泌尿生殖器結核

肺外結核の問題は常に「二次的な役割」にとどまってきました。特定の問題に特化したモノグラフが定期的に（ごくまれに）出版されることもありました。しかし、泌尿生殖器系の結核は多面的であり、診断の複雑さ、特に特徴的な症状の欠如によって、依然として重要な問題となっています。

結核は致命的な敵であり、「見てわかる」必要があり、この陰湿な病気をうまく、そしてタイムリーに認識できなければなりません。

疫学

1960年、WHOの専門家たちは近い将来に結核が完全に根絶されると想定していましたが、1993年には既に「結核は世界的な脅威である」というスローガンを掲げざるを得ませんでした。同時に、結核を世界的な問題として認識し、罹患率と死亡率の恐ろしい事実（4年に1人が発病し、10年に1人が死亡。15歳から44歳の女性では、結核が死亡原因の9%を占める一方、軍事行動による女性の死亡はわずか4%、後天性免疫不全症候群は3%、心血管疾患は3%）を挙げ、WHOは肺結核のみを危険とみなし、肺以外の病変については考慮しませんでした。もちろん、呼吸器系の結核はより顕著で、患者自身の生命だけでなく周囲の人々の健康にも危険です。しかし、泌尿生殖器系の結核は、第一に患者の生活の質を著しく低下させます。第二に、程度は低いものの、伝染性があります。近年、多臓器性、全身性結核の診断が増加しており、標準的な（統一された）アプローチとは異なる特別なアプローチが必要となります。

結核患者の78%はルーマニア、バルト諸国、CIS諸国、ロシアに住んでいます。

罹患率が急激に低下したのは、生後5～7日目の小児に対する結核予防接種の義務化と、基本的な抗結核薬（イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、プロチオナミド、アミノサリチル酸、エタンブトール、ストレプトマイシン）の開発によるものです。

呼吸器および肺外の結核の発生率は大きく異なります。

尿路性器結核は、呼吸器疾患に次いで全体の罹患率で第2位であり、肺外結核の中で最も多くみられる。各国でほぼ同様の割合が認められており、1999年のアメリカ合衆国では1,460人が結核を発症し、そのうち17人（1.2%）が尿路結核と診断された（Geng E. et al., 2002）。2006年には、シベリアおよび極東で結核を発症した34,637人のうち、尿路性器単独疾患は313人（0.9%）に認められたが、全身型結核はそれよりもはるかに多くみられた。

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症状 泌尿生殖器結核

尿路性器結核には特徴的な臨床症状はありません。実質が侵されている場合、患者は通常、訴えません。この疾患の積極的な診断が必要です。他の部位の結核に罹患している、または患者と接触しているリスクグループの人々を検査してください。他の形態の腎結核は、無症状で、臨床徴候が不明瞭な場合や、（尿路の損傷の程度に関係なく）激しい場合があります。時には、片側の腎杯の乳頭炎が激しい痛みと排尿困難、繰り返す疝痛、肉眼的血尿のために、患者は早期に医師の診察を受ける必要があり、また時には両側の海綿状腎結核がわずかな痛みだけで発症し、患者はそれを何年も我慢しなければなりません。この場合、この病気は他の理由での検査中に偶然発見されます。

結核性乳頭炎と海綿状腎結核はどちらも、通常、腰部に感じる中等度の持続的な鈍痛という主観的な訴えを特徴とします。この症状は患者の最大70%に認められます。その他の臨床症状（排尿困難、腎疝痛）は、合併症の発症によって引き起こされます。重度の中毒症状と発熱は、泌尿生殖器結核の急性経過の特徴であり、一定の周期性をもって現れます。

海綿状腎結核および多海綿状腎結核の診断はそれほど難しくありません。医師の役割は、実質結核または乳頭炎の段階で腎結核を認識し、大きな後遺症を残すことなく治癒できる段階にすることです。

近年、尿路性器結核の症状は変化しています。急性発症の頻度は7分の1に減少し、腰部の鈍く持続的な痛みや血尿の出現が著しく増加しています。尿路性器結核では、以前と同様に、自覚症状がない場合もあります。

フォーム

泌尿生殖器系の結核の分類には、以下の臨床形態が含まれます。

• 腎実質結核（ステージI、非破壊型）
• 結核性乳頭炎（ステージ II、限定破壊型）
• 海綿状腎結核（ステージIII、破壊型）
• 多海綿状腎結核（ステージIV、広範囲破壊型）。

泌尿生殖器系結核の合併症：

• 尿管結核;
• 膀胱結核;
• 尿道結核;
• 慢性腎不全;
• 腰椎瘻。

結核菌尿症は腎実質の結核症に伴って必ず発生し、他の形態の腎結核症でも発生する可能性があります。結核菌が分離された場合、診断ではその形態に加えて「MBT+」が示されます。

腎実質結核は、腎結核（ステージI）の軽度の初期非破壊型であり、臨床的治癒だけでなく解剖学的治癒も期待できます。同時に、尿路造影検査では腎盂および腎杯の構造は正常であり、破壊や尿の停留は認められません。小児の尿検査では病理学的変化が認められない場合もありますが、成人では通常、中等度の白血球尿が検出されます。

健康な腎臓では、結核菌尿症は起こり得ません。結核の原因菌は健康な糸球体では濾過されないため、尿中に結核菌が検出されれば、それは常にこの疾患の兆候とみなされます。腎実質結核の細菌学的検査は必須であり、尿培養検査で1回陽性であれば十分ですが、蛍光顕微鏡検査で少なくとも2回結核菌が検出される必要があります。腎実質結核では病変の左右を区別することが不可能であるため、この疾患は常に両側性と考えられます。合併症が発生することは極めて稀です。予後は良好です。

結核性乳頭炎（ステージII、限定破壊型）は、片側性、両側性、単発性、多発性があり、通常は泌尿生殖器系の結核を合併します。真菌尿は必ずしも記録されるとは限りません。保存的治療が推奨されますが、病因治療が不十分な場合、尿管狭窄が生じる可能性があります。その場合は外科的治療が必要となります。予後は良好です。

海綿状腎結核は片側性または両側性に発症する可能性があります。片方の腎臓に結核性乳頭炎が診断され、もう片方の腎臓に海綿状腎結核が診断される場合もあります。患者の半数以上に合併症が発生します。海綿状腎結核には原則として外科的治療が処方されます。完治は不可能ですが、複雑な病因学的治療法を用いることで、腎腔を浄化された嚢胞へと変化させることが可能な場合もあります。通常は結核後腎盂腎炎を形成します。

多洞性腎結核（ステージIV、広範破壊型）では、複数の空洞が形成され、臓器機能が著しく低下します。重篤な病態として、瘻孔形成を伴う膿腎症を呈する場合もあります。同時に、自然治癒、いわゆる腎自然切断（カルシウム塩による空洞の浸潤と尿管の完全閉塞）の可能性もあります。合併症はほぼ必ず発生し、対側腎に結核性病変が形成される可能性があります。治癒は、通常、臓器摘出手術によって得られます。

尿管結核は通常、尿管下部（膀胱尿管吻合部を含む）で発生します。「ロザリオ」変形を伴う多発性尿管病変や狭窄形成が起こり、腎結核が軽度であっても、腎の急速な死に至ることがあります。

膀胱結核は、腎結核の最も重篤な合併症の一つであり、患者に最も大きな苦痛を与え、生活の質を著しく低下させ、治療への反応を不良にします。泌尿生殖器系結核患者の10～45.6%では、特異的な病変が下部尿路にまで及んでおり、膀胱壁生検などの標的診断処置により、合併症の検出率は80%まで上昇します。

結核性膀胱炎の形態：

• 結核浸潤性：
• びらん性および潰瘍性;
• 痙性膀胱炎（偽小膀胱炎だが、実際はGMP）
• 膀胱の真の縮小（完全な閉塞まで）。

上記の病型は、段階的に、あるいは中間期を経ずに、より重篤な病型へと進行する可能性があります。結核性浸潤型およびびらん性潰瘍型は保存的治療が可能ですが、真性膀胱皺襞を伴う場合は、人工膀胱を作成するための外科的介入が行われます。痙性小膀胱は境界病態であり、真性小膀胱へと移行する可能性が非常に高く、患者は障害を負うことになります。

膀胱結核の初期段階では、最も影響を受けている腎臓の口側の粘膜に、特異性の変化が見られます。結核性膀胱炎では、通常、初期段階から膀胱容量が減少します。膀胱鏡検査では、顕著な多型性が見られます。

膀胱結核の発症にはいくつかのバリエーションが考えられます。

• オプションA - 潜在性の臨床像を伴う生産性炎症。初期段階では、粘膜表面にキビのような発疹（結節）が観察されます。発疹の出現部位は様々ですが、最も影響を受けている腎臓の入口側の背壁または側壁に最も多く見られます。発疹は非常に不安定であるため、発見次第、直ちに膀胱壁の生検を行う必要があります。早期に本格的な治療が行われない場合、炎症が間質層に移行すると、通常は膀胱に様々な程度のしわが生じます。
• オプションB - キビ状の発疹は充血領域に囲まれており、潰瘍形成の可能性があります。治療せずに放置すると、病巣は融合し、粘膜が完全に損傷します。
• オプション B - 不均一で陥没した縁を持ち、輪郭が不明瞭な充血領域に囲まれた孤立性潰瘍の形成。
• オプション D - 滲出性炎症により、膀胱の粘膜が完全に損傷し（「炎症性膀胱」）、水疱性浮腫、接触性出血の発生、および開口部の識別を妨げる重度の充血が特徴です。

結核性尿道炎の初期段階では、外見上は口は正常ですが、カテーテルが前進する際に障害物（通常2～4cm）に遭遇します。その後、口に水疱性浮腫が発生します。水疱の重症度が非常に高い場合があり、口へのカテーテル挿入が必要な場合は、まず経尿道的電気水疱切除術が行われます。線維性突起が形成されると、口は変形し、漏斗状になり、収縮しなくなります。

粘膜上の病変の存在および（または）排尿困難は、粘膜下層を採取した膀胱壁の鉗子生検の適応とみなされます。生検標本の病理形態学的および細菌学的検査を実施します。膀胱粘膜の完全な損傷、重度の接触性出血、および病変が尿管口のすぐ近くに位置していることが確認された場合、生検は禁忌となります。

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診断 泌尿生殖器結核

泌尿生殖器結核の診断は、他の病気と同様に、患者の診察と問診から始まります。ヒポクラテスの時代から、この病気が患者の外見に影響を及ぼすことは知られていました。一見すると、ある種の印象を受けるかもしれません。例えば、手足の短縮やこぶは、幼少期に骨や関節に結核を患った可能性を示唆しますが、外傷によるものである場合もあります。首に粗い星形の傷跡が残るのは、結核性リンパ節炎の治療が不十分な場合に限られます。典型的な結核体質（顔面蒼白、熱っぽい紅潮を伴う衰弱した顔、光る目）に加えて、別のバリエーションも見られます。それは、しばしば複数の刺青を入れた、衰弱した若い男性です（結核は囚人に最も悪性度が高いことが知られています）。一方、泌尿生殖器結核の患者は、全く健康な印象を与えます。女性は通常、やや栄養過剰で、血色が良いです。患者は多くの場合、手を腰に当てるなど、強制的な姿勢をとります (例外は泌尿生殖器系の急性結核です)。

調査

病歴聴取においては、結核に罹患した人や動物との接触の有無に特に注意を払う必要があります。接触期間と重症度を確認し、患者自身が結核に罹患していたかどうかを明らかにする必要があります。泌尿生殖器系への特異的な障害に関して特に懸念されるのは、小児期の結核罹患や（または）播種性肺結核の既往歴です。

小児は結核感染を検出し、弱毒生結核菌を含む泌尿生殖器系結核予防ワクチンの再接種の適応を判断するために、毎年ツベルクリン検査を受けます。この目的で、2ツベルクリン単位を含む精製ツベルクリン0.1 mlを皮内（前腕）に注射します。結果は24、48、72時間後に評価されます。陰性の結果は皮膚反応が全くないこと、疑わしい結果の場合は直径5 mmまでの充血の病巣が形成されること、陽性の結果は充血と直径5～17 mmの丘疹の発生であり、結核に対する免疫があることを示します。精製ツベルクリンを投与した後、前腕に直径 17 mm を超える丘疹 (過敏反応) が形成されるか、または陰性反応の後に初めて陽性反応が現れた場合、子供は感染しているとみなされ、結核診療所で観察されることになります。

小さな子供に過敏反応が見られたり、ツベルクリン反応の変化が見られたりするのは、家族内で伝染病の問題がある証拠です。

このため、家族の中にマントー反応ターンまたは過敏性テストの子供がいるかどうかという質問は、情報的に重要であると考えられます。

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泌尿生殖器系結核の臨床診断

尿路性器結核の診断において、通常の臨床検査はほとんど役に立ちません。病状の進行が緩徐な場合、血球像指標は正常範囲内に留まりますが、病状が急速に進行する活動性結核の場合は、赤沈値の上昇、白血球増多、白血球組成のバンドシフトなど、炎症の特徴的な変化が見られます。

泌尿生殖器系結核の尿検査は、小児において腎実質が侵されている場合に限り正常となることがあります。比較的特異的な徴候（非特異的腎盂腎炎を併発している場合でも）は、酸性尿反応（pH = 5.0～5.5）と考えられています。ロシアの多くの尿路結石流行地域では、酸性尿反応は住民にとって典型的な症状です。しかしながら、これは重要な症状であり、検査室では尿反応を定量的に測定することが求められます。

破壊型腎結核の患者はほぼ全員に膿尿（白血球尿）が見られますが、近年では、単一症状である血尿（尿沈渣中の白血球数は正常）を特徴とする腎結核患者が増えています。AL Shabad（1972）は、赤血球尿を腎結核の主要症状の一つとみなし、患者の81%に認められました。ただし、一部の研究者は、この症状が腎結核患者の3～5%にしか認められなかったと記録しています。

血尿は、泌尿器科における主要な三徴候の一つであり、最も顕著で深刻な症状です。ネチポレンコ法に基づく尿検査では、尿1ml中に赤血球が2,000個以上検出されれば正常とみなされます。W. ハッセンとMJ ドロラー（2000）は、健康なボランティアの9～18%に顕微鏡的血尿が認められたことを記録し、尿沈渣の顕微鏡検査では、視野内に赤血球が3個以下であれば正常とみなせるという結論に達しました。

H. Sells と R. Cox (2001) は原因不明の肉眼的血尿を呈した 146 人の患者を 2 年間観察した。全員を綿密に検査したが、超音波検査、排泄性尿路造影検査、膀胱鏡検査のいずれでも、肉眼的血尿を引き起こす泌尿生殖器系の疾患は明らかにならなかった。92 人の患者は、その後、泌尿生殖器系の症状を訴えず、尿検査にも変化はなかった。そのうち 1 人は 7 か月後に腎盂結石が見つかり、5 人が前立腺の TUR を受けた (3 人は腺腫のため、2 人は癌のため)。観察期間中に 15 人が死亡したが、そのうちのいずれも泌尿器疾患または腫瘍疾患が死因であったことはなかった。146 人の患者のうち 33 人 (22.6%) のみが肉眼的血尿を繰り返し発症した。

H. セルズと R. ソーは、原因のない肉眼的血尿は泌尿器科診療では珍しいことではなく、再発した場合にのみ詳細な検査が必要であり、再発はそのような患者の 20% に起こると結論付けました。

文献によると、腎結核は症例の4～20%で尿路結石症を併発しています。乾酪腎の石灰化領域は、しばしば結石と誤診されます。既往歴における結石の排出、膿尿の欠如、繰り返す疝痛、尿中の塩分濃度の上昇は、尿路結石症のより確実な兆候です。しかし、いずれにせよ、このような患者の尿中に結核菌が存在しないかどうかを積極的に検査する必要があります。

どちらが先に発生したのかという疑問は依然として未解決です。一方では、瘢痕化と石灰化によって治癒する尿路性器結核は、尿路通過とカルシウム代謝を阻害し、結石形成に好都合な条件を作り出します。他方では、感染者の尿流動態を著しく阻害する尿路結石症が、腎結核の発症の病因的条件となります。

いくつかのデータによると、尿路結石症と腎結核の併発は症例の4.6%で観察されます。このような患者の主な臨床症状は疼痛であり、これは複合病変でよく見られ、腎結核単独の場合はそれほど顕著ではありません。尿路結核と尿路結石症におけるこの症状は、閉塞部位（結石、狭窄、浮腫）より上部での慢性または急性の尿閉という共通の原因を有しています。疼痛の原因は、臨床検査と放射線学的検査の全データを分析した後にのみ特定できます。

尿路結石症と腎結核の併発は、病状の進行を著しく悪化させることに留意すべきである。例えば、腎結核単独の患者において、観察期間の15.5%で慢性腎不全が認められたのに対し、尿路結石の発症は患者の61.5%で腎機能障害を招いた。このような患者は薬剤不耐性を呈しやすく、中毒期間が長くなり、治療効果も低下した。併発疾患患者のうち10.2%が腎結核の早期再発を呈したのに対し、診療科における再発率はわずか4.8%であった。

このように、尿路結石症と腎結核症の鑑別診断は、主な症状の類似性から困難であり、医師は尿路結石症患者において結核の可能性を常に警戒する必要があります。尿路結石症と腎結核を併発した患者は、疾患の増悪および再発のリスクが高いため、診療登録の活動的なグループではより長期の観察が必要となります。

尿中のタンパク質含有量の増加は、腎結核の典型的な症状ではありません。通常、この疾患におけるタンパク尿は偽性であり、膿尿と血尿が同時に起こることで生じます。

肝臓と腎臓の機能検査は、長期にわたり正常値を示します。慢性腎不全は、腎結核患者の3人に1人の割合で発症し、進行期の場合、または特定の腎盂腎炎や尿路結石症を併発した場合にのみ発生します。

泌尿生殖器系結核の診断における主な方法は、依然として細菌学的検査です。尿は様々な栄養培地（Anikin、Finn-2、Levenshtein-Jensen、「Novaya」）に播種して検査されます。尿の同じ部分を蛍光顕微鏡で観察します。このような方法により、結核菌の生存能力が失われた時期（病原体が蛍光顕微鏡で検出されるものの、培地上では増殖しない時期）を特定することができます。

腎結核症では、結核菌尿は少量で断続的であるため、検出が困難です。そのため、少なくとも3～5回連続して尿の細菌学的検査（培養）を行う必要があります。1日に3回行うと、結核菌の播種が2.4倍に増加します。

非特異的微生物叢による検体の汚染は偽陰性につながる可能性があるため、無菌尿採取の必要性に注意する必要があります。以前は、結核菌は尿中に混在する微生物叢の増殖を許さないと考えられており、非特異的微生物叢の増殖がないにもかかわらず尿中に膿が存在する無菌性膿尿という腎結核の症状さえありました。現在では、患者の最大75%が特異的結核と腎盂および腎実質の非特異的炎症の両方を有しており、これも結核菌の検出頻度を低下させています。

さらに、尿の採取と播種の間の時間をできるだけ短くする必要があります（約40～60分）。これらのルールを遵守しないと、細菌検査の有効性が大幅に低下します。

DNA診断は近年広く普及しています。例えばインドでは、腎結核患者の85%がPCR法を用いた尿中の結核菌の検出に基づいて診断されています。ロシアでは、この方法は費用が高く、培養結果との相関が必ずしも明確ではないため、適用範囲が限られています。しかしながら、一般的にDNA診断を用いた結核菌の検証は非常に有望です。なぜなら、尿生殖器系の結核の診断時間を大幅に短縮できるだけでなく、主要な抗結核薬に対する結核菌の感受性を迅速に判定できる可能性があるからです。

ジール・ニールセン染色法による尿沈渣の顕微鏡検査は、感度は高くないにもかかわらず、その重要性を失っていません。

生物学的検査（モルモットに病理学的物質を感染させる）は現在使用されていません。

主疾患または併発疾患の増悪時に採取した尿、前立腺分泌物、射精液の細菌学的検査は、結核菌の検出率を大幅に高めます。しかし、慢性疾患を患い、多くの抗生物質（テトラサイクリン、アミノグリコシド、フルオロキノロンなど）を繰り返し服用している患者の場合、ツベルクリンまたはレーザーによる誘発なしには結核菌の増殖を確認できない場合があります。

泌尿生殖器系結核の機器診断

近年、超音波診断は一般的で、誰もが利用できる検査方法となっています。最新のスキャナーの使用により、様々な疾患、特に腫瘍や腎嚢胞の検出率が飛躍的に向上しました。嚢胞形成と腎腔の区別が難しい場合もあります。このような場合、薬理学的検査が有効な場合があります。フロセミド20mgの静脈内投与は、腎嚢胞の縮小、あるいは逆に嚢胞の大きさの増大を促進します。腎洞は、壁が硬いため、変化しません。

泌尿生殖器系のX線検査は、泌尿生殖器系の結核を含むあらゆる泌尿器疾患を診断する最も重要な方法の1つです。

検査は一般的なレントゲン写真から始まります。これにより、結石や腎臓または腸間膜リンパ節の石灰化が疑われる影の有無を確認し、その後の処置（例えば、立位で追加のレントゲン写真撮影を行う必要があるかどうか）を決定することができます。

腎臓の分泌・排泄機能を評価するため、排泄性尿路造影検査（RKB（イオプロミル）20～40mlを静脈内投与し、連続撮影）を実施します。分泌機能の低下または消失、あるいは排泄障害が疑われる場合は、30分後、60～90分後に遅延撮影を行い、必要に応じてさらに撮影時間を増やします。

尿路造影検査は、腎盂および腎杯の構造を評価し、それらの破壊や変形の有無を検出するとともに、造影X線写真上の影と腎盂腎杯系との関係を明らかにするために用いられます。例えば、造影X線写真では脱出腎の結石として明瞭に判読される影は、排泄性尿路造影では石灰化した腸間膜リンパ節のように見えます。腎結核の初期段階では、特徴的なX線画像所見は見られません。病変の体積が大きいほど、破壊はより明瞭に描出されます。

最新のデジタルX線装置では、後処理、最適な物理的・技術的パラメータの選択、そしてクロッピングが可能です。画像は標準的な時間ではなく、腎盂と腎杯のコントラストが最も鮮明になる瞬間に撮影されます。尿流動態をリアルタイムで評価する能力は重要です。排泄性尿路造影検査において、腎盂への尿の逆流を検出するには、デジタルX線装置が不可欠です。検査時には、腸管の気体化の程度を均一化し、実質と腎盂および腎杯の形成率に関する追加情報を得るために、複数の断層撮影を行う必要があります。

CTは、加算効果のない画像を取得できるため、腎臓構造の評価の質を大幅に向上させます。これにより、放射線透過性結石の可視化、病変の密度測定が可能になり、液状化か軟部組織形成かの鑑別診断が可能になります。石灰化期の結核性乳頭炎は、排泄性尿路造影では変形した乳頭の圧密のように見えますが、CTスキャンではより鮮明に観察されます。

排泄性尿路造影検査で腎盂および腎杯の造影が不明瞭な場合は、逆行性腎盂造影が推奨されます（腎結核の診断において非常に有益な情報となる場合があります）。この検査法では、上部尿路や形成された空洞をより鮮明に観察できるだけでなく、形成された（または形成中の）狭窄による尿管閉塞を検出することも可能です。これは、患者の治療方針を決定する上で非常に重要です。

排尿膀胱造影検査では、膀胱の容量、膀胱の変形の有無、膀胱尿管逆流の有無を判定できます。造影剤が前立腺洞に漏れ出す可能性があり、これにより性器の損傷がさらに確認される可能性があります。腎結核と前立腺結核の併発頻度が高いため、腎結核の男性は全員、前立腺洞を明瞭に観察できる尿道造影検査を受けることが推奨されます。

泌尿生殖器系結核の放射性同位元素診断

放射性同位元素レノグラフィーは、誘発試験（シャピロ・グルント試験）中に繰り返し実施される場合にのみ、一定の役割を果たします。この試験において、腎臓機能指標の悪化は、ツベルクリン投与による結核プロセスの悪化を示唆します。また、残存腎機能の判定や治療方針の決定にも推奨されます。

持続性膿尿、血尿、または排尿困難のある患者には、尿管腎盂鏡検査および膀胱鏡検査が適応となります。結核性炎症が尿路を侵さずに腎障害のみに限局している場合、膀胱粘膜は完全に正常である可能性があります。結核性膀胱炎の初期段階では、膀胱容量は十分である場合もありますが、通常はその減少が認められます。膀胱結核における膀胱鏡検査像については、上記で説明しました。

膀胱粘膜の重度の炎症、水疱性浮腫、接触性出血がある場合、診断的膀胱内手術（例えば、尿管口へのカテーテル挿入）の実施が困難な場合があります。このような場合、膀胱鏡検査を行い上記の徴候を確認した後、直ちに膀胱鏡ドレナージシステムから無菌溶液を注入し、空の膀胱に0.1%エピネフリン溶液1～2mlと2%トリメカイン（リドカイン）溶液5～10mlを注入します。2～3分間の曝露後、再び膀胱を無菌溶液で満たします。エピネフリンは血管収縮と粘膜浮腫の減少を引き起こし、尿管口の識別とカテーテル挿入を大幅に容易にします。また、局所麻酔により多量の溶液を注入できるため、膀胱壁をよりまっすぐにすることができます。

上記の方法は、エピネフリンとトリメカインを早期に投与すると膀胱の容量と粘膜の状態に関する正確な情報が得られないため、初回の検査を受けていない患者には使用できません。

粘膜に病変が認められる場合、および（または）排尿困難がある場合、粘膜下層を採取した膀胱壁の鉗子生検を行う適応とみなされます。生検組織は病理形態学的および細菌学的検査（培養）に送られます。組織学的所見で異型炎症が示唆され、培養で結核菌の増殖が明らかになる場合もあります。

尿道鏡検査では追加情報は得られず、この方法を用いて尿路性器結核と診断された例は知られていない。また、持続性前立腺炎および結腸炎のため、尿道鏡検査と精巣結節の生検を実施した患者において、病理形態学的に慢性炎症の徴候が確認されたという臨床観察例がある。しかし、後にこれらは前立腺結核の仮面であったことが判明した。

挑発的なテスト

細菌学的検査による診断の確定は現在、患者の半数未満でしか不可能であるため、現代の臨床現場では、疫学的、臨床病歴学的、臨床検査値、放射線学的データに加え、誘発試験の結果も考慮に入れた鑑別診断が行われます。泌尿生殖器結核のより迅速かつ高精度な診断を可能にするいくつかの方法が開発されています。

誘発試験を実施するための適応症:

• 疫学的履歴：結核に罹患した人や動物との接触、ツベルクリン反応に対してビラゴ反応または過敏反応を示した家族内の子どもの存在、過去の結核（特に小児期または全身性）
• 膀胱炎の臨床症状を伴う腎盂腎炎の長期経過、頻繁な再発の傾向がある。
• 排泄性尿路造影検査による腎盂破壊の疑い;
• 尿路消毒薬による治療後も膿尿（白血球尿）が持続する。

誘発試験の実施に対する禁忌:

• 腎機能の低下または喪失につながる明らかな破壊：
• 一般細菌叢の増殖がみられない状態での大量膿尿;
• 重度の中毒;
• 熱;
• 腎結核の疑いと併発疾患の両方によって引き起こされた患者の重度および中等度の病状。
• あらゆる局在の悪性腫瘍。
• 肉眼的血尿。

泌尿生殖器系の結核の診断では、2 種類の誘発試験が使用されます。

ツベルクリン皮下注射によるコッホツベルクリン試験

ネチポレンコ法に基づいて尿沈渣中の白血球数を測定し、2時間ごとに血液検査と体温測定を実施します。その後、精製ツベルクリンを肩の上部3分の1に皮下注射します。ツベルクリンは結核菌の活性産物であり、潜在性結核の炎症を活性化させます。いくつかの研究では、結核の炎症が疑われる部位にできるだけ近い場所にツベルクリンを注射することが推奨されています。例えば、肺結核の場合は肩甲骨下、腎障害の場合は腰部などです。しかし、研究では特異的反応はツベルクリン注射部位に依存しないことが確認されているため、通常は標準的な皮下注射が用いられます。

当初、皮下ツベルクリン試験には、いわゆる旧コッホツベルクリン（アルトコッホツベルクリン）の3倍希釈液（1:1000）が使用されていました。しかし、ツベルクリンの精製度が不十分だったため、全身反応が発生しました。さらに、溶液の調製が複雑だったため、看護師は特別な訓練を受けなければならず、投与量ミスの可能性も排除できませんでした。現在は、精製されたリンニコワツベルクリンが使用されており、アンプルに充填された溶液ですぐに使用できます。この溶液1mlの生物学的活性は、20ツベルクリン単位に相当します。

誘発性ツベルクリン反応は、原則として50単位のツベルクリンを投与します。過去に顕著な反応が認められた場合は20単位、過去に標準的なツベルクリン診断で反応が認められなかった場合は100単位のツベルクリンを投与することも可能です。ツベルクリン投与後48時間は、2時間ごとに体温測定を継続し、一般血液検査とネチポレンコ試験を2回繰り返し、さらに尿と精液の細菌学的検査を実施します。ツベルクリン反応の評価では、以下の指標が考慮されます。

• 一般的な反応：健康状態の悪化、体温の上昇、排尿困難の増加。臨床血液検査の変化は重要と考えられています。ツベルクリン反応が陽性の場合、白血球増多が増加または発現します。赤沈値が上昇し、リンパ球の絶対数が減少します。
• 注射反応：ツベルクリン注射部位に充血および浸潤が形成されることがあります。
• 局所反応：白血球尿、血尿、結核菌尿の増加または発生。

局所反応に加え、少なくとも2つの反応（プリック反応および/または全身反応）が認められる場合、結核と診断できます。細菌学的診断の確定は、かなり後になってから、場合によっては3ヶ月後に可能になります。しかしながら、ツベルクリン皮下投与は、泌尿生殖器系結核における結核菌の分離率を4～15%増加させます。

レーザー刺激は、腫瘍過程との鑑別診断では禁忌です。

入院後、臨床検査および誘発試験の適応の決定後、患者は一般的な尿および血液検査、ネチポレンコ試験、結核菌の尿培養、および尿沈渣塗抹標本の蛍光顕微鏡検査を受けます。

その後、波長 1.05 μm の連続放射を発生する赤外線レーザーを使用して、経皮局所照射を毎日行います。

レーザー刺激療法と腫瘍摘出療法の併用は可能です。患者が非特異的炎症を呈している場合、レーザー療法は尿流動態の改善、腎臓への血流改善、臓器内薬物濃度の上昇といった効果をもたらし、最終的には治療結果にプラスの影響を与えます。患者が結核性炎症を呈している場合、レーザー療法を背景として炎症が活性化され、対照検査によって記録されます。

第一タイプの術後化学療法の期間は10日間です。複雑で非特異的な病因に基づく治療後、腎周辺の痛みや頻尿などの症状が消失し、尿検査も正常化した場合、泌尿生殖器系結核の診断は否定できます。このような患者は、総合医療ネットワークの泌尿器科医による経過観察の対象となります。臨床検査値が完全に改善せず、症状が持続する場合は、継続検査が推奨されます。

第二種術後抗結核薬療法 - 作用範囲の狭い抗結核薬を3～4種類使用する。第二種術後抗結核薬療法に適した薬剤は、イソニアジド、ピラジナミド、エタンブトール、エチオナミド（プロチオナミド）、アミノサリチル酸のみである。

尿路結核の診断アルゴリズム

一般開業医は、泌尿生殖器系の結核を疑い、その場合に推奨される最低限の検査を実施すべきであり、診断を確定するのは泌尿器結核専門医の権限である（生検または手術後に診断を病理形態学的に検証する必要がある場合を除くが、この場合でも、結核診断の豊富な経験を持つ抗結核施設の病理医による微量標本の検討が必要である）。

そこで、ある患者（5人中3人は女性）が泌尿器科の診察を受けに来ます。患者は通常、中年で、長期にわたる腎盂腎炎の病歴があり、頻繁に増悪を繰り返しています。

第一段階では、徹底的な検査、患者への問診、そして入手可能な医療記録の分析が行われます。その後の展開にはいくつかの選択肢があります。

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最初の選択肢

患者は「結核の痕跡」、すなわち結核性リンパ節炎を患った後に頸部に生じた退縮した星形の瘢痕を有しています。また、既往歴や透視検査では肺組織の石灰化巣などが認められ、その他の疾患所見も見られます。検査では膿尿および（または）血尿が認められ、尿路造影検査では破壊性変化が認められます。この患者は、通常、進行した海綿状腎結核を呈しており、病変の範囲を特定するために、包括的な臨床検査、臨床検査、細菌学的検査、放射線学的検査を実施し、複合的な化学療法と病因学的治療を直ちに行う必要があります。

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2番目の選択肢

同じ患者ですが、尿路造影データでは腎機能は判定できません。多海綿状腎結核症に対する病因治療が処方され、動態学的に放射性同位元素腎造影検査が行われます。3～4週間経過しても腎機能が回復しない場合は、腎摘出術が行われます。病理形態学的に診断が確定した場合は治療を継続し、活動性結核性炎症の兆候がない場合は、居住地の泌尿器科医の監督下で退院となります。

3番目の選択肢

患者は医療機関で良好な抗菌治療を受け、病態生理学的治療も併用されましたが、検査では中等度の白血球尿（視野内に最大30個）が残存しています。尿路造影検査では、腎盂と腎杯に適時造影が見られ、腎盂破壊の疑いがあり、腎盂貯留の可能性があります。この場合、患者はレーザー検査を受ける必要があります。

検査終了後、白血球尿および赤血球尿の増加、末梢血リンパ球絶対数の減少、および結核尿が検出された場合、泌尿生殖器系結核と診断されます。詳細なX線検査と機器検査により、損傷の形態と程度を特定します。臨床検査結果に改善が見られない場合は、第一種小児期治療（ex juvantibus therapy）を実施します。10日後に著しい改善が見られた場合、腎結核は否定され、患者は居住地の泌尿器科医またはセラピストの観察下に移されます。尿検査における病理学的変化が持続する場合は、5番目の選択肢に従います。

4番目の選択肢

腎臓に中等度のX線画像変化が認められる患者に膿尿が認められた。総合医療機関における慢性腎盂腎炎に対する適切な治療は不十分であった。本症例では、ex juvantibus I型療法が処方され、同時にレーザー刺激が補助された。

臨床的および検査結果が顕著に良好であれば、診断は取り消され、患者は居住地の泌尿器科医またはセラピストの監督下に転院します。

オプション5

膿尿が持続する場合は、皮下ツベルクリン誘発試験を実施します。ツベルクリン誘発試験が陽性であれば、臨床データおよび既往歴と併せて、泌尿生殖器系結核の診断と複合治療の開始が可能です。病変の範囲は、さらなるX線検査と機器検査によって確定されます。

オプション6

コッホ試験が陰性の場合、第2型の早期治療の適応とみなされます。この場合、2つの結果が考えられます。患者の状態の改善と尿の衛生状態の改善は結核の病因を示し、適切な診断を確定するための基礎となります。

7番目の選択肢

抗結核薬を服用後2ヶ月間白血球尿が持続する場合、非特異性腎盂腎炎の可能性が高いと考えられます。このような患者は、3ヶ月ごとに結核菌の尿培養検査を含む対照検査、および主疾患または併存疾患の増悪の有無を問わない総合医療ネットワーク泌尿器科医による綿密な経過観察を受ける必要があります。

したがって、泌尿生殖器系の結核の鑑別診断には 4 つのレベルが含まれます。

• レーザー挑発;
• 第一種の試験的治療。
• ツベルクリン誘発試験;
• 第2タイプの試験治療。

第一段階の調査には10～14日、第二段階は2週間、第三段階は1週間、第四段階は2ヶ月かかります。一般的に、診断が確定するまでには約3ヶ月かかります。言うまでもなく、泌尿生殖器結核の診断は、専門機関において患者と綿密な連携を要する、労力と時間を要するプロセスです。同時に、結核泌尿器科医が患者と連携を開始するのが早ければ早いほど、良好な結果が得られる可能性が高くなることは明らかです。

差動診断

尿路性生殖結核の鑑別診断は、主に病理学的特徴や特徴的なX線画像が欠如しているため、極めて困難です。現代の泌尿器結核学は、早期発見であれば、尿路性生殖結核患者の完治に必要なすべてのものを備えています。主な問題は、疾患の鑑別診断ではなく、尿路結核が疑われる患者の選別にあります。なぜなら、選別のための前提条件がない場合があるからです。尿路性生殖結核は、泌尿器疾患を装って、無症候性、潜在性、慢性、急性の場合があります。腎結核が慢性非特異的腎盂腎炎（確率75％）、尿路結石（観察の最大20％）、腎奇形（症例の最大20％）、腎臓がんと組み合わされている場合、診断は特に困難です。

診断の検証は、細菌学的、病理形態学的検査、臨床的、検査的、放射線学的、および既往歴データ（誘発試験および試験治療を含む）に基づいて行われます。

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処理 泌尿生殖器結核

臨床像と検査パラメータの明らかな陽性傾向は、プロセスの結核性病因を示しており、治療計画を標準的なものに変更し、病因病理学的対策を完全に実施する必要があります。

診断を明確にするために、腎の開腹生検または穿刺生検を行うことは許容されますが、多くの研究者によると、この介入のリスクは潜在的なベネフィットを上回ります。排泄性尿路造影および放射性同位元素腎造影によって確認された腎機能の欠如は、腎摘出術の適応とみなされます。

結核が疑われる場合は、泌尿器科専門病院で手術を行うことをお勧めします。術前準備として2～3週間の抗結核多剤化学療法を義務付け、腎摘出後も病理形態学的検査の結果が出るまで治療を継続します。泌尿生殖器系の結核が除外された場合、患者は薬剤の服用を中止し、総合診療科の泌尿器科医の診察を受けます。診断が確定した場合は、抗結核治療を全面的に行います。