤が報告されています。このような疾患は、大動脈の内側壊死の結果として発生します。

危険因子

慢性動脈瘤の発症を誘発する危険な要因としては、以下が考えられます。

• アテローム性動脈硬化プロセス;
• 加齢に伴う変化
• 喫煙やその他の悪い習慣、薬物中毒;
• 遺伝的素因;
• 感染症および炎症性疾患、最も多いのは結核、梅毒。
• 定期的な激しい身体活動。
• 胸部、腹部の損傷、頭部の損傷（特に交通事故）。

慢性心室瘤は、ほとんどの場合、心筋の広範囲にわたる壁内梗塞の結果として発生します。その他の要因としては、以下のようなものが挙げられます。

• 心筋梗塞後の期間における安静の遵守の不遵守;
• 動脈性高血圧;
• 不整脈および長時間の動悸;
• 心臓発作を繰り返す;
• 心不全の増加。

慢性動脈瘤形成の一般的な原因は、血流圧力の影響下で形成された結合組織瘢痕の領域で心臓壁の拡張が起こる心筋梗塞後心硬化症であると考えられています。

病因

慢性動脈瘤の形成には、血管壁の直接的な欠損に加え、力学的因子および血行動態因子も関与しています。病的な瘤は、主に機能的ストレス、負荷の増加、高血流速度、脈拍変動への曝露といった部位に現れます。慢性外傷やタンパク質分解酵素の高活性は、弾性骨格の破壊的変化と血管壁の非特異的な変性を引き起こします。

形成された瘤は、内径の拡大に伴い壁応力が増大し、徐々に体積が増加します。動脈瘤内腔内の血流は低下し、乱流が発生します。瘤嚢を満たす血液の半分以下しか遠位動脈血流に入りません。これは、乱流メカニズムの抑制と嚢内における多巣性血栓の存在によるものです。その結果、血流が悪化し、遠位動脈枝のトロモ塞栓症のリスクが高まります。

慢性心動脈瘤では、線維性滑液包も形成され、心内膜層、壁内層、心外膜層の3層構造を呈します。心内膜層には線維性および硝子化を伴う増殖が認められます。罹患部の壁は菲薄化し、壁血栓の形成が起こりやすく、これが破砕されて血栓塞栓症の合併症のリスクが著しく高まります。

症状 慢性動脈瘤

慢性心室瘤は、心筋梗塞後に形成されることが多いです。患者は胸骨後方の不快感に気づき始め、心臓が「凍りついた」ように感じ、定期的に「ほてり」を感じます。重度の脱力感、息切れ、時にはめまいも伴います。胸部に奇異性の脈動がはっきりと現れ、心房前部における心房振戦と心尖振戦が同時に起こらない「頭部症状」が見られます。

慢性左室瘤は、拡張した心腔内にショック時の血液量の最大30%が沈着することを伴います。初期段階では、心活動の不足は動悸によって代償されます。徐々に心室壁が拡張し、心臓全体の容積が増加します。やや後になって合併症が顕在化しますが、慢性心室瘤の破裂は比較的まれです。

慢性大動脈解離性動脈瘤は、病的拡張の局在に応じた症状を伴います。こうした病態の多くは、最初は潜行性に進行するか、臨床像が乏しいものの、解離が進行するにつれて病状が急激に悪化し、狭心症発作の特徴的な症状が認められます。主な初期兆候は、大動脈壁の損傷や伸展、および/または他の臓器の圧迫に伴う急性疼痛です。腹部が侵されると、消化器疾患が発生する可能性があり、腹腔内の脈動増加が触知できる場合もあります。胸部が侵されると、心臓または胸痛、頭痛、顔面および上半身の腫れが典型的に見られます。弓部大動脈瘤では、食道管の圧迫、嗄声、乾いた咳が観察されます。

慢性心筋梗塞後動脈瘤は、長期間にわたる急性動脈瘤によって形成されます。患者の全身状態は不良で、心房内の血液うっ滞、肺動脈圧および動脈圧の上昇、小循環の障害が見られます。鈍い心臓痛が典型的で、運動中に増強し、鎮痛剤やニトログリセリンでは消失しません。痛みの部位は胸骨後方で、胸部前面に広がります。皮膚は淡灰色を呈し、咳嗽と呼吸音が聞こえます。

壁血栓を伴う慢性心室瘤は、倦怠感の増強、発汗の増加、頻繁な動悸、微熱などの症状を呈します。血液検査では、好中球増多と沈降亢進が認められます。血栓症は、内臓（肺、脾臓、腎臓、脳など）への塞栓症を引き起こす可能性があるため、危険です。

ステージ

動脈瘤の形成は段階的に起こります。

• 筋層に欠陥があります。
• 内部の弾性膜が損傷している。
• 内膜肥大のプロセスを開始します。
• 動脈血管のコラーゲン繊維が損傷します。
• 血管壁の硬さが増し、薄くなります。

フォーム

慢性心臓動脈瘤にはいくつかの種類があります。

• 筋肉質の;
• 繊維状の;
• 筋線維症。

ほとんどの場合、心臓動脈瘤は 1 つですが、2 つ以上の拡張がある場合もあります。

病理は、真性心室細動（3 つの層すべてに影響を及ぼす）、偽性心室細動（心筋壁の破裂により形成され、心膜癒着により限定される）、および機能的心室細動（収縮力が低く、心室収縮期に膨らむ生存可能な筋組織の領域により形成される）のいずれかになります。

慢性動脈瘤は、病変の形状や範囲によって、びまん性（平坦）、袋状、またはキノコ状になることがあります。心臓への損傷は、「動脈瘤内瘤」として発生することがあります。これは、複数の拡張部が互いに閉じ込められている状態です。このような病変は破裂のリスクが特に高くなります。

慢性大動脈瘤は、発生部位に応じてさらに分類されます。

• 上行大動脈、下行大動脈、腹部大動脈の動脈瘤。
• バルサルバ洞、大動脈弓の動脈瘤;
• 複合動脈瘤（胸腹部）。

別の種類として解離性慢性動脈瘤があり、この場合は内鞘の損傷により血液が動脈壁の層の間に入り込み、徐々に血管が解離します。

病的肥大の大きさによる脳動脈瘤の分類：

• 粟粒動脈瘤（3mm未満）
• レギュラー（4～15 mm）
• 大きい（16～25 mm）
• 巨大（大きさ25mm以上）。

合併症とその結果

慢性大動脈瘤は、病的拡張部の破裂を合併する可能性があり、その結果、大量出血、虚脱、ショック、急性心筋梗塞を発症することがあります。破裂は、上大静脈系、心膜腔または胸膜腔、食道管、腹腔に及びます。その結果、上大静脈症候群、心タンポナーデ、重度の内出血、血胸、または血心嚢炎が発生します。

血栓が動脈瘤壁から剥離すると、末梢血管の急性閉塞が起こります。患者の足は青白くなり、激しい痛みを伴います。腎動脈に血栓が形成されると、血圧が急上昇し、腎不全の徴候が認められます。脳動脈の病変は、脳卒中の臨床像として現れます。

慢性心動脈瘤は、線維性心膜炎や癒着の形成を合併することがあります。血栓塞栓症が形成されると、急性末梢血管閉塞が認められ、上腕動脈、脳動脈、腎動脈、肺血管、腸管血管が侵されます。下肢壊疽、脳卒中、腎梗塞、再発性心筋梗塞、肺塞栓症などの合併症を引き起こす可能性があります。

慢性心臓動脈瘤の破裂は比較的まれですが、このような合併症は急性動脈瘤でより一般的です。

診断 慢性動脈瘤

医師は、患者様の訴えや既往歴、そして徹底的な診察の結果から、慢性動脈瘤であると推測できます。しかし、診断を確定するには、完全な臨床検査と機器による診断を行う必要があります。

検査には、血中クレアチニン値の測定、クレアチニンクリアランスおよびCKFの算出、総ヘモグロビン値、ヘマトクリット値、血小板数および赤血球数の測定が含まれます。総ヘモグロビン値、血小板数および赤血球数が低い場合は出血リスクの上昇を示唆し、血小板数が高い場合は血栓症のリスクと関連しています。さらに、血中電解質（カリウム、ナトリウム、マグネシウム）の量を評価し、値を補正した上で再度検査を行うことが推奨されます。

慢性心室瘤の機器診断には、主に心電図検査（ECG）が含まれます。ECG検査では心筋梗塞の所見を記録します。ECG検査では動脈瘤腔を可視化し、その大きさや形状を評価し、血栓の有無を検出することができます。ストレス心電図検査とPET検査では、心筋の生存能力を評価することができます。

胸部X線検査は、小循環のうっ血や心拡大の兆候の検出に役立ちます。さらに、X線造影心室造影、磁気共鳴画像法、マルチスパイラルCT検査も可能です。必要に応じて、心腔プロービング、冠動脈造影、電気生理学的検査が行われます。

慢性脳血管瘤は以下のように診断されます:

• 血管造影検査- 造影剤を使用して血管をX線撮影する検査。
• コンピュータ断層撮影および/または磁気共鳴画像法。

大動脈の病変を診断するには、主動脈と心臓の小さな形態的および機能的障害を検出するために超音波検査と心エコー検査が最もよく使用されます。

差動診断

慢性心臓動脈瘤は、以下の病状によって区別されます。

• 心膜体腔嚢胞（心膜に関連する薄壁の液体要素）
• 僧帽弁欠損（狭窄または僧帽弁機能不全）
• 縦隔腫瘍プロセス（胸部の縦隔部分に局在する腫瘍）。

慢性大動脈瘤は次のような特徴で区別されます。

• 狭心症発作、心筋梗塞（心電図、心エコー、血液検査を実施）
• 心臓の欠陥によるもの（心電図、エコー検査を実施）
• 筋骨格痛の発作から（心電図検査、腹部大動脈の超音波検査、心臓専門医との相談）
• 心膜炎の場合（心電図、エコー）
• 膵炎、胆石症の場合（腹部超音波検査、血液検査）
• 肺塞栓症の場合（心電図、エコー、血液検査）。

処理 慢性動脈瘤

現在、専門家は慢性動脈瘤の外科的治療を強く推奨しています。このアプローチにより、予後を最適化し、合併症の発症を予防することができます。

同時に、診断的コンプレックス全体を実施し、病的拡張の程度と合併症（弁閉鎖不全、解離、周辺臓器の圧迫など）の有無を判断した上で、治療方針を決定します。可能な保存的治療としては、血圧指標のコントロール、血中コレステロール値の低減、血管外科医による動態モニタリングなどが挙げられます。6ヶ月ごとに診断的コントロール検査（CT、超音波検査）を実施することが推奨されます。

病的な拡張が急速に進行し、破裂の危険性がある場合、医師は外科的治療を強く推奨します。外科的治療の本質は、動脈の問題部分を切除し、代わりに人工血管を設置することです。従来の治療法または血管内治療による介入が可能です。手術方法の選択権は、すべての診断結果を評価した上で医師にあります。

外科的治療

心臓動脈瘤に関しては、外科的介入が強く推奨されます。現在、心室病変に対する最も効果的な手術法は一つではありません。術前段階で、外科医は拡張部の許容可能な切断範囲を計算します。術前の罹患心室モデル作成時に、心エコー検査の結果に基づいて推定切断範囲を決定します。使用可能な手術法には以下のものがあります。

• 緩和手術（カルペンティエ僧帽弁支持リング形成術）。
• 根治手術（動脈瘤切除、心室中隔動脈瘤に対する中隔形成術、大動脈瘤に対するJaten-Dohr法による再建を伴う切除、損傷した心室壁の破裂部の縫合、冠動脈バイパス）。

最も起こりやすい術後合併症は次のとおりです。

• 不整脈;
• 低駆出症候群;
• 呼吸機能の不全;
• 出血;
• 脳の急性循環障害、急性血管不全。

無症状の慢性動脈瘤、麻酔リスクが高い場合、切除後に心筋の機能回復が不可能な場合、および僧帽弁閉鎖不全症が進行している場合は、介入を延期することがあります。

慢性大動脈瘤の外科的治療には以下のようなものがあります：

• 両大腿大動脈プロテーゼを用いた動脈瘤切除術
• 大動脈大腿動脈バイパス術では、
• 分岐大動脈大腿動脈バイパス。

末梢動脈または大動脈の慢性動脈瘤が検出されても、潜在的に危険ではない場合は、計画的な手術が提案されるか、問題のある血管の動態モニタリングが行われます。脳動脈瘤は通常、緊急手術の直接的な適応となります。

防止

医師は、多くの場合、慢性動脈瘤の発症を防ぐのに役立ついくつかのヒントを提供しています。

• 血圧の測定値を監視する必要があります。
• 医師が降圧薬を処方した場合は、服用を怠らないようにしてください。
• 喫煙をやめ、アルコールや薬物を生活から排除することが必須です。
• 脂肪分の多い肉、ラード、燻製製品、大量の塩を避け、健康的な食生活を送る必要があります。
• コレステロールと血糖値を監視することが重要です。
• 身体活動は維持する必要があり、身体の低活動および過度の負荷は避ける必要があります。
• ストレス耐性を高めるには、あらゆる方法でストレスの多い状況を避ける必要があります。

さらに、病状の疑いのある症状が現れた場合は、民間療法や市販薬で自己治療しようとしないでください。速やかに医師の診察を受け、完全な診断を受け、必要に応じて専門医の指示に従って治療することが重要です。

予測

慢性動脈瘤は、患者の突然死をほぼ瞬時に招きかねません。病理学的にも危険な点があり、合併症が発生するまで顕著な臨床症状が現れないまま進行することが多いのです。患者は、病的な血管拡張部の痛みや重だるさを訴えることもありますが、ほとんどの場合、日常的な検査や背景検査としてX線検査や超音波検査を受ける際に、偶然にこの病態に気づきます。

慢性病変の発生部位は、脳動脈や末梢血管から大動脈や心臓まで多岐にわたります。しかし、発生部位に関わらず、患者の健康と生命に対する危険性はほぼ同じです。

慢性動脈瘤は生命を脅かす病気です。早期診断は、問題を解消し、副作用や再発のない正常な生活を送る可能性を高めるチャンスとなります。