前立腺腺腫 - 情報概要

前立腺腺腫は、成人期に始まり排尿障害の出現につながる尿道傍腺の増殖過程です。

「前立腺腺腫」という疾患については、その知識が蓄積されるさまざまな段階で、前立腺疾患、良性前立腺肥大、前立腺腫瘍、ホルモン異常性腺腫性前立腺症、傍尿道腺の腺腫、前立腺の良性肥大、前立腺の結節性過形成、前立腺腺腫という定義が使用されました。

前立腺腺腫は、高齢期および老年期に最も多くみられる泌尿器疾患であり、前立腺が肥大する病気です。50歳以上の男性の30～40%に発症します。良性前立腺肥大症の発症においては、加齢に伴うホルモンバランスの乱れが主な原因です。精巣からのアンドロゲン産生の減少により、下垂体からの性腺刺激ホルモン産生が増加し、これが傍尿道腺の組織の増殖を刺激します。この場合、尿道の始部（前立腺部）が長くなり、後部が内腔に突出することで尿道径が狭まり、膀胱からの尿の流れに抵抗が生じます。慢性的な尿閉が進行し、結果として尿管、腎盂、腎杯が拡張します。結果として生じる尿流動態の悪化は、慢性腎盂腎炎や腎不全の発症によってさらに複雑化します。前立腺腺腫などの疾患による死亡は、主に尿毒症、敗血症、そして外科的介入による合併症の3つの原因によって引き起こされます。前立腺腺腫などの疾患の発症リスク要因は、加齢と血中アンドロゲン濃度のみです。性行為、社会的地位や婚姻状況、喫煙や飲酒、血液型、心臓病、糖尿病、肝硬変といった他の要因がBPHの発症に及ぼす影響は、まだ確認されていません。

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疫学

前立腺腺腫は高齢男性に最も多くみられる疾患であり、40～50歳代で発症することがあります。この問題の社会的意義と重要性は、WHOの人口統計調査によって強調されており、地球上の60歳以上の人口（男性を含む）が、全体の人口増加率を大幅に上回っていることを示しています。この世界的な傾向は、我が国にも見られます。この疾患の発生頻度に関する統計データは、臨床的および病理形態学的研究に基づいています。

有病率は40～49歳では11.3%でしたが、80歳では81.4%に増加しています。80歳を過ぎると、男性の95.5%に前立腺腺腫が発生します。50歳以上の男性の予防検診では、患者の10～15%に前立腺腺腫が検出されます。超音波検査では、同年齢層の患者の30～40%に前立腺腺腫が見られます。触診や超音波検査で確認される形態学的徴候の存在やその増加は、必ずしも疾患の臨床症状や膀胱下閉塞の程度と相関するわけではありません。

臨床観察に基づき、顕著な症状の出現頻度と患者の年齢との間には直接的な関係が確立されています。徴候の研究、UFM（上腹部超音波検査）およびTRUS（経皮的超音波検査）を用いた結果、40～49歳の男性の33%に臨床症状が認められ、60～69歳では43%に達することが明らかになりました。

したがって、形態学的徴候を示す男性のうち、触知可能な前立腺肥大が認められるのはわずか50%です。さらに、そのうち治療を必要とする臨床症状を呈するのはわずか半数です。この問題を研究する過程では、前立腺腺腫の発生リスク因子に多くの注意が払われています。最も重要なのは、年齢と精巣の正常な機能状態です。思春期前に去勢された男性では腺腫は発生しませんが、思春期の去勢後にこの疾患が発生したという報告はごくわずかです。テストステロン値を去勢後の値まで薬理学的に低下させることも、腺腫のある前立腺の大きさの減少につながります。

前立腺腺腫（前立腺）と男性の性活動の程度は関連がありません。現在、前立腺腺腫は黒人にやや多く見られることが認識されており、これは世界各地の疫学的状況の研究によって証明されています。一方、日本と中国を中心とした東洋諸国の住民における有病率の低さは、予防効果のある植物ステロールを多く含む現地の食生活の特殊性と関連しています。

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症状 前立腺腺腫

前立腺腺腫は、尿力学的障害の程度に応じて3段階に分けられます。第1段階（代償期）では、排尿が困難で、いきみを伴います。膀胱が完全に空になっていないという感覚がよくあり、昼夜を問わず頻尿が見られ、尿の流れが遅く、断続的になります。低体温、アルコール飲料の摂取、辛い食べ物、特定の薬の服用、骨盤内臓器への血液の停滞（長時間の座位など）がある場合、患者は急性尿閉を経験する可能性があります。第2段階（代償不全期）では、排尿開始の大幅な遅延、尿の緩慢で垂直な流れ、排尿が最大数分間延長すること、膀胱が完全に空になっていないという感覚、排尿終了時の不随意な尿漏れとして現れます。この病気の期間中、膀胱内に残尿（50 ml以上）が検出されます。

腎盂腎炎を発症するリスクがあり、急性虚尿症を発症することがよくあります。病気の第3段階（完全代償不全）では、膀胱の弛緩と過伸展が起こります。膀胱が過充填されると、尿失禁（尿が一滴ずつ不随意に排出される）が起こることがあります。これはいわゆる逆説性虚尿症です。病気の第2段階で発生する腎盂腎炎は進行し、慢性腎不全を発症します。尿道の前立腺部と膀胱頸部の拡張した静脈からの出血がしばしば観察されます。

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ステージ

前立腺腺腫の臨床経過は、3 つの段階（代償期、代償不全期、代償不全期）に分けられます。

• 病気のステージ I では、患者は排尿障害を経験しますが、排尿は完全に行われます。
• ステージ II では、膀胱の機能が著しく低下し、残尿が現れます。
• ステージ III では、膀胱機能の完全な代償不全と奇異性虚尿が発生します。

この分類の欠点は、上部尿路と腎臓の解剖学的および機能的変化の兆候がないことです。排尿障害は、膀胱下閉塞の重症度に応じて、付随する徴候および合併症と相まって、疾患の臨床像を構成します。この場合、前立腺腺腫は、排尿障害の程度および臨床症状の重症度と一致しない可能性があります。患者の臨床経過は非常に多様であるため、より多くの段階を区別することができますが、ある段階から別の段階への移行のいくつかの特徴を考慮に入れることができないことに注意することが重要です。したがって、継続性と臨床的妥当性の理由から、3つの段階からなる古典的な分類を維持することが正当であると考えられます。現代の臨床分類は、上部尿路と腎臓の機能状態の特徴に基づいています。

ステージ 1 の前立腺腺腫は、排尿筋の代償的変化、その肥大、および腎臓と上部尿路の機能状態に有意な変化がないことにより、完全に排尿が完了することを特徴とします。

この段階で、患者は排尿のダイナミクスの変化に気づきます。排尿はより自由ではなくなり、強度が低下し、より頻繁になります。夜間頻尿は2回以上現れます。日中は排尿の頻度が高くなることはありませんが、すぐに起こるのではなく、特に朝は一定の待機期間後に起こります。その後、一度に排泄される尿の量の減少を背景に、日中の排尿がより頻繁になります。患者は排尿の開始を尿失禁まで遅らせることができない、切迫した衝動の出現が特徴的です。尿は緩やかな流れで排泄され、時にはほぼ垂直に向けられ、通常のように特徴的な放物線の曲線を形成しません。同時に、排尿を容易にするために、患者は排尿の始めと終わりに前腹壁の筋肉を緊張させることがよくあります。

前立腺腺腫（前立腺）ステージI - このステージの主な兆候は、前立腺筋の代償性肥大による効率的な排尿です。残尿は全くないか、あってもごくわずかです。

腎臓と上部尿路の機能状態は重大な損傷を受けておらず、代償状態を維持しています（慢性腎不全の潜在期または代償期）。この段階では、膀胱、上部尿路、腎臓の予備能により、患者の状態は長年にわたって進行することなく安定しています。

代償予備能の枯渇は、次の段階である前立腺腺腫ステージ2への移行を意味します。これは、上部尿路および腎臓の機能不全の中間段階を特徴とします。患者は排尿時に尿を完全に排出できず、100～200mlの残尿が生じ、その量が増加します。

排尿筋にジストロフィー性変化が生じ、その結果、排尿筋は収縮時に尿を能動的に排出する能力を失い、拡張します。膀胱を空にするために、患者は排尿動作中ずっと腹筋に負担をかけざるを得ず、これが膀胱内圧の上昇を招く要因となります。排尿は断続的で多相であり、休息時間は数分間続きます。膀胱内圧の上昇、過形成組織および過度に伸張した筋肉のループ状束による尿管口の機械的圧迫、ならびに排尿筋の筋構造の弾力性の喪失により、上部尿路に沿った尿輸送の障害およびその拡張が観察されます。このような背景から、腎機能は低下し続けます（代償性または間欠性腎不全）。腎機能の進行性低下は、喉の渇き、乾燥、口の中の苦味、多尿などの症状として現れます。

代償機構の不全は、病気の進行の最終段階であるステージIIIへの移行を意味し、膀胱機能、上部尿路の完全な代償不全、および間欠性または末期の腎不全を特徴とします。膀胱は収縮能力を失い、膀胱外からの力を加えても排尿は効果的ではありません。膀胱壁は引き伸ばされ、尿で満たされており、視覚的または下腹部の触診で確認できます。球形で、その上端は臍の高さかそれより上の腫瘍のような印象を与えます。患者は常に排尿したいという欲求を感じます。この場合、尿は非常に頻繁に排出されますが、流れではなく、滴状または少量ずつです。

長期間にわたる慢性的な多量の尿閉は、膀胱アトニーの進行により、尿意が徐々に弱まり、痛みを伴うようになります。尿が溢れ出る結果、患者は夜間、そして日中に、尿が滴り落ちる不随意な状態が続くことに気づきます。このように、尿閉と失禁が同時に起こる逆説的な症状が観察され、これを奇異性尿失禁と呼びます。

前立腺腺腫（前立腺）ステージIII - 患者は、閉塞性尿路疾患による上部尿路の顕著な拡張と腎実質の部分的な機能障害の進行性に気づきます。治療を行わない場合、慢性腎不全の間欠期から末期に移行し、高窒素血症が進行し、水電解質バランスが崩れ、患者は尿毒症で死亡します。

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診断 前立腺腺腫

前立腺腺腫は以下に基づいて検出されます:

• 主観的な研究データ
• 前立腺の大きさと硬さを判定できる直腸指診。
• 超音波検査では、前立腺だけでなく腎臓や尿路の状態に関する情報も得られます。
• 尿流動態（尿流量、排尿時間など）を決定するための機能的方法 - 尿路蛍光測定法の実施。
• 臨床検査 - 前立腺特異抗原（PSA）の検出（通常は3～4 ng/mlを超えてはなりません）。
• X線検査データ：排泄性尿路造影（後期膀胱造影）、酸素膀胱造影、造影剤を用いた膀胱造影、クナイズ・ショーバー二重造影。これにより、上部尿路からの尿路流出障害の有無、膀胱粘膜下層（BGP）の可視化、膀胱結石および膀胱憩室の診断、残尿量の判定、膀胱頸部硬化症との鑑別診断が可能になります。
• 前立腺肥大の特定、膀胱からの出血源の確定、膀胱憩室および膀胱結石の特定、中葉肥大の診断、および治療戦略の策定のために実施された内視鏡検査の結果。

疑わしい状況では、会陰または経直腸前立腺生検、コンピューター断層撮影、磁気共鳴画像検査が行われます。

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処理 前立腺腺腫

前立腺腺腫などの疾患を根治できる、世界中で認められている唯一の治療法は手術です。しかし近年、保存療法がますます普及しており、これは疾患の初期段階、または手術が絶対的に禁忌の場合に行われます。尿路閉塞の最初の兆候が現れた場合は、膀胱頸部の平滑筋のけいれんを防ぐために、プラゾリン（1mg /日）、アルフゾシン（5mg /日）、オムニック（0.4mg /日）、カルデュラ（2mg /日）などのアドレナリン遮断薬が使用されます。このグループの薬は患者の70％に効果があります。これらの薬の使用制限は、薬の中止後1〜2か月で尿流動態障害が再発すること（治療の繰り返しが必要）と、血圧低下の形での副作用（重度の動脈硬化症、脳卒中、低血圧傾向には推奨されません）によるものです。前立腺腺腫は、アフリカプラム樹皮エキス（タデナン 50～100 mg/日）、アメリカドワーフパーム脂質ステロイドエキス（パーミキソン 320 mg/日）などを含む漢方製剤を使用して治療されます。これらの薬剤を3～6か月間使用すると、血行動態が改善されるだけでなく、性欲や効力を低下させることなく前立腺のサイズが小さくなります（5-α還元酵素阻害剤のフィナステリドとは異なります）。

肝臓外科手術を決定するには、前立腺肥大、排尿機能障害、膀胱内閉塞の 3 つの要素の組み合わせが必要です。

外科的治療には、開腹前立腺摘出術、経尿道的前立腺切除術（TUR）、レーザーによる前立腺の破壊およびアブレーション（組織の一部切除）、そしてステージ3における尿の排出のための姑息的な外科的治療（前立腺の凍結破壊、トロカール膀胱瘻造設術、膀胱上瘻造設術）が含まれます。前立腺腺腫などの疾患を併発している患者は、常に経過観察を行う必要があり、閉塞症状の悪化、残尿量の増加、腫瘤の増加に伴い、いずれかを選択する決定を下す必要があります。

高齢患者のリハビリテーションにおいて、術後ケアは非常に重要です。特に術後数時間は、膀胱から排出される尿の色を注意深く観察し、出血（血圧低下や頻脈を背景に、血栓を伴う濃い色の尿が出現する）などの合併症を早期に発見する必要があります。尿に血液が混入しているかどうかは、尿を数滴ガーゼに垂らし、数分後に形成される尿の円（外側）と血液（滴の中央）を比較することで判断できます。濃い茶色の尿の排出は、出血が続いていることを示すのではなく、尿によって既に形成された血栓から色素物質が洗い流されていることを示すことを念頭に置く必要があります。

手術後数日間は、膀胱頸部の縫合糸と排尿チューブによる膀胱壁の刺激により、痛みを伴う偽尿意に悩まされることがあります。このような尿意を感じた際に、いきんだり、無理に排尿しようとしたりすることは禁忌です。

ドレナージがある場合は、ポリマーチューブを用いて病棟内で延長し、透明な採尿器に接続します。採尿器には少量の消毒液が事前に注入されています。採尿器は定期的に交換し、排泄物の性質をモニタリングし、排泄された尿の量（個別に排泄された尿とドレナージを通して排泄された尿）を考慮し、飲んだ液体の量と比較する必要があります。膀胱は毎日洗浄します。

術後に膀胱上瘻が残る場合、膀胱からの排泄ではなく、腫瘍とともに切除される前立腺部尿道のより良好な形成のために、永久尿道カテーテルが必要となります。この場合、カテーテルからの排泄がなくても特に危険はありません。膀胱を盲目的縫合する腺腫摘出術を受ける場合、永久尿道カテーテルの良好な機能と固定性を確保することが最も重要です。

老年患者によく見られる血栓塞栓症の合併症を防ぐため、手術前日に脛を弾性包帯で巻き、患者を早めに活動させます（ほとんどの泌尿器科手術後、患者は翌朝から歩き始めます）。

術後尿閉の場合、膀胱を空にするのは12時間以上遅らせてはいけません。膀胱が長時間過度に伸張すると、上部尿路への悪影響に加え、排尿筋の収縮力がさらに低下し、自発的な排尿の回復が遅れるからです。この合併症の予防には、排尿筋収縮を高める薬剤（ピロカルピン溶液（1% - 1.0）またはプロセリン（0.5% - 1.0））を用いて、できるだけ早く立って排尿できるようにします。ゴム製カテーテルを用いた膀胱カテーテル挿入は、極端な場合にのみ行われます。

手術後2日目からは、手足の運動、呼吸法、座る、立ち上がるなどの理学療法を開始する必要があります。

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防止

前立腺肥大症（中年、高齢者）の予防には、活発な運動療法が効果的です。辛い食べ物、マリネ液、アルコールは避けてください。野菜や果物、冬から春にかけてのビタミン欠乏症の補給、利尿作用のある植物療法などが効果的です。便秘予防策も必要です。患者には、硬いベッドで寝るように、また、体をあまり暖かくしすぎないようにアドバイスしてください。

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